Парентеральные вирусные гепатиты Каждый третий человек на

Парентеральные вирусные гепатиты • Каждый третий человек на Земле встречался с этой инфекцией • 300 млн. человек – носители вируса гепатита В • 200 млн. человек – носители вируса гепатита С

Механизмы, пути и факторы передачи ВГ у детей Механизмы Вертикальный Пути передачи Факторы передачи кровь матери интранатально трансплацентарно или при контакте с генитальными секретами матери кровь и генитальные секреты матери постнатально при грудном вскармливании (? ) Гемоконтактный (горизонтальная передача) антенатально трансплацентарно грудное молоко Естественные -Внутрисемейный контакт с микрочастицами крови в быту (бритвы, зубные щетки и пр. ) - половой (? ) сперма и генитальные секреты Искуственные -парентеральные наркотиков; гемотрансфузии; операции и инвазивные вмешательства

Источники парентеральных вирусных гепатитов • Доноры и реципиенты крови, гемопрепаратов, органов, спермы • Наркоманы с внутривенным введением наркотиков • Медицинские работники – хирурги, стоматологи, представители лабораторных служб, станций переливания крови • Больные и персонал отделений гемодиализа, реанимации, гематологических отделений, онкологических и туберкулезных стационаров • Больные хроническими заболеваниями печени неустановленной этиологии • Гомосексуалисты • Лица, ведущие беспорядочную половую жизнь • Дети рожденные от инфицированных матерей • ВИЧ/СПИД –инфицированные лица • Лица переехавшие из гиперэпидемичных регионов (переселенцы, беженцы)

Географическая распространенность Вирусного гепатита В Распространенность HBs. Ag ≥ 8% - Высокая 2 -7% - Средняя <2% -Низкая

эпидемиология HBV-инфекции § 300 млн хронически инфицированных в мире § более 75% инфицированных живет в Азиатско-Тихоокеанском регионе § § От заболеваний печени, вызванных HBV, в мире ежегодно умирает от 1 до 2 миллионов человек Среди всех причин смерти HBV занимает 9 место в мире

Путь заражения • • • Половой путь Пирсинг Татуировка Употребление инъекционных наркотиков Использование средств личной гигиены вместе с инфицированным Переливание крови Посещение стоматолога Посещение гинеколога Хирургические операции Вертикальный путь

Риск перинатального заражения HBV • При наличии у матери HBe. Ag в сыворотке крови риск инфицирования новорожденного составляет около 90% • В отсутствие HBe. Ag у матери, при наличии только HBs. Ag – около 50% • При наличии у матери одновременно ВИЧинфекции риск заражения новорожденного увеличивается

Строение HBV Оболочка, содержащая HBs. Ag ДНК-полимераза Двухцепочечная закрученная ДНК Одноцепочечная закрученная ДНК HBc. Ag (HBe. Ag)

Патогенез гепатита В 1. Из общего числа носителей НВs Ag в мире -25 % инфицированных в перинатальном периоде. Из них- 90 -95% развивается ХГ. , далее 25% развивают ЦП или ГЦК. В мире ежегодно умирают от 1 до 2 млн. т человек от НВVинфекции 2. Вирус ГВ/ДНК- содержащий/реплицируется с помощью обратной транскрипции разрушением РНК- посредника. Чаще отмечают мутации в S гене у детей рожденных НВs Ag + матерями, несмотря на вакцинацию, у которых развивается НВVинфекция и у больных после трансплантации печени (с геп. В). Все эти мутации затрудняют п/вирусную терапию. 3. В патогенезе поражения органов при НВV-инфекции имеет значение взаимоотношение факторов «хозяина» (вероятно генетически) определяют тот или иной ответ на инфекцию: возможность ее персистенции, репликации, продукцию а/генов и характер иммунногоответа. 4. 2 -группы механизмов поражения органов при НВV-инфекции.

1. Патология , обусловленная реакциями ГЗТ с иммунокомплексными реакциями: ОВГ, ХГ, патология суставов, поражение скелетных мышц, миокардит , поражение легких(фиброзирующий альвеолит, васкулиты, гранулематоз)панкреатит, гастрит, синдром и болезнь Шегрена, тубулоинтерстициальный нефрит. 2. Патология иммунокомплексного генеза в основном представлена васкулитами: синдром сывороточной болезни, кожные васкулиты криоглобулинемии, болезнь и синдром Рейно, узелковый периартериит, полинейропатия папулезный акродерматит детей ( синдром Джонотти-Кристи), хронический гломерулонефрит. Особая группа-патология системы крови-они развиваются не только как последствие инфицирования НВV, но и вледствии, репликации вируса и последующей его интеграции в клетки костного мозга, л/узлов и селезенки и клетки крови.

