Парентеральное питание УО «Витебский государственный медицинский университет» Кафедра анестезиологии и реаниматологии с курсом ФПК и ПК Шваренок В. В. , Вашкевич И. Н. , Корнюшкова В. В.
Особенности метаболизма при голодании Первичной реакцией организма в ответ на прекращение поступления нутриентов извне является использование гликогена и гликогеновых депо в качестве источника энергии. Но запас гликогена в организме не велик и истощается в течение первых двухтрех дней. В дальнейшем самым легким и доступным источником энергии становятся структурные белки организма. У больных в критическом состоянии происходит мощный выброс стрессовых гормоновкатехоламинов, глюкагона, обладающих выраженным катаболическим действием. В ответ на это нарушается выработка гормонов, обладающих анаболическим действием- инсулина и соматотропного гормона. Какое-то время организм может поддерживать свои потребности в аминокислотах, но потеря 3 -4 кг структурного белка является необратимой.
Желудочно-кишечный тракт при голодании и в критическом состоянии Различные участки желудочно-кишечного тракта в разной степени заселены бактериями. Они находятся в состоянии устойчивого и постоянно поддерживаемого равновесия с организмом хозяина и играют большую роль: v Участвуют в переваривании пищи; v Вырабатывают ряд витаминов и биологически активных веществ; v Поддерживают иммунную систему в состоянии необходимого тонуса. Барьерная функция кишечника зависит от наличия неповрежденного эпителиального слоя, а также от наличия лимфоцитов, макрофагов, нейтрофилов, иммуноглобулина А. В критическом состоянии возникают условия, при которых нарушается адекватная перфузия и оксигенация в стенке кишечника. Это ведет к повреждению клеток кишечного эпителия с нарушением барьерной функции.
Это приводит к микробной транслокациипроникновение микроорганизмов из просвета желудочно-кишечного тракта через слизистый барьер в крово-или лимфоток. Нарушение кишечной барьерной функции у больных в критическом состоянии развиваются достаточно рано и бывают уже выражены на 4 -е сутки. Для исследования проницаемости используют лактулозоманнитоловый тест. При отсутствии энтерального питания происходит атрофия не только слизистой кишечника, но и атрофия ассоциированной с кишечником лимфоидной ткани. Микробная транслокация усиливается при наличии факторов риска: ØОжоги и тяжелая травма; ØПанкреатит; ØГеморрагический шок;
Теоретическое обоснование раннего энтерального питания. Отсутствие энтерального питания ведет к: Доказано в эксперименте: Атрофии слизистой кишечника Доказано в экспериментах на животных Избыточной колоннизации тонкой кишки Энтеральное питание предотвращает это в эксперименте Транслокации бактерий и эндотоксинов в портальный кровоток Имеются нарушение проницаемости слизистой при ожогах, травме и критическом состоянии Полное парентеральное питание ведет к: Атрофии ассоциированной с кишечником лимфоидной ткани. Энтеральное питание поддерживает GALT Ишемия и реперфузионные поражения кишечника часто встречаются при критических состояниях Энтеральное питание усиливает мезентериальный кровоток и защищает от реперфузионных поражений.
Энтеральное или парентеральное? Нутриционная поддержка является абсолютно необходимой частью интенсивной терапии. Осуществление ее через желудочно-кишечный тракт является наилучшим и безопасным методом. Альтернативой энтерального питания является парентеральное питание. Оно используется при невозможности проведения энтерального питания: q Кишечные свищи со значительным отделяемым; q Синдром короткой кишки или мальабсорбции; q Кишечная непроходимиость. Парентеральное питание по стоимости в несколько раз превосходит энтеральное. При проведении требуется : q Строгое соблюдение стерильности; q Соблюдение определенной скорости введения ингредиентов.
Парентеральное питание дает достаточное количество осложнений: Ø Осложнения, связанные с необходимостью центрального венозного доступа; Ø Возможность жировой эмболии; Ø Возникновение осмотического диуреза при использовании высококонцентрированных растворов. В любом случае при проведении парентерального питания возникает атрофия кишечника- атрофия от бездеятельности. Атрофия ведет к: Ø Ее изъязвлению; Ø Атрофии желез; Ø Ферментативная недостаточность; Ø Неконтролируемый рост и изменение кишечной микрофлоры; Ø Атрофия ассоциированной с кишечником лимфоидной ткани.
