Парентеральное питание современные концепции и методические приёмы Под

Парентеральное питание: современные концепции и методические приёмы. Под парентеральным питанием(ПП) понимают введение питательных веществ внутривенным путем, минуя процесс пищеварения в желудочно кишечном тракте. Так как питательные вещества попадают непосредственно в кровь, то для ПП используют легко усваиваемые элементы пищевых продуктов в определённых количествах и соотношениях. Основной принцип, заложенный в основу ПП, заключается в обеспечении организма энергией и белком, что позволяет противостоять таким факторам агрессии, как инфекция, ожоги, травма и хирургическое вмешательство.

В настоящее время выделяют полное и частичное парентеральное питание. Полное ПП • При полном питании в организм человека вводятся все ингредиенты, обеспечивающие жизнедеятельность : пластические материалы, средства энергетического обеспечения, вода, электролиты, микроэлементы, витамины и стимуляторы усвоения средств ПП. Частичное ПП • При частичном ограничиваются восполнением отдельных ингредиентов.

Показания к парентеральному питанию. • 1. Показания к ПП включают кахексию, квашиоркор, длительное отсутствие или невозможность естественного питания, заболевания и состояния, сопровождающиеся значительным катаболизмом. • 2. Перед хирургическим вмешательством ПП показано больным с нарушением функции желудочно кишечного тракта (нарушение гастроинтестинального транспорта и /или пищеварения, а также абсорбции вне зависимости от дефицита плазменных белков), со злокачественными заболеваниями, особенно ЖКТ. • 3. После операции ПП проводят во всех случаях, когда требуется временное выключение энтерального питания( резекции пищевода и желудка, гастрэктомия, резекции кишечника, операции в области гастродуоденальной зоны). • 4. При возникновении осложнений (несостоятельность анастомоза, перитонит, кишечная непроходимость и т. д). • 5. При лечении больных с тяжелыми заболеваниями ЖКТ: панкреатит, болезнь Крона, язвенный и гранулематозный колит, кишечные свищи.

Показания к парентеральному питанию. • 6. Тяжёлые механические травмы, в том числе мозговые и черепные, которые сопровождаются повышенным потреблением белков и полном или частичном воздержанием от еды 3 4 дней. • 7. ПП показано при сепсисе и обширных ожогах, при которых потребность в энергетическом и белковом обеспечении особенно велика.

Противопоказание к парентеральному питанию. • 1. ПП противопоказано при шоке, остром кровотечении, гипоксемии, дегидратации и гипергидратации. • 2. Декомпенсации сердечной деятельности, острой печеночной и почечной недостаточности. • 3. При значительных нарушениях осмолярности и, кислотно щелочного состояния(КЩС) и ионного баланса. • 4. При заболеваниях легких, сердца, печени и почек имеются ограничения к ПП.

Энергетический баланс определяется полученной и затраченной энергией. Если полученная пациентом энергия равна затраченной, говорят о нулевом балансе. Отрицательный баланс возникает в том случае, если затраченная энергия больше полученной. Положительный энергетический баланс достигается, если полученная энергия больше затраченной.

Потребность в энергии. • Потребность в энергии может быть установлена с помощью различных методов: 1. Расчет потребности в энергии по уравнению Харриса Бенедикта. 2. Метод непрямой калориметрии. 3. Мониторирование показателей потребления О 2 и выделения СО 2.

Азотистый баланс • Азотистый баланс определяется понятиями полученный азот и расход азота. Если полученный азот равен расходу азота, то это соответствует нулевому балансу. Если же расход азота больше его поступления, то это состояние называют отрицательным азотистым балансом. Если поступление азота больше его продукции, то принято говорить о положительном балансе азота. • Азотистый баланс у больных с недостаточностью питания может быть увеличен за счет повышения потребления как энергии, так и азота. При тяжёлом стрессе, как правило наблюдается отрицательный азотистый баланс. Известно, что среднее количество азота в белке составляет 16% или в 6, 25 г белка содержится 1 г азота. Таким образом, если известно количество выделившегося азота, можно рассчитать количество необходимого белка.

