Паркинсонизм и болезнь Паркинсона Классификация, диагностика

Паркинсонизм и болезнь Паркинсона Классификация, диагностика и лечение Выполнила: Махатова М. Проверила: Балтаева Ж. Ш.

Этиологическая структура паркинсонизма 1. Первичный паркинсонизм • Болезнь Паркинсона • Ювенильный паркинсонизм 2. Вторичный (симптоматический) паркинсонизм • Сосудистый паркинсонизм • Лекарственный паркинсонизм Постэнцефалитический паркинсонизм • Паркинсонизм при гидроцефалии • Посттравматический паркинсонизм • Токсический паркинсонизм • Паркинсонизм при опухолях мозга

3. Паркинсонизм при мультисистемных нейродегенеративных заболеваниях ЦНС (паркинсонизм "плюс") 3. 1. Преимущественно спорадические формы -мультисистемная атрофия -прогрессирующий надъядерный паралич -болезнь диффузных телец Леви -кортикобазальная дегенерация -паркинсонизм-деменция-БАС -болезнь Альцгеймера

3. 2. Наследственные формы -болезнь Гентингтона -гепатолентикулярная дегенерация -спиноцеребеллярные дегенерации -семейная кальцификация базальных ганглиев

Частота основных видов паркинсонизма 1. Болезнь Паркинсона - 80% 2. Вторичный паркинсонизм - 10% 3. Мультисистемные дегенерации ЦНС - 10%

Диагностика паркинсонизма Брадикинезия в сочетании с не менее чем одним из следующих симптомов: 1. мышечная ригидность 2. тремор покоя с частотой 4 -6 Гц 3. постуральная неустойчивость

Клинико-диагностические критерии болезни Паркинсона Критерии, подтверждающие диагноз болезни Паркинсона (не менее трех признаков) • Асимметричное начало • Тремор покоя • Медленное прогрессирующее течение • Длительное течение заболевания (10 лет или более) • Высокая эффективность препаратов леводопы • Лекарственные дискинезии, вызванные терапией леводопой • Отсутствие очаговых изменений при нейровизуализационных исследованиях головного мозга

Патоморфология болезни Паркинсона -дегенерация и депигментация нейронов черной субстанции -дегенерация нейронов голубого пятна и покрышки ствола мозга -тельца Леви (альфа-синуклеин)

Нейрохимические нарушения при паркинсонизме • уменьшение синтеза дофамина • увеличение количества ацетилхолина • увеличение количества глутамата, аспартата • уменьшение количества норадреналина, серотонина, энкефалинов

Патогенез болезни Паркинсона внешние факторы возраст наследственность окислительный стресс увеличение возбуждающих аминокислот деградация белков избыточное накопление ионов кальция нарушение обмена железа воспаление глии недостаточность нейротрофических факторов дефекты митохондрий активация апоптоза гибель нигростриарных нейронов

Стадии болезни Паркинсона (По Хен и Яру) 1. Незначительные симптомы гемипаркинсонизма 2. Умеренные симптомы билатерального паркинсонизма 3. Присоединение постуральных нарушений 4. Выраженная постуральная нестабильность, может самостоятельно передвигаться 5. Обездвиженность, прикованность к креслу, кровати

Особенности поздних стадий болезни Паркинсона • Моторные флуктуации • Лекарственные дискинезии • Акинетические кризы • Вегетативные расстройства • Когнитивные нарушения

Механизмы моторных флюктуаций и дискинезий • Уменьшение числа пресинаптических терминалей • Пульсирующая стимуляция рецепторов • Изменение чувствительности рецепторов • Изменение функционального состояния стриарных нейронов • Изменение периферической фармакокинетики леводопы

Лекарственные дискинезии • Хореоатетоз мышц конечностей, шеи • Оромандибулярная дискинезия • Спастическая кривошея • Торсионная дистония • Дистония конечностей • Нарушения позы • Миоклонии, тики

Лечение болезни Паркинсона 1. Фармакотерапия • симптоматическая терапия • нейропротекторная терапия 2. Медико-социальная реабилитация • диспансерное наблюдение • школы для больных и их родственников • обучающие программы • психотерапевтические занятия • группы поддержки 3. ЛФК, физиотерапия 4. Нейрохирургическое лечение 5. Вспомогательная терапия (коррекция побочных эффектов, вегетативных, когнитивных и др. расстройств)

Противопаркинсонические средства 1. Антихолинергические средства 2. Препараты амантадина 3. ДОФА-содержащие средства 4. Агонисты дофаминовых рецепторов 5. Ингибиторы МАО типа В 6. Ингибиторы КОМТ

ХОЛИНОЛИТИКИ За Против • Относительно • Отсутствие влияния на эффективны при гипокинезию и ригидность треморе • Высокая частота побочных эффектов (галлюцинаций, дезориентации, когнитивных нарушений) у пожилых

АМАНТАДИН За Против • Возможность • Малая эффективность нейропротекторного в монотерапии действия • Возможность развития • Коррекция дискинезий толерантности на поздней стадии • Наличие побочных • Возможность эффектов парентерального (галлюцинаций, введения при ухудшение декомпенсациях и когнитивных функций) акинетических кризах (ПК-Мерц)