Энтеральное питание : Ø Более физиологично; Ø Не требует стерильности; Ø Более дешево; Ø Методика проведения проста. Энтеральное питание позволяет Ø поддерживать желудочно-кишечный тракт в нормальном физиологическом состоянии и предотвращать многие осложнения; Ø Энтеральное питание ведет к улучшению кровообращения в кишечнике; Ø Способствует заживлению анастомозов после операций на кишечнике
Оценка энергетических потребностей у критического больного может осуществляться расчетными способами или с помощью непрямой калориметрии. q Наиболее просто оценить начальную энергетическую потребность у критического больного как 25 -35 небелковых килокалорий на кг в день. q С помощью уравнения Харриса-Бенедикта: ЕОО(мужчины)= 66+(13, 7* МТ)+(5*Р)-(6, 8*В) ЕОО(женщины)=655+(9, 6*МТ)+(1, 8*Р)-(4, 7*В), где ЕОО-основной обмен в ккал МТ-масса тела в кг Р-рост В-возраст Хирургическое вмешательство может добавить до 10%; Тяжелая травма до 30%; Сепсис от 20%-до 50%; Тяжелые ожоги до 100%. Более точная оценка проводится для каждого больного путем непрямой калориметрии.
Доступ v Введение смесей для энтерального питания через зонд Непосредственно в желудок является наиболее простым технически и наиболее физиологичным. Но у пациентов в критическом состоянии часто развивается нарушение пассажа желудокдвенадцатиперстная кишка, и возникает опасность регургитации. Для улучшения моторики используются прокинетики: церукал: ; Ципразид. Прокинетики всегда должны применяться у пациентов в критическом состоянии на начальном этапе энтерального питания. При наличии больших остаточных объемов в желудке или высоком риске аспирации необходимо применять v Постпилорический доступ:
В этом случае предпринимается попытка ввести зонд за привратник пассивно. Внутривенно вводится 10 мг метоклопрамида и через 30 минут вводится зонд через нос или через рот. Каждые 30 минут зонд проводится на 5 -6 см вперед. Для контроля положения зонда выполняется рентгеновское исследование. Если спонтанное проведение зонда не удается, то используют v Эндоскопическое или флюороскопическое введение. Для проведения длительного энтерального искусственного питания используют v Наложение гастростомы или еюностомы.
Когда начинать энтеральное питание? Komplan в своей работе доказал преимущество раннего энтерального питания. У пациентов с множествеными травмами непосредственно сразу после стабилизации состояния, в первые 6 часов от поступления, начинали энтеральное питание. По сравнению с контрольной группой, когда питание начиналось после 24 часов от поступления, отмечено менее выраженное нарушение проницаемости кишечной стенки и менее выраженные полиорганные нарушения при оценке их по принятым шкалам. Вывод: Энтеральное питание должно начинаться так рано, как это только возможно не столько с целью немедленно добиться восполнения энергозатрат , сколько с целью предупреждения изменений в кишечнике.
Формулы для энтерального питания. Для энтерального питания могут быть использованы как полимерные формулы, содержащие белки, жиры, углеводы в пропорциях, характерных для обычной диеты. Эти формулы содержат изоляты цельного белка( молока, яичного белка, мяса, соевый белок), частично гидролизованный крахмал и триглицериды, а также необходимый набор витаминов, микро-и макроэлементов. Перед всасыванием эти смеси должны быть подвергнуты ферментативной обработке в кишечнике. Чаще всего смеси выпускаются в виде порошка и готовятся непосредственно перед употреблением, но есть и готовые суспензии. Энергетическая плотность смесей обычно от 1 до 2 ккал/мл и осмолярность обычно невелика – 300 -450 мосм/кг так и Элементарные формулы содержат кристаллические аминокислоты или короткие пептиды, декстрозу и олигосахариды в качестве источника углеводов, незаменимые жирные кислоты и среднецепочечные триглицериды в качестве источников жиров.