Потребность в белке. • Потребность в белке может быть определена тремя различными методами: • 1) По средней потребности в белке, исходя из фактической массы больного (потребности в белке вычисляются на основании фактической массы больного и варьирует от 1 до 2 г/кг/сут). • 2) По соотношению небелковых калорий и азота (при оптимальном питании отношение небелковых калорий составляет около 150 на 1 г азота). • 3) По определению содержания азота в суточной моче. (определяют количество азота, выделившегося с мочой в течение суток. К этой величине добавляют 6 г азота( 4 г для неопределяемой потери белка через кожу, волосы и стул и 2 г для достижения положительного баланса азота). Общее число граммов азота затем умножаются на 6, 25, для установления суточной потребности в белке.

Источники энергии. • Основным источником энергии при ПП являются углеводы, вводимые в форме моносахаридов, и жиры – в форме жировых эмульсий.

Глюкоза • Из общего количества вводимой внутривенно глюкозы 65% циркулирует в крови и распределяется по органам, 35% задерживается в печени, превращаясь в гликоген или жир. • Функции: • 1. Поставка энергии. • 2. Усиливает окислительно восстановительные процессы. • 3. Улучшает антитоксическую функцию печени. • 4. Стимулирует сократительную способность миокарда. • 5. Глюкоза единственный углевод, необходимый для нормальной функции мозга. • 6. Стимулирует секрецию инсулина. • 7. Необходима также для предотвращения избыточных потерь воды, некоторых микроэлементов.

Суточная потребность глюкозы не должна быть менее 100 150 г иначе глюкоза начинает синтезироваться из аминокислот. У травматологических и септических больных, являющихся глюкозо и инсулинзависимыми пациентами, углеводов, в том числе глюкозы, требуется больше. Общая доза глюкозы может возрасти до 200 500 г в сутки.

Применение глюкозы при парентеральном питании. • Для ПП применяются различные концентрации глюкозы. Чаще используют 20 30% растворы. Оптимальная скорость инфузии раствора глюкозы равна 0, 5 г/кг/ч или не более 170 мл 20% раствора в 1 ч. При этом потеря с мочой может колебаться от 0, 4 до 2%. В условиях ПП необходимость в эквилибрации инсулином вводимых глюкозированных растворов необязательна. Инсулин 1 ЕД на 4 6 г глюкозы показан в случае глюкозурии, обусловленной низкой толерантностью, инсулярной недостаточностью, а также в период выраженной катаболической фазы и при диабетическом кетоацидозе. • В качестве рекомендуемых углеводных растворов для ПП могут быть использованы растворы глюкостерила (Фрезениус).

Глюкостерил 5%, 10%, 20% и 40% растворы глюкозы дает организму калории, которые быстро усваиваются. Общая суточная доза должна быть не более 1, 5 3 г глюкозы на 1 кг массы тела, вводят внутривенно капельно, контролируя электролитный баланс. Осмолярность 5% глюкостерила равна 277 мосм/л, 10% 555 мосм/л, 20% 1110 мосм/л и 40% 2220 мосм/л.

Фруктоза • Наряду с глюкозой в целях ПП применяют фруктозу, которая при ряде заболеваний оказывается предпочтительней, чем глюкоза. • Функции: • 1. Стимулирует образование глюкозы. • 2. Обладает сильным антикетогеным действием, быстро усваивается и незначительно усиливает диурез. • 3. Останавливает глюконеогенез и таким образом сохраняет аминокислоты. • ! Фруктоза не может быть использована клетками мозга.

Противопоказаниями к назначению растворов глюкозы и фруктозы : • 1. Непереносимость глюкозы или фруктозы. • 2. Сахарный диабет без одновременного контроля концентрации глюкозы крови. • 3. Гипергидратация. • 4. Повышение осмолярности крови. • 5. Отравления метиловым спиртом. • 6. Гипокалиемия.

Жировые эмульсии • Жировые эмульсии находят широкое применение в качестве энергетического обеспечения при ПП. Высокая калорийность жира (9, 3) ккал/г) в малом количестве вводимой жидкости позволяет обеспечить 30 40% и более небелковых энергетических потребностей. Жировые эмульсии выпускаются в виде 10% и 20% растворов, содержащих в 1 л соответственно 1000 и 2000 ккал. • Современные требования к жировым эмульсиям: • 1. Отсутствие побочных реакций. • 2. Максимальное сходство жировых частиц с хиломикронами человека. 3. Наличие незаменимых жирных кислот. • 4. Отсутствие влияния на свертываемость крови и накопления в ретикулоэндотелиальной системе. • Таким требованиям отвечает липовеноз.