ПАТОГЕНЕЗ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ПОРАЖЕНИЙ, ОБУСЛОВЛЕННЫХ HBV ИНФЕКЦИЕЙ • Внепеченочная репликация HBV и возможное прямое действие вируса на ткани • Локальное образование иммунных комплексов под влиянием вирусных антигенов • Формирование аутоантител, реагирующих с тканевыми антигенами • Отложение циркулирующих иммунных комплексов в органах и тканях • Неэффективность иммунного ответа на вирус - отсутствие лизиса инфицированных гепатоцитов цитотоксическими Тлимфоцитами • Иммунопатологические реакции в ответ на вирусы (лимфомакрофагальные инфильтраты, гранулематоз, васкулиты) • Мутации геномов и гетерогенность генотипов вирусов

Клинические особенности вирусного гепатита В Инкубационный период В среднем 60 -90 дней Может быть от 45 до 180 дней Желтуха в разных возрастных группах <5 лет >5 лет Летальность 0, 5 -1% Хронизация <5 лет >5 лет <10% 30 -50% 30 -90% 2 -10%

Маркеры ВГВ

Серологические маркеры HBV-инфекции и их интерпретация Трактовка результатов HBs. Ag Анти. HBs Анти. HBc Ig. M Анти. HBc сумм. HBe. Ag Анти. Hbe HBV Активная репликация HBV (дикий штамм) + - + + + - + Активная репликация HBV (мутантный штамм) + - +/- + Циклически протекающий острый гепатит В +/- -/+ + + +/- -/+ +/- Иммунитет после перенесенного гепатита В - + - +/- - Иммунитет после вакцинации - + - - - Хронический носитель HBs. Ag или больной ХГВ + - - + +/- -/+ +/-

Вирус гепатита Дельта Семейство Deltavirus (viroid) Геном РНК, 1600 пн

Структура гепатита D HBs. Ag HDAg РНК

Клинические формы вирусного гепатита D в зависимости от времени заражения • Коинфекция - тяжелое течение - низкий риск хронизации • Суперинфекция - как правило хронизируется - высокий риск тяжелого хронического гепатита

Серологические маркеры вируса гепатита D Маркер Характеристика HDV-Ag Антиген вируса гепатита D. Циркулирует в крови кратковременно. Имеет низкое диагностическое значение Anti-HDV Ig. M Антитела к антигену вируса гепатита D класса иммуноглобулинов М. Маркер острой инфекции. Anti-HDV Ig. G Антитела к антигену вируса гепатита D класса иммуноглобулинов G. Маркер перенесенной коинфекции. Выявляется при хронической инфекции.

Серологические маркеры вирусного гепатита D Фаза интеграции Фаза репликации HDV Анти-HDV Ig. G HDAg, Анти-HDV Ig. M

Динамика маркеров при суперинфекции В+Д Желтуха Симптомы anti-HDV Ig. G Титр АЛТ РНК ВГД HBs. Ag anti-HDV Ig. M Время после заражения

Вирусный гепатит С • Гепатит С — наиболее тяжёлая форма вирусного гепатита, которую называют ещё посттрансфузионным гепатитом. Это значит, что заболевали им после переливания крови. Это связано с тем, что тестировать донорскую кровь на вирус гепатита С стали всего несколько лет назад. Достаточно часто происходит заражение через шприцы у наркоманов. Возможен половой путь передачи и от матери — плоду.

Вероятная распространенность врожденного ГС в мире Если 170 миллионов людей инфицированы ГС, а 35% из них -женщины детородного возраста, с ежегодным уровнем фертильности в 2%, то 10 -60 тысяч новорожденных будут инфицированы ГС ежегодно.

Влияние HCV-инфекции на здоровье общества Вирус гепатита С - причина: * 20% случаев острого гепатита * 80% случаев хронического гепатита * 40% случаев терминального цирроза печени * 60% случаев гепатоцеллюлярной карциномы * 30% случаев трансплантации печени EASL Consensus Conference on Hepatitis C, Paris, 26 -28 Feb, 1999

Вирус гепатита С Семейство Flaviviridae Геном РНК, 9500 пн Инкубация 40 -50 дней Механизм передачи Парентеральный

Вирус гепатита С • Семейство флавивирусов • РНК-содержащий • Период полужизни 2, 7 часов • В сутки 10 триллионов новых вирусов • Основные генотипы: 1 а, 1 в, 2, 3, 4, 5, 6 США: 75 % - 1 генотип, Россия: 56 % - 1 генотип, Африка: - 4 генотип, Юго-Восточная Азия: - 6 генотип, Казахстан: ? (предварительно 1 генотип -50 %)