Иммуномодулирующее питание Это парентеральное или энтеральное питание с использованием специфических нутриентов, способных влиять на иммунный ответ организма, в концентрациях больших, чем в обычной сбалансированной диете. Такие формулы в своем составе содержат: v Глютамин; v Аргинин; v Нуклеотиды; v Омега-3 жирные кислоты; v Таурин и др.
Специфические нутриенты и их действие. Глютамин Необходим при гиперметаболических состояниях; Главный внутриорганный транспортер азота и углерода; Повышает иммунную защиту; Предотвращает свободно-радикальное повреждение. Аргинин Источник азота для синтеза оксида азота; Стимулирует секрецию анаболических гормонов; Повышает клеточный иммунитет Нуклеотиды Источник синтеза ДНК и РНК; Улучшает функцию Т-лимфоцитов Омега-3 жирные кислоты Входят в состав клеточных мембран, стабилизируют их; Обеспечивают нормальное функционирование рецепторов Глицин Источник азота; Нейротрансмиттер головного и спинного мозга; Цитопротектор Антиоксиданты(вит. С, Е, бетта-каротин) Защита клеток от радикального
Противопоказания к энтеральному питанию. q Клинически выраженный шок; q Ишемия кишечника; q Кишечная непроходимость; q Отказ пациента; q Частичная обструкция кишечника; q Тяжелая необратимая диарея; q Наружные тонкокишечные свищи с отделяемым более 500 мл/сут; q Тяжелый панкреатит.
Осложнения при энтеральном питании. v. Большие остаточные объемы; v. Вздутие кишечника; v. Запоры, v. Диарея; v. Рвота; v. Регургитация
Протокол проведения энтерального питания ! Не начинать энтеральное питание до уточнения положения зонда. 1. Ввести зонд 2. Снимок брюшной полости для уточнения положения зонда: А. После введения зонда Б. Через каждые 3 дня С. По дополнительным показаниям 3. Начинать введение стандартной смеси для энтерального питания со скоростью 25 мл/час А. Увеличивать скорость каждые 8 часов до достижения расчетной Б. Расчетная скорость определяется индивидуально С. Добавлять 100 мл воды каждые 8 часов в виде болюса Обязанности медсестры: 1. Строгий учет введенных и выделенных объемов 2. Положение больного с приподнятым головным концом 3. Ежедневное взвешивание пациента 4. Частота и характер стула 5. Промывать зонд каждые 4 часа 50 мл воды 6. Добавлять подсинивающую краску во все смеси
7. Аспирация изо рта и носа каждые 4 часа 8. Менять повязку на гастростоме каждые 24 часа 9. Хранить готовую смесь не более 8 часов 10. Аспирационная проба каждые 4 часа 11. Проверить трахеальный и назофарингеальный аспират на наличие голубого окрашивания 12. Измерять остаточный ый объем каждые 4 часа 13. При остаточном объеме более 200 мл или 50% от предыдущего введения, а также при наличии голубого окрашивания аспирата из ротоглотки и трахеисообщить врачу
Парентеральное питание: современные концепции и методические приёмы. Под парентеральным питанием(ПП) понимают введение питательных веществ внутривенным путем, минуя процесс пищеварения в желудочно-кишечном тракте. Так как питательные вещества попадают непосредственно в кровь, то для ПП используют легко усваиваемые элементы пищевых продуктов в определённых количествах и соотношениях. Основной принцип, заложенный в основу ПП, заключается в обеспечении организма энергией и белком, что позволяет противостоять таким факторам агрессии, как инфекция, ожоги, травма и хирургическое вмешательство.
В настоящее время выделяют полное и частичное парентеральное питание. Полное ПП • При полном питании в организм человека вводятся все ингредиенты, обеспечивающие жизнедеятельность : пластические материалы, средства энергетического обеспечения, вода, электролиты, микроэлементы, витамины и стимуляторы усвоения средств ПП. Частичное ПП • При частичном ограничиваются восполнением отдельных ингредиентов.
