Парентеральное питание ПП это введение необходимых организму

Парентеральное питание ПП — это введение необходимых организму питательных веществ, минуя процесс пищеварения в желудочно-кишечном тракте, непосредственно в кровь

Полное и частичное ПП пластические материалы (АК) средства энергетического обеспечения (углеводы, жиры) вода электролиты микроэлементы витамины и стимуляторы усвоения средств ПП

Энергетический баланс Положительный Отрицательный Нулевой Схема эндогенной конверсии белков, жиров, углеводов Жиры Белки Углеводы

Потребность в энергии Уравнение Харриса-Бенедикта Для мужчин: ЭЗП = 66, 5 + [13, 75 х масса тела (кг)] + [5, 0 х рост (см)] — [6, 8 х возраст (годы)]; Для женщин: ЭЗП = 65, 5 + [9, 6 х масса тела (кг)] + [1, 8 х рост (см)] — [4, 7 х возраст (годы)]. Суточная потребность в энергии = ЭЗП * фактор метаболической активности

Фактор метаболической активности (Элвин и др. ) избирательная хирургия 1— 1, 1; множественные переломы 1, 1— 1, 3; тяжелая инфекция 1, 2— 1, 6; ожоговая травма 1, 5— 2, 1.

Энергопотребляемость различных возрастных групп в норме Энергопотребляемость Возраст (лет) ккал/кг ккал/сут 0– 5 120 – 90 500 – 1000 6– 7 90 – 75 1000 – 1500 7 – 12 75 – 60 1500 – 2000 12 – 18 60 – 30 2000 старше 18 лет 30 – 25 2000 – 3000

Энергопотребности при некоторых клинических состояниях Состояние Энергетические потребности ккал/кг/сутки ккал/сутки Состояние без каких-либо метаболических нарушений 25 – 30 1500 – 2000 Плановая хирургия: аппендэктомия, холецистэктомия и др. 30 – 40 2000 – 3000 Радикальные операции по поводу рака. 50 – 60 3000 – 4000 Перелом крупных костей 60 – 80 4000 – 6000 Ожоги < 50 % поверхности тела 50 – 60 3000 – 4000 Ожоги > 50 % поверхности тела 60 – 80 3500 – 5000 Тяжелая гнойносептическая патология 75 – 80 5000 – 6500

Группа А «легкие» больные с сохраненным дооперационным статусом оперативное вмешательство проведено под общим обезболиванием продолжительность операции до 1, 5 часа в плановом или экстренном порядке кровопотеря незначительная, не требует переливания крови функции основных систем в пределах нормы молодой или средний возраст предполагаемый срок запрета приема пищи через рот не более 2 – 3 дней Таким больным показано неполное парентеральное питание.

Группа А ЭЛЕМЕНТЫ на кг/сутки На 70 кг ммоль/сутки г/сутки Вода, мл 30 - 2100 Nа, ммоль 1, 0 70 1, 61 К, ммоль 1, 0 70 2, 73 Са, моль 0, 13 9, 1 0, 36 Mg, ммоль 0, 04 2, 8 0, 07 Cl, моль 1, 5 105 2, 41 Белки, г 1 - 70 Жиры, г 2 - 140 Углеводы, г 2 - 140 - 2100 Витамины См. текст Ккалории 30

Группа Б средняя степень тяжести плановая, срочная или экстренная операции продолжительностью более 2 часов с кровопотерей до 25 % объема крови пониженного питания функциональное состояние систем удовлетворительное, но имеются сопутствующие заболевания в стадии компенсации Предполагаемый срок парентерального питания – до 7 дней.

