Парентеральное питание Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова Кафедра гематологии, трансфузиологии и трансплантологии
Парентеральное питание (определение) Парентеральное питание – введение, необходимых организму нутриентов, минуя желудочно-кишечный тракт, непосредственно в кровь
Нутриенты для парентерального питания 1. Макронутриенты • Растворы кристаллических аминокислот (источники пластического материала) • Жировые эмульсии и растворы глюкозы (источники энергетического материала) 2. Микронутриенты • Витамины (водо-, жирорастворимые) • Микроэлементы 3. Смеси «все в одном» • Два в одном (АК+У) • Три в одном (АК+ЖЭ+У) (источники пластического и энергетического материала)
Выбор раствора кристаллических аминокислот (общего назначения) Общепринятые требования к растворам кристаллических аминокислот: 1. 5% (неполное ПП), 10, 15% (полное ПП) 2. Питательная ценность более 2 ( НАК/общий азот в г) 3. Ценность АК состава по НАК (лейцин/изолейцин, более 1, 6) 4. 20 АК (8 НАК+12 ЗАК) + аминограмма 5. Наличие основных электролитов и носителей резервной щелочности 6. Отсутствие в растворе сорбита, ксилита и фруктозы
Количество и содержание аминокислот в растворах аминокислот общего назначения Растворы Кол-во. АК В/ З 20/12 АК (г/л) Более 30% Лейцин/ Изолейцин Более 1, 6 Питательная ценность Более 2 41 1, 7 2, 56 Незамени мые АК % Аминоплазмаль Е 5% Б. Браун 4 - 5% растворы 20/12 50 эл Аминосол (600 ккал) Гемофарм 12/ 4 50 эл/c 25, 4 1, 57 1, 48 Аминосол КЕ Гемофарм 12/4 50 эл/c 41 1, 48 2, 5 Инфезол 40 Берлин-Хеми 14/6 40 эл/k 41, 5 1, 3 2, 6 Неонутрин 5% Чехия 44, 7 1, 6 3 Аминоплазмаль Е 10% Б. Браун 20/12 50 10% растворы 20/12 100 эл 41 1, 7 2, 56 Аминосол (800 ккал) Гемофарм 12/4 100 эл/c 25, 4 1, 57 1, 48 Аминостерил КЕ 10% Фрезениус-Каби 13/5 100 эл 38, 5 1, 5 2, 41 Инфезол 100 Берлин-Хеми 19/10 100 эл 37, 3 1, 07 2, 39 Вамин 14 (8, 5%) Фрезениус -Каби 18/10 85 44, 8 1, 41 2, 82 Вамин 18 Фрезениус -Каби Неонутрин 10% Чехия Полиамин 8% (Россия) 18/10 20/12 13/5 112 99, 3 80 эл/c 45, 3 44, 7 61 1, 41 1, 6 2, 2 2, 82 3 4, 4 Аминоплазмаль Е 15% Б. Браун 15% растворы 100 эл 20/12 41 1, 7 2, 56 Неонутрин 15% Чехия 20/12 44, 7 1, 6 3 150
Растворы аминокислот для лечения печеночной недостаточности/энцефалопатии Увеличение в гепа -растворах концентрации аминокислот с разветвленной цепью (изолейцина, лейцина и валина) и снижение концентрации ароматических аминокислот (фенилаланина и тирозина) восстанавливает у больных нарушенный баланс этих аминокислот (коэффициент Фишера), приводящий к печеночной недостаточности/энцефалопатии Растворы Колич. АК В / Н / З Содержание АК/Азота ( г/л / г/л) Аминопласмаль Гепа 10% Б. Браун (ФРГ) 20 / 8 / 12 100 15, 3 Аминостерил N Гепа 5% Фрезениус Каби (ФРГ) 15 / 8 / 7 50 8, 1 Аминостерил N Гепа 8% Фрезениус Каби (ФРГ) 15 / 8 / 7 80 12, 9 Гепастерил А Гемофарм (Югославия) 2 / - / 2 50 В- всего, Н- незаменимые, З- заменимые
Содержание общего белка в дозе свежезамороженной донорской плазмы (250 мл) кровь: консервант – 4: 1 13, 0 г кровь: консервант – 7: 1 14, 3 г
Расчетное повышение общего белка у больного при введении дозы СЗП (250 мл) кровь: консервант – 4: 1 + 2, 1 г/л кровь: консервант – 7: 1 + 2, 3 г/л