Острый гепатит С титр симптомы HCV антитела РНК HCV A ЛT 0 1 2 3 4 5 6 месяцы Острый гепатит 1 5 10 20 годы

Хронический гепатит С симптомы HCV антитела РНК HCV титр симптомы A ЛT 0 1 2 3 4 месяцы Острый гепатит 5 6 1 5 10 20 годы Хронический гепатит Цирроз, ГЦК

Течение ВГС-инфекции Острый гепатит С 15 100 85% 85 Выздоровление Хронизация 80% 68 20% 17 Хрон. гепатит 20% 4 Компенсир. (H. Alter, 1998) 20 – 30 лет 15% Цирроз 75% 13 Декомпенсир.

Патогенез НСV- инфекция Репликация вируса на гепатоцитах Цитостатическое действие внепеченочная ренпликация вируса Иммунный цитолиз за счет цитотоксических лимфоцитов, имеющих сродство с вирусным антигеном. Иммунный механизм несовершенен, т. к. иммунная система не всегда распознает вирус как чужой агент. Цитотокстические лимфоциты повреждают Структурные НСV – неструктурные белки Возможна недостаточность интерфероногенехза Гибель гепатитоцитов могут вызывать ИФН-з, фактор некроза опухоли и другие цитокины, выработкка которых индуцируется цитотоксическими лимфоцитами 6. СД 8+, СД 4+ → сильный ответ на а/гены. НСV → выздоровление ИФН-з синтез

7. Синтез цитокинов А/телообразование Авидность а/тел к белкам Аутоиммунный компонент Мембранопролиферативный в виде внепеченочных гломерулонефрит, проявлений: эссенциальная криоглобулинемия узелковый периартериит, поздняя порфирия кожи, артрит, тиреодит Хронизация 8. НС синтез пептидов антогонист Т-лимфоцитов Т- клеточная анергия блокада хелперной и цитотоксической активности хронизация НСV - инфекции 9. Ускорение процессов апоптоза вирусспецефических Т- клдеток хронизация НСV – инфекции 10. Иммунитет при ГС- субоптимальный высокая частота хронизации, реинфицирование 11. При « ускользании» НСV из- под иммунного надзора происходит пожизненное персистировние вируса- т. е. это медленная вирусная инфекция, ВИЧ/ СПИД

ВНЕПЕЧЕНОЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ HBV, HCV n Узелковый полиартериит и HBV n Пурпура Шенлейна-Геноха и HBV n Криоглобулинемический васкулит и HCV n HBV – реактивация при ревматических болезнях на фоне иммуносупрессивной терапии n HCV – инфекция при ревматических болезнях на фоне иммуносупрессивной терапии

Задачи диагностики ВГС • Установить факт инфицированности • Установить наличие показаний к противовирусному лечению • Выбрать оптимальную схему лечения • Своевременно оценить эффективность проводимого лечения • Оценить устойчивый ответ на лечение

Диагностические маркеры ВГС • Антитела к ВГС • Ig. G • Ig. M • РНК ВГС • Качественное обнаружение • Определение вирусной нагрузки • Определение генотипа вируса • Core-антиген ВГС • Качественное обнаружение • Количественная оценка

Серологические маркеры при разных фазах HCV-инфекции Фаза инфекции Интеграция Репликация HCV Анти-HCV Ig. G Анти-HCV Ig. M

Хронический гепатит С Показания к лечению HCV-инфекции • Острый гепатит С • ХГС различной степени активности (в том числе с нормальным уровнем АЛТ) • Компенсированный цирроз печени С • Декомпенсированный цирроз печени С NIH Consensus Conference Hepatology, 2002, 36 (5, Suppl. 1), 3 -19 Thomas R. M. et al. Liver Transpl. 2003; 9: 905 -915 Strader D. B. et al. Hepatology, 2004, 39 (4), 1147 -1171 Рекомендации Американской гастроэнтерологической ассоциации, 2006 Все больные ХГС являются кандидатами для ПВТ ! • Наличие смешанной криоглобулинемии у больных ХГС еще до развития криоглобулинемического синдрома является самостоятельным веским показанием к противовирусной терапии

Противовирусные препараты: Интерфероны: нативные, рекомбинантные (Интрон А, Роферон, Реальдирон, Пег. Интрон, Пегасис) Аналоги нуклеозидов: рибавирин, ламивудин, адефовир и др.

Пути профилактики: • Поведение, исключающее риск заражения парентеральными гепатитами • Вакцинация при гепатите В

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