Группа Б ЭЛЕМЕНТЫ на кг/сутки На 70 кг ммоль/сутки г/сутки 50 - 3500 Nа, ммоль 2– 3 140 – 210 3, 22 – 4, 82 К, ммоль 2 140 5, 46 Са, моль 0, 15 10, 5 0, 42 Mg, моль 0, 15 10, 5 0, 26 Cl, моль 2– 3 140 – 210 4, 96 – 6, 2 Белки, г 1, 5 - 95 Жиры, г 3 - 210 Углеводы, г 4 - 2800 Вода, мл Витамины См. текст Микроэлементы См. текст Ккалории 40

Группа В тяжелые больные разлитой перитонит Сепсис злокачественные новообразования после оперативных вмешательств по поводу панкреонекроза, острой кишечной непроходимости более 24 часов давности полные тонкокишечные, панкреонекротические, желчные свищи Истощение химио- и рентгенотерапия анемия, острая кровопотеря более 25 % объема крови. Необходимость парентерального питания более 7 дней.

Группа В ЭЛЕМЕНТЫ на кг/сутки На 70 кг ммоль/сутки г/сутки 70 – 100 - 4900 – 7000 Nа, ммоль 3– 4 210 – 280 4, 82 – 6, 44 К, ммоль 3– 4 210 – 280 8, 2 – 10, 93 Са, моль 0, 2 14, 0 0, 56 Mg, моль 0, 3 – 0, 4 21 – 28 0, 51 – 0, 58 Cl, моль 3– 4 210 – 280 7, 44 – 9, 92 Белки, г 2– 3 - 140 – 210 Жиры, г 3 - 210 5– 7 - 350 – 490 - 3500 – 4200 Вода, мл Углеводы, г Витамины См. текст Микроэлементы См. текст Ккалории 50 – 60

Показания к парентеральному питанию кахексия предоперационная подготовка при нарушениях функции ЖКТ послеоперационный период, когда требуется временное выключение энтерального питания (резекция пищевода и желудка, гастрэктомия, резекция кишечника, операции в области гастродуоденальной зоны), при осложнениях (несостоятельность анастомоза, перитонит, кишечная непроходимость и др. ); при лечении тяжелых заболеваний желудочно-кишечного тракта (панкреатит, болезнь Крона, язвенный и гранулематозный колит, кишечные свищи). тяжелые механические травмы, в том числе мозговые и черепные, сопровождающиеся повышенным потреблением белков и полным или частичным воздержанием от еды более 3 — 4 дней; сепсис и обширные ожоги, когда повышена потребность в энергетическом и белковом обеспечении. Радиационных поражениях с явлениями выраженных постлучевых стоматитов, эзофагитов, желудочно-кишечного синдрома;

Противопоказания к парентеральному питанию шок, острое кровотечение, гипоксемия, дегидратация и гипергидратация, декомпенсация сердечной деятельности; острая печеночная и почечная недостаточность; значительные нарушения осмолярности, КОС и ионного баланса непереносимость различных компонентов парентерального питания

Основные составляющие парентерального питания Донаторы энергии • • углеводы жировые эмульсии Донаторы пластического материала для синтеза белка: • растворы кристаллических аминокислот Электролиты Микроэлементы Витамины Вода

Углеводы Суточная потребность организма в глюкозе зависит от общеэнергетической потребности, но не должна быть менее 150— 200 г Максимальная скорость утилизации глюкозы благодаря инсулину составляет 0, 5 г/кг веса тела/час При введении глюкозы нужно учитывать баланс калия, так как происходит повышенное поступление калия в клетки.

Углеводы Концентр Энергетическ Осмолярн ация ая ценность 5% 200 ккал/литр 250 10% 400 ккал/литр 555 20% 800 ккал/литр 1100 25% 1000 ккал/литр 1390 40% 1600 ккал/литр 2200

Углеводы Рекомендуемые дозировки углеводов Вещест во Доза Скорость введения Глюкоз Взрослые: до 6 г/кг до 0. 5 г/кг веса в час а веса как можно Дети: 8 -15 г/кг веса медленнее в сутки Фрукт оза до 3, 0 г/кг веса в сутки до 0, 25 г/кг веса в час

Углеводы Определение дозы инсулина, необходимой для введения при парентеральном питании Содержание глюкозы в сыворотке крови при инфузии ее 5 % раствора, ммоль/л 7, 2 Доза инсулина (на 250 г глюкозы), ЕД 8, 3 10 11. 1 18 13. 9 25 6

Углеводы Осложнения гипергликемии с гиперосмолярным синдромом; риску гипогликемии в связи с добавлением в концентраты глюкозы инсулина; активации липонеогенеза и жировой инфильтрации печени; увеличению минутного обьема дыхания и изменению респираторного коэффициента.