Суточный распад донорского белка до аминокислот при введении дозы СЗП (250 мл) кровь: консервант – 4: 1 0, 325 г белка/сутки кровь: консервант – 7: 1 0, 355 г белка/сутки Суточная потребность в белке при искусственном питании 1, 5 г /кг/сутки 100 г /70 кг /сутки
Синтез, распад и локализация альбумина в организме (норма) Внутрисосудистый пул Синтез в печени Распад 2, 0 г/кг 0, 2 г/кг/сутки 1/2 жизни (21 день) «капиллярная утечка» 0, 2 г/кг/сутки (5% от всего А) Интерстиций 1, 5 г/кг Мышцы и кожа 1, 5 г/кг 0, 2 г/кг/сутки
Синтез, распад и локализация альбумина в организме (критическое состояние) ½ жизни ( < 21 день) Синтез в печени Внутрисосудистый < 0, 2 г/кг/сутки пул Распад >0, 2 г/кг/сутки < 2, 0 г/кг «капиллярная утечка» 0, 6 г/кг/сутки (15% от всего А) Интерстиций Мышцы и кожа >1, 5 г/кг
Время полужизни и перераспределение донорского альбумина в организме (критическое состояние) Р-р донорского альбумина 5, 10, 20% Распад ½ жизни Внутрисосудистый Синтез в печени пул < 0, 2 г/кг/сутки 12 (6÷ 24) часов < 2, 0 г/кг Распад >0, 2 г/кг/сутки «утечка» «капиллярная 0, 6 г/кг/сутки утечка» >0, 6 г/кг/сутки ½ жизни ( < 21 день) (15% от всего Интерстиций >1, 5 г/кг (>15% от всего А) Мышцы и кожа >1, 5 г/кг
Вывод Не целесообразно переливать свежезамороженную плазму и раствор альбумина для целей искусственного питания (источника аминокислот)
Обеспечение организма источниками энергии Введение аминокислот вместе с поставщиками энергии (углеводы, жиры). Не менее 150 небелковых ккал на каждый грамм вводимого азота. Использование менее 150 небелковых ккал (углеводы, жиры) на каждый грамм вводимого азота вынуждает организм использовать аминокислоты в энергетических целях (глюконеогенез).
Обеспечение организма источниками энергии В полном парентеральном питании на долю углеводов приходиться 50 -70%, а на долю жиров 30 -50% суточной энергетической потребности организма.
Обеспечение организма источниками энергии (жировые эмульсии) В парентеральном питании жировые эмульсии выполняют 5 функций: 1. Снабжают организм энергией (30 -50%); 2. Снабжают организм эссенциальными (незаменимыми) жирными кислотами; 3. Снижают потребление глюкозы. Это позволяет избежать проблем, связанных с передозировкой глюкозы: гипергликемии, глюкозуриии, дегидратации, жировой инфильтрации печени, чрезмерного увеличения минутного объема дыхания. Оптимальным соотношением небелковых калорий является: глюкоза: жиры = 50 : 50. 4. Снижают осмолярность смесей для парентерального питания (аминокислоты + глюкоза + жировые эмульсии); 5. Снабжают организм органическим фосфором.
Обеспечение организма источниками энергии (жировые эмульсии) ССуществуют три поколения жировых эмульсий: · I поколение: Длинноцепочечные жировые эмульсии (ЛСТ) – Интралипид, Липовеноз, созданы в 1957 году. · II поколение: Средне– и длинноцепочечные жировые эмульсии (МСТ/ЛСТ) – Липофундин МСТ/ЛСТ, созданы в 1985 году. III поколение: Структурированные липиды (Структолипид) и эмульсии с добавлением 3 омега жирных кислот - МСТ/ЛСТ/3 омега ЖК (Омегавен, Липоплюс), созданы в конце 90 -х.