Показания к парентеральному питанию. • 1. Показания к ПП включают кахексию, длительное отсутствие или невозможность естественного питания, заболевания и состояния, сопровождающиеся значительным катаболизмом. • 2. Перед хирургическим вмешательством ПП показано больным с нарушением функции желудочно-кишечного тракта (нарушение гастроинтестинального транспорта и /или пищеварения, а также абсорбции вне зависимости от дефицита плазменных белков), со злокачественными заболеваниями, особенно ЖКТ. • 3. После операции ПП проводят во всех случаях, когда требуется временное выключение энтерального питания( резекции пищевода и желудка, гастрэктомия, резекции кишечника, операции в области гастродуоденальной зоны). • 4. При возникновении осложнений (несостоятельность анастомоза, перитонит, кишечная непроходимость и т. д). • 5. При лечении больных с тяжелыми заболеваниями ЖКТ: панкреатит, болезнь Крона, язвенный и гранулематозный колит, кишечные свищи.
Показания к парентеральному питанию. • 6. Тяжёлые механические травмы, в том числе мозговые и черепные, которые сопровождаются повышенным потреблением белков и полном или частичном воздержанием от еды 3 -4 дней. • 7. ПП показано при сепсисе и обширных ожогах, при которых потребность в энергетическом и белковом обеспечении особенно велика.
Противопоказания к парентеральному питанию. • 1. ПП противопоказано при шоке, остром кровотечении, гипоксемии, дегидратации и гипергидратации. • 2. Декомпенсации сердечной деятельности, острой печеночной и почечной недостаточности. • 3. При значительных нарушениях осмолярности и, кислотно-щелочного состояния(КЩС) и ионного баланса. • 4. При заболеваниях легких, сердца, печени и почек имеются ограничения к ПП.
Энергетический баланс определяется полученной и затраченной энергией. Если полученная пациентом энергия равна затраченной, говорят о нулевом балансе. Отрицательный баланс возникает в том случае, если затраченная энергия больше полученной. Положительный энергетический баланс достигается, если полученная энергия больше затраченной.
Потребность в энергии. • Потребность в энергии может быть установлена с помощью различных методов: 1. Расчет потребности в энергии по уравнению Харриса-Бенедикта. 2. Метод непрямой калориметрии. 3. Мониторирование показателей потребления О 2 и выделения СО 2.
Потребность в белке. • Потребность в белке может быть определена тремя различными методами: • 1) По средней потребности в белке, исходя из фактической массы больного (потребности в белке вычисляются на основании фактической массы больного и варьирует от 1 до 2 г/кг/сут). • 2) По соотношению небелковых калорий и азота (при оптимальном питании отношение небелковых калорий составляет около 150 на 1 г азота). • 3) По определению содержания азота в суточной моче. (определяют количество азота, выделившегося с мочой в течение суток. К этой величине добавляют 6 г азота( 4 г для неопределяемой потери белка через кожу, волосы и стул и 2 г для достижения положительного баланса азота). Общее число граммов азота затем умножаются на 6, 25, для установления суточной потребности в белке.
Источники энергии. • Основным источником энергии при ПП являются углеводы, вводимые в форме моносахаридов, и жиры – в форме жировых эмульсий.
Глюкоза • Из общего количества вводимой внутривенно глюкозы 65% циркулирует в крови и распределяется по органам, 35% задерживается в печени, превращаясь в гликоген или жир. • Функции: • 1. Поставка энергии. • 2. Усиливает окислительновосстановительные процессы. • 3. Улучшает антитоксическую функцию печени. • 4. Стимулирует сократительную способность миокарда. • 5. Глюкоза- единственный углевод, необходимый для нормальной функции мозга. • 6. Стимулирует секрецию инсулина. • 7. Необходима также для предотвращения избыточных потерь воды, некоторых микроэлементов.
Суточная потребность глюкозы не должна быть менее 100 -150 г иначе глюкоза начинает синтезироваться из аминокислот. У травматологических и септических больных, являющихся глюкозо-и инсулинзависимыми пациентами, углеводов, в том числе глюкозы, требуется больше. Общая доза глюкозы может возрасти до 200 -500 г в сутки.