ПРЕПАРАТЫ ЛЕВОДОПЫ За Против • Высокая • Нейротоксический эффективность эффект ? • Обеспечение • Неизбежное развитие контроля трех флуктуаций и дискинезий основных • Отсутствие влияния на симптомов прогрессирование • Значительное заболевания и некоторые улучшение симптомы качества жизни

СЕЛЕГИЛИН За Против • Нейропротекторный • Малая эффективность эффект? при монотерапии • Удлинение действия • Усиление побочных леводопы при эффектов леводопы феномене истощения (дискинезий) дозы • Ограничение возможности назначения некоторых антидепрессантов

ИНГИБИТОРЫ КОМТ За Против • Отсутствие • Эффективны только необходимости в комбинации с титрации дозы препаратами • Уменьшение леводопы моторных флуктуаций • Усиление • Уменьшение риска лекарственных развития дискинезий изнашивания дозы • Гепатотоксичный эффект Толкапона

Преимущества агонистов дофамина ØCелективное воздействие на различные подгруппы дофаминовых рецепторов Ø Прямая стимуляция постсинаптических ДА рецепторов ØОтсутствие свободных радикалов при метаболизме Ø сутствие конкуренции с белками пищи От при транспорте через ЖКТ и ГЭБ ØБолее длинный Т 1/2 период, чем у препаратов леводопы, более продолжительная стимуляция рецепторов

Преимущества агонистов дофамина ØСнижение риска возникновения или уменьшение моторных флуктуаций и лекарственных дискинезий, вызванных длительным приемом леводопы ØВозможность уменьшения суточной дозы леводопы ØНейропротективные свойства в эксперименте in vitro и in vivo

Применение агонистов ДА-рецепторов • Ранние стадии БП • нейропротекция • монотерапия • комбинация с амантадином, холинолитиком, селегилином • Поздние стадии БП • комбинация с леводопой • уменьшение дозы леводопы (10 -30%) • уменьшение двигательных флюктуаций • уменьшение лекарственных дискинезий

АГОНИСТЫ ДОФАМИНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ За Против Ø Возможность Ø Увеличение нейропротекторного эффекта стоимости Ø Эффективность на ранней лечения стадии БП сопоставима с леводопой Ø Позволяют отсрочить развитие флуктуаций Ø Не индуцируют дискинезии Ø Влияние на тремор Ø Коррекция флуктуаций и дискинезий

Агонисты ДА-рецепторов

Эрголиновые агонисты ДА рецепторов (побочные эффекты) ØПериферический вазоспазм ØСтенокардия ØАртериальная гипотензия ØРинит ØЭритромелалгия ØПлеврит ØПлевральный и легочный фиброз ØРетроперитонеальный фиброз

Мирапекс (прамипексол): основные преимущества Ø Эффективен при всех стадиях болезни Паркинсона: улучшает качество жизни пациентов Ø Быстрое развитие клинического эффекта Ø Позволяет отсрочить назначение леводопы при ранних стадиях болезни Ø Позволяет снизить суточную дозу леводопы и продолжительность периодов «выключения» при поздних стадиях болезни Паркинсона

Мирапекс (прамипексол): основные преимущества Ø Может сочетаться с леводопой и противопаркинсоническими препаратами других групп Ø Удобный подбор дозы Ø Период полувыведения от 8 до 12 часов Ø Биодоступность более 90 % Ø В значительной степени выводится почками Ø Минимальный метаболизм в печени

Мирапекс (прамипексол): рекомендуемая дозировка Неделя Режим Суточная терапии дозирования доза 1 3 х 0, 125 0, 375 2 3 х 0, 25 0, 75 3 3 х 0, 5 1, 5 4 3 х 1, 0 3, 0 5 3 х 1, 5 4, 5

Факторы, влияющие на выбор терапии • степень тяжести БП • возраст • эффективность препарата • когнитивные нарушения • сопутствующие заболевания • социальные аспекты • побочные эффекты • фармакоэкономические аспекты

СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С БП В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА Возраст Начало Продолжение лечения До 50 лет Агонист При + амантадин недостаточной + холинолитик эффективности + селегилин добавляют низкие дозы леводопы (100 -200 мг/сут)

СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С БП В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА Возраст Начало Продолжение лечения 50 -70 лет Агонист Добавить низкие + амантадин дозы леводопы + селегилин (300 -400 мг/сут) Леводопа + агонист, при недостаточном контроле симптомов

СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С БП В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА Возраст Начало Продолжение лечения Старше Препараты Агонисты 70 лет леводопы + ингибиторы КОМТ, МАО (титрование от 200 -400 до при появлении 600 -800 мг/сут) флуктуаций и дискинезий

Алгоритм терапии болезни Паркинсона Болезнь Паркинсона Нелекарственные Фармакотерапия методы Нейропротекция Обучение, группа поддержки, ЛФК, Функциональные питание, психотерапия нарушения Да Нет агонисты ДА-рецепторов, Леводопа амантадины, холинолитики Н. В. Федорова с соавт. , 2005

Алгоритм терапии болезни Паркинсона Комбинированная Увеличение дозы терапия: леводопы Леводопа + +/- агонисты побочные эффекты ДА - рецепторов +/- амантадин Двигательные флюктуации лекарственные дискинезии +/- селегилин Неудовлетворительный +/- ингибитор КОМТ фармакотерапевтический контроль Хирургическое лечение Н. В. Федорова с соавт. , 2005