Выбор раствора жиров Наиболее перспективной и безопасной на настоящий момент является жировая эмульсия Липофундин МСТ/ЛСТ (Б. Браун, Германия), содержащая 50% среднецепочечных триглицеридов и 50% длинноцепочечных. * Состав Липофундина МСТ/ЛСТ 10% 20% Длинноцепочечные триглицериды (ЛСТ) 50 г 100 г Среднецепочечные триглицериды (МСТ) 50 г 100 г Фосфатиды яичного желтка 12 г Глицерин 25 г Калорийность, ккал 1058 1908 Осмолярность, мосм/л 345 380 * Методология применения парентерального и энтерального питания в комплексном лечении стационарных больных// Методическое письмо МЗ РФ, М. , 2003. - с. 12.
Выбор раствора глюкозы Раствор Углеводы г/л Энергетич. ценность, ккал/л Теорет. осмол. , мосм/л Глюкозы 5% Глюкозы 10% 50 100 200 400 277 555 Глюкозы 20% Глюкозы 40% 200 400 800 1600 1100 2200 Максимальная скорость введения глюкозы до 0, 5 г/кг/час или 6 г/кг/сутки
Выбор раствора витаминов и микроэлементов Водорастворимые витамины (С, В 1, 2, 6. 12. 15. , РР, Биотин, ФК) Жирорастворимые витамины (A, D 2, E, K 1) Солувит Н Растворительр-р глюкозы без электролитов Виталипид Н Растворительжировые эмульсии Церневит Растворительр-р глюкозы, смеси для ПП Водорастворимые (С, В 1, 2, 6. 12. 15. , РР, Биотин, ФК) и жирорастворимые (A, D, E) витамины Микроэлементы (Cr, Cu, Fe, Mn, Mo, Zn, F, J) Аддамель Растворительр-р глюкозы, аминокислот
Смеси в парентеральном питании Современная концепция парентерального питания – технология «все в одном» . Её принципиальные преимущества перед использованием изолированной инфузии макронутриентов (аминокислот, жировых эмульсий, глюкозы): 1. Высокая технологичность, удобство и простота применения; 2. Одновременное и безопасное введение всех необходимых нутриентов; 3. Оптимально сбалансированный состав; 4. Снижение риска инфекционных осложнений; 5. Возможность добавлять необходимые микронутриенты (витамины, микроэлементы); 6. Экономически менее затратная технология.
Парентеральное питание Изолированные макронутриенты Аминоплазмаль 5, 10, 15% 50% Вамин 10% Интралипид (ЛСТ) Липофундин МСТ/ЛСТ Смеси «два в одном» 2 -х камерные мешки 25% Нутрифлекс Смеси «два в одном» 3 -х камерные мешки Нутрифлекс липид (с 2006 г) Б. Браун Оликлиномель № 7 -1000 Е Бакстер Кабивен Фрезениус-Каби 25%
Смеси «все в одном» для периферического введения Нутрифлекс 40/80 2 -х камерный Кабивен периф. 3 -х камерный Аминокислоты, г/кг/сутки 1, 44 1, 22 Объем, мл 1000 1440 мл 18/8/10 Аминокислоты, г 40 34 Азот, г 6, 4 5, 4 Глюкоза, г 80 97 Жиры, г 50* 51 Число аминокислот ( всего/незамен/замен) Жировая эмульсия Триглицериды Липофундин* Интралипид МСТ/ЛСТ(50: 50)* ЛСТ 30% (60 г/л)* 60% (120 г/л) 3 : 6 (идеал. 1: 4) 1: 7* 1: 7, 5 -токоферол (мг/л) 200* 11 -токоферол/ПНЖК 3, 33* 0, 09 Полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК) Электролиты Na+, K+, Ca++, Mg++, CI-, H 2 PO 4 -, ацетат Осмолярность, мосм/л 900 (<900)* Энергия общаая, ккал 480 (955)* Азот: небелковые ккал 1: 124* 830 1000 1: 160
Смеси «все в одном» для центрального введения Нутрифлекс 48/150 Кабивен центр. Оликлиномель № 7 -1000 Е 2 -х камерный (Б. Браун) Аминокислоты, г/кг/сутки Нутрифлекс 70/240 2 -х камерный (Б. Браун) 3 -х камерный (Фрезениус Каби) (3 -х камерный) (Бакстер) 1, 73 2, 0 1026 1000 18/8/10 Число аминокислот 1, 44 1000 Объем, мл 1, 22 18/8/10 15/8/7 Аминокислоты, г 48 70 34 40 Азот, г 7, 7 11, 2 5, 4 6, 6 Глюкоза, г 150 240 100 160 50* 51 40 Липофундин (20%-250 мл)* Интралипид Клин. Олейн МСТ/ЛСТ(50: 50) ЛСТ(100%) 30% (60 г/л)* 60% (120 г/л) 20% (40 г/л) 3 : 6 (идеал. 1: 4) 1: 7* 1: 7, 5 1: 9 -токоферол (мг/л) 200* 11 30 -токоферол/ПНЖК 3, 33* 0, 09 0, 75 1060 1450 900 1200 1: 140 1: 158 Жиры, г Жировая эмульсия Триглицериды ПНЖК Осмолярность, мосм/л Энергия общая, ккал Азот: небелковые ккал 1400 790 (1275)* 1: 140* 2100 1240 (1715)* 1: 128*