Применение глюкозы при парентеральном питании. • Для ПП применяются различные концентрации глюкозы. Чаще используют 20 -30% растворы. Оптимальная скорость инфузии раствора глюкозы равна 0, 5 г/кг/ч или не более 170 мл 20% раствора в 1 ч. При этом потеря с мочой может колебаться от 0, 4 до 2%. В условиях ПП необходимость в эквилибрации инсулином вводимых глюкозированных растворов необязательна. Инсулин-1 ЕД на 4 -6 г глюкозы- показан в случае глюкозурии, обусловленной низкой толерантностью, инсулярной недостаточностью, а также в период выраженной катаболической фазы и при диабетическом кетоацидозе. • В качестве рекомендуемых углеводных растворов для ПП могут быть использованы растворы глюкостерила (Фрезениус).
Глюкостерил-5%, 10%, 20% и 40% растворы глюкозы - дает организму калории, которые быстро усваиваются. Общая суточная доза должна быть не более 1, 5 -3 г глюкозы на 1 кг массы тела, вводят внутривенно капельно, контролируя электролитный баланс. Осмолярность 5% глюкостерила равна 277 мосм/л, 10%-555 мосм/л, 20%-1110 мосм/л и 40% -2220 мосм/л.
Фруктоза Ø Наряду с глюкозой в целях ПП применяют фруктозу, которая при ряде заболеваний оказывается предпочтительней, чем глюкоза. Ø Функции: • 1. Стимулирует образование глюкозы. • 2. Обладает сильным антикетогеным действием, быстро усваивается и незначительно усиливает диурез. • 3. Останавливает глюконеогенез и таким образом сохраняет аминокислоты. • ! Фруктоза не может быть использована клетками мозга.
Противопоказаниями к назначению растворов глюкозы и фруктозы : • 1. Непереносимость глюкозы или фруктозы. • 2. Сахарный диабет без одновременного контроля концентрации глюкозы крови. • 3. Гипергидратация. • 4. Повышение осмолярности крови. • 5. Отравления метиловым спиртом. • 6. Гипокалиемия.
Жировые эмульсии • Жировые эмульсии находят широкое применение в качестве энергетического обеспечения при ПП. Высокая калорийность жира (9, 3) ккал/г) в малом количестве вводимой жидкости позволяет обеспечить 3040% и более небелковых энергетических потребностей. Жировые эмульсии выпускаются в виде 10% и 20% растворов, содержащих в 1 л соответственно 1000 и 2000 ккал. • Современные требования к жировым эмульсиям: • 1. Отсутствие побочных реакций. • 2. Максимальное сходство жировых частиц с хиломикронами человека. 3. Наличие незаменимых жирных кислот. • 4. Отсутствие влияния на свертываемость крови и накопления в ретикулоэндотелиальной системе. • Таким требованиям отвечает липовеноз.
Липовеноз • Липовеноз ( 10% и 20% эмульсии) представляет собой набор жирных кислот для ПП. • Функции: • 1. Высокая калорийность. • 2. Большое содержание незаменимых кислот( линолевая и линоленовая). • 3. Высокое содержание холина( достаточное для покрытия дневной потребности в калориях). 4. Низкое содержание фосфолипидов. 5. Не влияет на функцию почек (исключая таким образом потери энергии). 6. Изотонически действуют на кровь, (обеспечивая возможность его введения в периферические вены). • Суточная потребность организма человека в жирах (в виде жировых эмульсий) составляет в среднем 2 г/ кг.
Жировые эмульсии противопоказаны: • • 1. При нарушениях жирового обмена. 2. Тяжелых геморрагических диатезах. 3. Нестабильном диабетическом обмене веществ. 4. Беременности в первом триместре. 5. Эмболии. 6. Остром инфаркте миокарда. 7. Коме неясной этиологии. Как и другие растворы для ПП, жировые эмульсии не следует применять при острых и угрожающих состояниях (коллапс, шок, тяжелая дегидратация, гипергидратация, гипогликемия, дефицит калия).