Липовеноз • Липовеноз ( 10% и 20% эмульсии) представляет собой набор жирных кислот для ПП. • Функции: • 1. Высокая калорийность. • 2. Большое содержание незаменимых кислот( линолевая и линоленовая). • 3. Высокое содержание холина( достаточное для покрытия дневной потребности в калориях). 4. Низкое содержание фосфолипидов. 5. Не влияет на функцию почек (исключая таким образом потери энергии). 6. Изотонически действуют на кровь, (обеспечивая возможность его введения в периферические вены). • Суточная потребность организма человека в жирах (в виде жировых эмульсий) составляет в среднем 2 г/ кг.

Жировые эмульсии противопоказаны: • 1. При нарушениях жирового обмена. • 2. Тяжелых геморрагических диатезах. • 3. Нестабильном диабетическом обмене веществ. • 4. Беременности в первом триместре. • 5. Эмболии. • 6. Остром инфаркте миокарда. • 7. Коме неясной этиологии. • Как и другие растворы для ПП, жировые эмульсии не следует применять при острых и угрожающих состояниях (коллапс, шок, тяжелая дегидратация, гипергидратация, гипогликемия, дефицит калия).

Аминонокислотные смеси и белковые гидролизаты. • Основными источниками аминного азота при ПП являются белковые гидролизаты и растворы кристаллических аминокислот. Главное требование, предъявляемое к данному классу инфузионных сред, — обязательное содержание всех незаменимых аминокислот, синтез которых не может осуществиться в организме человека. Это 8 незаменимых аминокислот: изолейцин, фенилаланин, лейцин, треонин, лизин, триптофан, метионин, валин. 6 аминокислот — аланин, глицин, серин, пролин, глутаминовая и аспарагиновая кислоты синтезируются в организме из углеводов, а 4 аминокислоты — аргинин, гистидин, тирозин и цистин не могут быть синтезированы в достаточном количестве, в связи с чем их относят к полузаменимым аминокислотам.

Растворы кристаллических аминокислот. • Достижения химии позволили синтезировать все аминокислоты в кристаллическом виде. • Синтетические смеси аминокислот лишены каких либо балластных и нежелательных примесей. Большинство аминокислотных смесей содержат все 8 незаменимых аминокислот, а также гистидин и аргинин. Для лучшей утилизации незаменимых аминокислот в синтетических аминокислотных смесях содержатся и заменимые аминокислоты. • !Особо следует обратить внимание на уровень аминного азота в используемой смеси аминокислот. Чем выше уровень аминного азота, тем выше питательная ценность данного препарата и тем меньше его потребуется для покрытия суточной потребности в белке. Так, в аминостериле КЕ 10% содержится 16 г азота т. е. 100 г белка.

Аминостерил • Аминостерил КЕ 10% содержит незаменимые, полузаменимые и заменимые аминокислоты и электролиты. • 1. Используется как для частичного, так и полного ПП в сочетании с соответствующим количеством углеводов, жиров и электролитов. • 2. Показан при недостаточном питании, в до и послеоперационном периоде, травмах, ожогах, истощающих заболеваниях. • 3. Применяется до 1000 мл в сутки. Скорость инфузии: до 1, 3 мл/кг в 1 ч, т. е. 25— 30 капель в 1 мин при массе тела 70 кг. • 4. Противопоказан при нарушениях обмена аминокислот, почечной недостаточности, декомпенсированной сердечной недостаточное и и гипокалиемии.

Белковые гидролизаты • !Если растворы кристаллических аминокислот • содержат аминокислоты в чистом виде, то в растворах гидролизатов доля свободных аминокислот варьирует от 40 до 80% Оставшаяся часть приходится на пептиды с разной длиной аминокислотной цепи. Помимо полипептидов, снижающих питательную ценность белковых гидролизатов, в растворах присутствуют аммиак, хромогены и гуминовые вещества. При использовании растворов кристаллических аминокислот и белковых гидролизатов необходимо помнить, что их оптимальная утилизация будет иметь место при достаточном снабжении организма энергией. Для полноценной утилизации аминокислотной смеси последнюю следует вводить на протяжении длительного времени (14— 17 ч), а в ряде случаев — на протяжении 24 ч, соблюдая при этом скорость инфузии — 0, 15 г/кг в час. В противном случае препарат будет выводиться с мочой.