Парентеральное питание (показания) 1. Предоперационная подготовка больных для улучшения результатов хирургического вмешательства; 2. Послеоперационные пациенты, у которых по ряду причин не возможно питание через желудочнокишечный тракт (кишечная непроходимость, панкреонекроз, высокие кишечные фистулы и т. д. ); 3. Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит) 4. Пациенты с выраженным катаболизмом, когда только энтеральное питание не позволяет справиться с потерями и дефицитом протеинов (сепсис, ожоги, онкология, политравма, гемодиализ, перитониальный диализ, осложнившийся разлитой перитонит).
Парентеральное питание (противопоказания) 1. 2. 3. 4. 5. Непереносимость отдельных составляющих питания; Рефрактерный шоковый синдром; Гипергидратация; Жировая эмболия (для жировых эмульсий); Анафилаксия на составляющие питательных сред.
Парентеральное питание (виды) Полное парентеральное питание следует применять только в том случае, когда другой способ питания (энтеральный или пероральный) невозможен. Больные не хотят, не могут, не должны. Частичное (дополнительное) парентеральное питание (парентеральное + энтеральное) следует применять у пациентов: • с высокой энергетической потребностью и функционирующим желудочно-кишечным трактом; • как постепенный переход от парентерального питания к пероральному приему пищи.
Основные принципы парентерального питания 1. Одновременное введение пластического и энергетического субстратов 2. Соблюдание соответствующей скорости введения 2. 1. Изолированными макронутриентами - раствора Аминоплазмаль Е 10% не более 1, 0 мл/кг/час - раствора Аминоплазмаль Е 15% не более 0, 7 мл/кг/час - ЖЭ Липофундин МСТ/ЛСТ 10% не более 2, 0 мл/кг/час - ЖЭ Липофундин МСТ/ЛСТ 20% не более 1, 0 мл/кг/час - раствора глюкозы 20% не более 2, 5 мл/кг/час - раствора глюкозы 40% не более 1, 2 мл/кг/час 2. 2. Смесями «все в одном» - Нутрифлекс 40/ 80 до 2, 0 мл/кг/час - Нутрифлекс 48/150 до 2, 0 мл/кг/час - Нутрифлекс 70/240 до 1, 4 мл/кг/час 3. Применение всех незаменимых нутриентов (при ППП) 4. Инфузия высокоосмолярных растворов (более 900 мосм/л) в центральные вены
Режимы парентерального питания 1. • • 2. • • 3. • • Круглосуточный оптимально для больных в стационаре Наилучшая переносимость и утилизация субстратов Продленный (в течение 18 -20 часов) хорошая переносимость в интервалах введение 5% глюкозы Циклический (в течение 6 -8 -12 часов) Удобен в амбулаторных и домашних условиях Хорошо переноситься после периода адаптации
Правила перехода от полного к частичному парентерального питания Парентеральное питание продолжают до тех пор, когда больной сможет получать 50 -75% нутриентов энтеральным путем. Парентеральное питание постепенно сокращают, чтобы низкая калорийность пищи стимулировала аппетит. В первую очередь уменьшают количество жировых эмульсий, так как они в первую очередь угнетают аппетит и эвакуаторную способность желудка сильнее, чем регуляторы таламической деятельности, глюкоза и аминокислоты (А. Л. Бахман, 2001).