Аминонокислотные смеси и белковые гидролизаты. Ø Основными источниками аминного азота при ПП являются белковые гидролизаты и растворы кристаллических аминокислот. Главное требование, предъявляемое к данному классу инфузионных сред, — обязательное содержание всех незаменимых аминокислот, синтез которых не может осуществиться в организме человека. Это 8 незаменимых аминокислот: изолейцин, фенилаланин, лейцин, треонин, лизин, триптофан, метионин, валин. 6 аминокислот — аланин, глицин, серин, пролин, глутаминовая и аспарагиновая кислоты синтезируются в организме из углеводов, а 4 аминокислоты — аргинин, гистидин, тирозин и цистин не могут быть синтезированы в достаточном количестве, в связи с чем их относят к полузаменимым аминокислотам.
Растворы кристаллических аминокислот. Ø Достижения химии позволили синтезировать все аминокислоты в кристаллическом виде. Ø Синтетические смеси аминокислот лишены каких-либо балластных и нежелательных примесей. Большинство аминокислотных смесей содержат все 8 незаменимых аминокислот, а также гистидин и аргинин. Для лучшей утилизации незаменимых аминокислот в синтетических аминокислотных смесях содержатся и заменимые аминокислоты. Ø!Особо следует обратить внимание на уровень аминного азота в используемой смеси аминокислот. Чем выше уровень аминного азота, тем выше питательная ценность данного препарата и тем меньше его потребуется для покрытия суточной потребности в белке. Так, в аминостериле КЕ 10% содержится 16 г азота т. е. 100 г белка.
Аминостерил • Аминостерил КЕ 10% содержит незаменимые, полузаменимые и заменимые аминокислоты и электролиты. • 1. Используется как для частичного, так и полного ПП в сочетании с соответствующим количеством углеводов, жиров и электролитов. • 2. Показан при недостаточном питании, в до- и послеоперационном периоде, травмах, ожогах, истощающих заболеваниях. • 3. Применяется до 1000 мл в сутки. Скорость инфузии: до 1, 3 мл/кг в 1 ч, т. е. 25— 30 капель в 1 мин при массе тела 70 кг. • 4. Противопоказан при нарушениях обмена аминокислот, почечной недостаточности, декомпенсированной сердечной недостаточное и и гипокалиемии.
Особенности парентерального питания при различных заболевания. Ø При составлении программы ПП должны учитываться не только общие потребности организма в белке и калориях, но также и особенности метаболизма, присущие различным заболеваниям.
Заболевания лёгких • 1. Назначение большого количества углеводов может привести к декомпенсации дыхания вследствие усиленного образования и недостаточного выделения С 02. • 2. Инфузии концентрированных растворов сахаров приводят к возрастанию дыхательного коэффициента до 1 — 1. 2 и требуют значительного увеличения минутного объема вентиляции. • 3. Назначение белковых растворов усиливает влияние углеводов на функцию дыхания и способствует развитию дыхательного ацидоза. • !Поэтому у лиц с низкими дыхательными резервами целесообразно поддерживать уровень потребления углеводов в пределах 25 -30% энергозатрат покоя или временно ограничить введение углеводов и белков.
Заболевания сердца При сердечной недостаточности, синдроме пиквика больше пользы приносят гипокалорийная диета и потеря массы. При отсутствии выраженной сердечной недостаточности обычно нет противопоказании к ПП. Больные с сердечной патологией в условиях аэробного гликолиза хорошо переносят все основные компоненты ПП.
Заболевания печени • Риск прогрессирования печеночной недостаточности при заболеваниях печени может быть уменьшен при снижении количества белка, инфузируемого при ПП, или применении специальных аминокислотных растворов с высокими концентрациями аминокислот с разветвленными цепями и низкими концентрациями ароматических аминокислот и метионина. • !Для этой цели более всего подходит аминостерил N-Гепа 5 и 8%.
Аминостерил N-Гепа 5 и 8%. который содержит полный спектр всех незаменимых аминокислот, аминокислоты с разветвленными цепями (лейкин, изолейкин, валин), аргинин для детоксикации аммиака в печени. Аминостерил N-Гепа применяется как для частичного, так и полного ПП в сочетании с источниками энергии (растворами углеводов и жиров) и электролитами Он предназначен для лечения больных с печеночной недостаточностью с или без гепатической энцефалопатией.