Особенности парентерального питания при различных заболевания. • При составлении программы ПП должны учитываться не только общие потребности организма в белке и калориях, но также и особенности метаболизма, присущие различным заболеваниям.

Заболевания лёгких • 1. Назначение большого количества углеводов может привести к декомпенсации дыхания вследствие усиленного образования и недостаточного выделения С 02. • 2. Инфузии концентрированных растворов сахаров приводят к возрастанию дыхательного коэффициента до 1 — 1. 2 и требуют значительного увеличения минутного объема вентиляции. • 3. Назначение белковых растворов усиливает влияние углеводов на функцию дыхания и способствует развитию дыхательного ацидоза. • !Поэтому у лиц с низкими дыхательными резервами целесообразно поддерживать уровень потребления углеводов в пределах 25 30% энергозатрат покоя или временно ограничить введение углеводов и белков.

Заболевания сердца При сердечной недостаточности, синдроме пиквика больше пользы приносят гипокалорийная диета и потеря массы. При отсутствии выраженной сердечной недостаточности обычно нет противопоказании к ПП. Больные с сердечной патологией в условиях аэробного гликолиза хорошо переносят все основные компоненты ПП.

Заболевания печени • Риск прогрессирования печеночной недостаточности при заболеваниях печени может быть уменьшен при снижении количества белка, инфузируемого при ПП, или применении специальных аминокислотных растворов с высокими концентрациями аминокислот с разветвленными цепями и низкими концентрациями ароматических аминокислот и метионина. • !Для этой цели более всего подходит аминостерил N Гепа 5 и 8%.

Аминостерил N-Гепа Аминостерил N Гепа 5 и 8%. который содержит полный спектр всех незаменимых аминокислот, аминокислоты с разветвленными цепями (лейкин, изолейкин, валин), аргинин для детоксикации аммиака в печени. Аминостерил N Гепа применяется как для частичного, так и полного ПП в сочетании с источниками энергии (растворами углеводов и жиров) и электролитами Он предназначен для лечения больных с печеночной недостаточностью с или без гепатической энцефалопатией.

Заболевания почек • У больных с заболеваниями почек снижена переносимость белка. • Рекомендуется снизить количество вводимого белка до 0, 7— 0, 8 г/кг/сут с одновременным повышением небелковых калорий. Отношение небелковых калорий к азоту следует повысить со 150: 1 до 300: 1. что способствует анаболизму и возвращению белка в клетку. Для краткого или среднего по времени ПП больных с почечной недостаточностью применяют растворы, содержащие только незаменимые аминокислоты, например, аминостерил КЕ Нефро.

Аминостерил КЕ Нефро. Аминостерид КЕ Нефро содержит 8 классических, незаменимых аминокислот с добавлением яблочной кислоты. Раствор содержит также незаменимую при уремии аминокислоту гистидин. Противопоказан при анурии, гепатопатиях, сердечной недостаточности, непереносимости фруктозы, отравлении метанолом. Вводится ежедневно в дозе 250 мл со скоростью 20 капель в 1 мин. Обязателен строгий контроль за объектом вводимой жидкости и концентрацией электролитов крови.

Режим ПП при стрессе. • Хотя причины стресса могут быть различными, характер изменений однотипен — преобладает тонус симпатико адреналовой системы, повышается активность коры и мозгового слоя надпочечников, щитовидной железы и гипофиза. • В первые 2 е суток после травмы ПП следует свести к минимуму ввиду глубоких изменений метаболизма жиров и углеводов у больных и неспособности усваивать вводимые внутривенно питательные вещества. • При тяжелых травмах следует уменьшить количество углеводов в инфузиях из за опасности гипергликемии. По прошествии нескольких дней после операции или травмы для стимулирования процессов восстановления рекомендуется увеличить в составе ПП количество yглеводов и белка.

Непереносимость питательных веществ. • Основными лабораторными показателями непереносимости являются: 1. Глюкоза сыворотки. • 2. Азот мочевины. • 3. Триглицериды сыворотки.