Жиры Рекомендуемые дозировки липидов Дозировка Скорость введения Взрослые: до 2 г/кг в сутки до 0, 15 г/кг в час Дети: до 3 г/кг веса в сутки до 0, 15 г/кг в час

Современные требования к жировым эмульсиям отсутствие побочных реакций максимальное сходство жировых частиц с хиломикронами человека наличие незаменимых жирных кислот отсутствие влияния на свертываемость крови накопление в ретикулоэндотелиальной системе.

Жировые эмульсии Липофундин МСТ/ЛСТ 10 и 20 % (МСТ/ЛСТ-эмульсия) Липовеноз 10 и 20 % (ЛСТэмульсия) Интралипид 10 и 20 % (ЛСТэмульсия)

Жировые эмульсии Липовеноз Эмульсия Интралипид Липофундин 10 % 20 % линолевая 54 87 50 50 26, 7 27, 1 олеиновая — — 26 26 13, 8 13, 0 линоленовая 8 9 9 9 3, 3 3, 5 Пальмитиновая — — 10 10 8, 4 7, 1 Жирные кислоты со средней длиной цепи, % — — 44, 6 46, 4 Калорийность, ккал/сут 1080 2000 1100 2000 1058 1908 Осмолярность, мосм/л 272 360 268 345 380 Жирные кислоты, % Жировая составляющая Соевое масло

Белки Рекомендуемые дозировки аминокислот Пациенты Взрослые Дети Доза Скорость введения до 2 г/кг веса тела до 0, 1 г/кг веса тела в в сутки час 1. 0 -2, 5 г/кг/ веса тела в сутки до 0, 1 г/кг веса тела в час

Требования растворы кристаллических аминокислот обязательное содержание всех незаменимых аминокислот незаменимые аминокислоты/ Заменимые аминокислоты должно быть ближе к 1, Незаменимые аминокислоты/ Общий азот ближе к 3

Белки Соотношение: Незаменимые/Заменимые ( ближе к 1) Ø Ø Ø Аминоплазмаль Е 10 % Аминостерил КЕ 10 % Аминосол 800 =0, 68 =0, 65 =0, 60 Соотношение: Незаменимые/Азот (ближе к 3) Ø Ø Ø Аминоплазмаль Е 10 % Аминостерил КЕ 10 % Аминосол 800 =2, 56 =2, 41 =2, 23 Соотношение Лейцин/Изолейцин (около 1, 6 и более) Ø Ø Ø Аминоплазмаль Е 10 %-15% Аминостерил КЕ 10 % Аминосол 800 =1, 7 =1, 5 =1, 48

Белки Стандартные растворы кристаллических аминокислот Ø Ø Ø Аминоплазмаль Е 10% (20 аминокислот в растворе) Аминоплазмаль Е 15 % (20 аминокислот) Аминостерил КЕ 10 % (14 аминокислот) Вамин 18 (18 аминокислот) Аминосол 800 (14 аминокислот) Специализированные по возрасту и патологии растворы кристаллических аминокислот Ø Ø Ø Аминоплазмаль-Гепа 10 % (20 аминокислот) Аминостерил Гепа 5 и 8 % (15 аминокислот) Аминостерил-Нефро (9 аминокислот) Нефрамин (8 аминокислот) Аминовен Инфант 6 % (17 аминокислот) Растворы с низкой концентрацией аминокислот Ø Ø Аминоплазмаль Е 5% (20 аминокислот) Инфезол 4% (14 аминокислот) Аминосол КЕ 5% (14 аминокислот) Аминосол 600 5% (14 аминокислот)

Электролиты Натрий Рекомендуется для взрослых и детей применение 2 ммоля натрия/кг/сутки. Калий. Рекомендуется для взрослых 1 ммоль/кг/сутки, у детей 2, 0 до 3, 9 ммоль/кг/сутки. Кальций. Рекомендуется для взрослых 0, 11 ммоль/кг/сутки, у детей – 0, 5 – 1, 0. Магний. Рекомендуется для взрослых 3 ммоль или 0, 04 ммоль/кг/сутки, у новорожденных и младенцев – 0, 15 и 1, 0 ммоль/кг/сутки соответственно.