Заболевания почек • У больных с заболеваниями почек снижена переносимость белка. • Рекомендуется снизить количество вводимого белка до 0, 7— 0, 8 г/кг/сут с одновременным повышением небелковых калорий. Отношение небелковых калорий к азоту следует повысить со 150: 1 до 300: 1. что способствует анаболизму и возвращению белка в клетку. Для краткого или среднего по времени ПП больных с почечной недостаточностью применяют растворы, содержащие только незаменимые аминокислоты, например, аминостерил КЕ Нефро.
Аминостерил КЕ Нефро. Аминостерид КЕ Нефро содержит 8 классических, незаменимых аминокислот с добавлением яблочной кислоты. Раствор содержит также незаменимую при уремии аминокислоту гистидин. Противопоказан при анурии, гепатопатиях, сердечной недостаточности, непереносимости фруктозы, отравлении метанолом. Вводится ежедневно в дозе 250 мл со скоростью 20 капель в 1 мин. Обязателен строгий контроль за объектом вводимой жидкости и концентрацией электролитов крови.
Режим ПП при стрессе. • Хотя причины стресса могут быть различными, характер изменений однотипен — преобладает тонус симпатикоадреналовой системы, повышается активность коры и мозгового слоя надпочечников, щитовидной железы и гипофиза. • В первые 2 -е суток после травмы ПП следует свести к минимуму ввиду глубоких изменений метаболизма жиров и углеводов у больных и неспособности усваивать вводимые внутривенно питательные вещества. • При тяжелых травмах следует уменьшить количество углеводов в инфузиях из-за опасности гипергликемии. По прошествии нескольких дней после операции или травмы для стимулирования процессов восстановления рекомендуется увеличить в составе ПП количество yглеводов и белка.
Ключевые положения парентерального питания. • 1. Гиперметаболизм и гиперкатаболизм — являются показанием к ПП. • 2. Потребность в энергии и белке устанавливается путем расчетов. • 3. Базисная потребность в энергии взрослого человека составляет в среднем 25 ккал/кг/сут. • 4. Суточная потребность в белке в условиях покоя у взрослого человека равна 1 г/кг. • 5. Оптимальное питание характеризуется обеспечением калориями в пределах 25— 40 ккал/кг/сут и белком от I до 2 г/кг/сут. • 6. Недостаточное питание характеризуется неполным калорийным (менее 25 ккал/кг/сут) и белковым (менее 0, 8 г/кг/сут) обеспечением. 7. Избыточное обеспечение калориями (более 50 ккал/кг/сут) и белками (более 2 г/кг/сут) сопровождается значительным увеличением массы и нежелательно при лечении больных. • 8. Полное ПП следует назначать тогда, когда отсутствует возможность перорального приема пищи или зондового питания. • 9. В режимы ПП должны включаться различные источники энергии.
Ключевые положения парентерального питания. • 10. Примерный суточный вариант полного ПП включает: глюкостерил 20% — 1500 мл, липовеноз 20% — 500 мл, аминостерил КЕ 10% — 1000 мл. • 11. При ограниченных резервах дыхания следует остерегаться преимущественно углеводного или углеводно-белкового питания, так как усиленное образование углекислого газа может привести к дыхательному ацидозу. • 12. При заболеваниях печени и почек следует ограничить количество инфузируемого белка и пользоваться специальными растворами (аминостерил N-Гепа 5% и 8%, аминостерил КЕ Нефро). • 13. Непереносимость углеводов, жиров и белков при ПП может привести к серьезным осложнениям.
Ключевые положения парентерального питания. . • 14. При стрессе( острая травма, ожоги, обширная хирургическая операция) в первые 2 -ое суток следует значительно уменьшить как энергетические, так и белковые компоненты ПП ввиду глубоких изменений метаболизма у этих больных и неспособности усваивать питательные вещества. По прошествии нескольких суток осуществляется полная программа ПП. • 15. Полное ПП проводят в условиях адекватного обеспечения водой, электролитами, витаминами и микроэлементами.
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!
Скачать презентацию Парентеральное питание УО Витебский государственный медицинский университет Кафедра
Парентеральное питание.pptx