Ключевые положения парентерального питания. • • • 1. Стресс, вызванный хирургическим вмешательством, травмой, сепсисом, характеризуется гиперметаболизмом и гиперкатаболизмом — усиленным потреблением энергии из собственных запасов жира, гликогена и функциональных внутриклеточных белков. Эти состояния являются показанием к ПП. 2. В тех случаях, когда нет возможности быстро и точно определить уровень фактического обмена методом непрямой калориметрии и потребность в белке по суточной экскреции мочевины, потребность в энергии и белке может быть установлена путем расчетов. 3. Базисная потребность в энергии взрослого человека составляет в среднем 25 ккал/кг/сут (Mc. Clave и соавт. , 1990). Для определения потребности в энергии следует умножить эту величину на фактор метаболической активности. Установлено, что в зависимости от состояния обмена этот фактор может колебаться от 1 до 2. При легком стрессе он равен 1, 2; при среднетяжелом (травма, сепсис) — 1, 5; при тяжелом (обширные ожоги) 2. 4. Суточная потребность в белке в условиях покоя у взрослого человека равна 1 г/кг. Для определения потребности в белке следует умножить 1 г/кг/сут на фактор метаболической активности. 5. В зависимости от индивидуального баланса энергии и азота, клинического состояния больного и переносимости вводимых веществ эти пока затели следует уточнить в пределах рекомендуемого диапазона.

Ключевые положения парентерального питания. • • • 6. Оптимальное питание характеризуется обеспечением калориями в пределах 25 — 40 ккал/кг/сут и белком от I до 2 г/кг/сут. При этом достигается положительный баланс азота и прибавка в массе составляет 450— 700 г в неделю (Mc. Clave S. А. . 1990). 7. Недостаточное питание характеризуется неполным калорийным (менее 25 ккал/кг/сут) и белковым (менее 0, 8 г/кг/сут) обеспечением. Оно приводит к потере массы и отрицательному балансу азота. 8. Избыточное питание: избыточное обеспече ние калориями (более 50 ккал/кг/сут) и белками (более 2 г/кг/сут) сопровождается значительным увеличением массы и нежелательно при лечении больных. 9. Полное ПП следует назначать лишь тогда, когда отсутствует возможность перорального приема пиши или зондового питания. Оптималь ное оотношение с небелковых калорий на 1 г азота составляет 150: 1. 10. В режимы ПП должны включаться различные источники энергии; обычное соотношение углеводов и жиров составляет 70: 30. Использова ние только углеводов или только жиров чревато различными осложнениями (печеночный стеатоз, гипергликемия, гипертриглицеридемия). В ряде случаев жиры являются предпочтительным источ ником энергии. 11. Примерный суточный вариант полного ПП включает: глюкостерил 20% — 1500 мл, липовеноз 20% — 500 мл, аминостерил КЕ 10% — 1000 мл. Пациент за сутки получит 2600 ккал, в том числе 2200 ккал небелковых и 98 г аминокислот (16 г азота). Данный вариант подходит при умеренно повышенной потребности в белке и калориях.

Ключевые положения парентерального питания. • • • 12. При ограниченных резервах дыхания следует остерегаться преимущественно углеводного или углеводно белкового питания, так как усиленное образование углекислого газа может привести к дыхательному ацидозу. При этом оправданной мерой является увеличение калорической доли жи ров до 50% в общем энергетическом обеспечении (Mc. Clave, 1990). 13. При заболеваниях печени и почек следует ограничить количество инфузируемого белка и пользоваться специальными растворами (аминостерил N Гепа 5% и 8%, аминостерил КЕ Нефро). Программа ПП при печеночной и почечной недостаточности имеет существенные отличия. 14. Непереносимость углеводов, жиров и бел ков при ПП может привести к серьезным ослож нениям. на документируется на основании ряда клинических О и лабораторных данных. 15. При стрессе( острая травма, ожоги, обширная хирургическая операция) в первые 2 ое сут следует значительно уменьшить как энергетические, так и белковые компоненты ПП ввиду глубоких изменений метаболизма у этих больных и неспособности усваивать питательные вещества. По прошествии нескольких суток осуществляется полная программа ПП. 16. Полное ПП проводят в условиях адекватного обеспечения водой, электролитами, витаминами и микроэлементами.