Микроэлементы Микроэлемен Доза при внутривенном введении т Хром 10— 15 мкг Медь 0, 5— 1, 5 мг Йод 1— 2 м кг/кг Железо 1 мг у м 2, 8 мг у ж Марганец 0, 15 -0, 8 мг Молибден 20 мкг Селен 30— 200 мкг Цинк 2, 5 -4 мг Фтор 0, 7— 0, 9 мкмоль/кг

Витамины Рекомендуемые суточные дозы витаминов Доза при внутривенном введении поливитаминного препарата отдельных витаминов А (ретинол) сут доза 10 мкг-кг 3300 ME 4000 ME B 1 (тиамин) 0, 02 мг-кг 3 мг 1, 5 мг В 2 (рибофлавин) 0, 03 мг-кг 3, 6 мг 1, 8 мг В 3 (кислота пантотеновая) 0, 2 мг-кг 15 мг 10 мг B 6 (пиридоксин) 0, 03 мг-кг 4 мг 2 мг 5 мкг 3 мкг В 12 (цианкобаламин) В 9 (кислота фолиевая) 3 мкг-кг 400 мкг D (кальциферолы) 0, 04 мкг-кг 200 ME 400 ME 10 МЕ 15 ME 100 мг 45 мг 40 мг 19 мг 60 мкг 200 мкг Е (токоферолы) С (аскорбиновая кислота) 0, 5 мг-кг РР (кислота никотиновая) Н (биотин) 5 мкг-кг

Вода Физиологическая потребность рассчитывается по формулам : ФП = 30 МТ (до 65 лет) ФП = 25 МТ (65 -75 лет) ФП = 20 МТ (более 75 лет) + Патологические потери + Исходный деффицит

Методы контроля эффективности парентерального питания Клинические: Ø Ø Ø Определение массы тела (взвешивание), измерение окружности плеч на границе верхней и средней трети, измерение там же толщины кожной складки; Измерение ЦВД; Измерение почасового диуреза; Измерение артериального давления; Оценка общего состояния больного; Лабораторные: Ø Ø Ø Ø Ø определение коллоидно-осмотического давления; определение гематокрита; определение уровня гемоглобина; определение ОЦК и его компонентов; определение КЩС; определение суточного количества мочевины в моче; определение концентрации белка и фракций в плазме; определение концентрации электролитов плазмы; определение сахара в крови и липидов плазмы.

Осложнения Аллергические реакции Пирогенные реакции проявляются повышением температуры, часто сочетаются с аллергическими. Токсические реакции возникают преимущественно на введение инфицированных препаратов Технические осложнения связаны с неквалифицированным проведением катетеризации вен: пневмоторакс, гемоторакс, пункция подключичной артерии, и т. д. Метаболические осложнения касаются в основном уровня глюкозы, кислотно-щелочного состояния и электролитов. Повышение уровня печеночных ферментов (трансаминаз и щелочной фосфатазы). на введение белковых гидролизатов или синтетических аминокислотных смесей Гипертриглицеридемия на введение жировых эмульсий, что свидетельствует о их неусвоении, в связи с чем противопоказано ежедневное их применение. Метаболический ацидоз на введение гипертонических растворов глюкозы Гиперкапния на фоне применения концентрированных растворов глюкозы. которое сопровождается повышенным образованием СО 2, что, при наличии хронических заболеваний легких, может привести к усугублению состояния больного. Синдром реабилитации Форсированное использование концентрированных растворов глюкозы на фоне преимущественного анаболизма приводит к усиленному переходу магния фосфора и кальция из внеклеточного состояния во внутриклеточное. Септические осложнения возникают при инфицировании мест катетеризации, самих катетеров, магистралей, переливании бактериально загрязненных сред и т. д.