Определение суточной потребности в белке 1. По количеству азота мочевины, выделившегося за сутки с мочой (косвенный показатель уровня белкового катаболизма) Б, г/сутки = [(мочевина, г, сутки х 0, 466)+4)] х 6, 25 2. Исходя из средней суточной потребности пациента в зависимости от тяжести его состояния: удовл. -1 ккал/кг; средн. тяж. – 1, 5 ккал/кг; тяжелое – 2 ккал/кг или по формуле: Б, г/сутки = 1 х ФМТ х КМА, где ФМТ – фактическая масса тела, кг КМА – величина коэффициента метаболической активности с учетом ФА, ФУ, ТФ 3. По примерной оценке суточной потери азота/белка при некоторых клинических ситуациях Невосполнение 1 г азота = - 6, 25 белка = - 25 г мышечной массы
Суточная потеря азота у взрослых в различных клинических ситуациях Клинические ситуации г/сутки % Потеря белка г/кг/сутки 11 100 1, 0 Малое хирургическое вмешательство 12 -14 110 -115 1, 1 - 1, 15 Тяжелая операция 14 -17 125 -155 1, 25 - 1, 55 Сепсис 20 -30 180 -270 1, 8 - 2, 7 Политравма 15 -25 135 -230 1, 35 - 2, 3 Повреждения головы 20 -30 180 -270 1, 8 - 2, 7 Тяжелые ожоги 30 -40 270 -360 2, 7 - 3, 6 Норма (при весе тела 70 кг) Потеря азота
Действительный расход энергии суточной потребности в белке ДРЭ/ ФРЭ (ккал) = ЭОО х ФА х ТФ х ФС х ДМТ ЭОО – энергопотребности основного обмена ФА – фактор активности ТФ – температурный фактор ФС – фактор стресса ДМТ - Не менее 150 небелковых ккал на каждый грамм вводимого азота
Рекомендованное ежедневное потребление макронутриентов при критических состояниях Рекомендуемая доза (г/кг/сутки) Макронутриенты Минимальная Максимальная (основной обмен) Аминокислоты 1 2 Жиры 0, 5 2 Глюкоза 2 6 Энергии, ккал/кг 25 (м), 20 (ж)
Мониторинг парентерального питания Мониторинг белкового обмена Мочевина, креатинин (кровь) Ежедневно Общий белок, альбумин 2 раза в неделю Ал. АТ, Ас. АТ, билирубин 2 раза в неделю Общий азот, мочевина (моча) 3 раза в неделю Креатинин, аминоазот 3 раза в неделю Мониторинг жирового обмена Триглицериды (< 3 ммоль/л) Через 3 часа после начала инфузии При подозрении на гиперлипидемию через 5 -6 часов после окончания введения Элиминация липидов происходит менее чем через 6 часов после окончания введения Следующая инфузия после исчезновения гиперлипидемии
Мониторинг парентерального питания Мониторинг углеводного обмена Уровень глюкозы крови Каждые 12 часов Уровень глюкозы мочи 3 раза в неделю Гипергликемия уровень глюкозы 11 ммоль/л и более, и стойкая глюкозурия - уменьшить скорость введения глюкозы до 2 -3 мг/кг/мин - введение инсулина 1 ЕД на 10 г -0, 5 г глюкозы до под контролем уровня глюкозы - уточнить содержание калия в крови (гипокалиемия) Гипогликемия уровень глюкозы менее 2, 6 ммоль/л - гиперинсулинемия (экзогенная) - резкое прекращение ППП (эндогенная)
Скачать презентацию Парентеральное питание Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет им акад
Парентеральное питании, 2006,лекция.ppt