Парентеральное питание Парентеральное питание ПП ПП

Парентеральное питание

Парентеральное питание (ПП) ПП — это введение питательных веществ внутривенно, минуя процесс пищеварения в желудочно-кишечном тракте. Основной принцип ПП заключается в обеспечении организма энергией и белком, что позволяет противостоять таким факторам, как инфекция, ожоги, травма и хирургическое вмешательство.

Основные цели парентерального питания обеспечение организма энергией (углеводы и липиды) и пластическим материалом (аминокислоты); поддержание активной белковой массы; восстановление имеющихся потерь; коррекция гиперметаболических потерь.

Основные принципы парентерального питания: Своевременность назначения; Адекватность (сбалансированность всех незаменимых и заменимых макро- и микронутриентов с учетом реальных нутриционных потребностей больного); Оптимальный срок проведения – до момента устойчивого восстановления основных параметров трофологического статуса.

Показания к ПП: • кахексия, длительное отсутствие или невозможность естественного питания; заболевания и состояния, сопровождающиеся значительным катаболизмом; • предоперационная подготовка при нарушениях функции желудочно- кишечного тракта, при злокачественных заболеваниях, особенно желудочно -кишечного тракта; • послеоперационный период, когда требуется временное выключение энтерального питания (резекция пищевода и желудка, гастрэктомия, резекция кишечника, операции в области гастродуоденальной зоны), при осложнениях (несостоятельность анастомоза, перитонит, кишечная непроходимость и др. );

• при лечении тяжелых заболеваний желудочно-кишечного тракта (панкреатит, болезнь Крона, язвенный и гранулематозный колит, кишечные свищи). • тяжелые механические травмы, в том числе мозговые и черепные, сопровождающиеся повышенным потреблением белков и полным или частичным воздержанием от еды более 3 — 4 дней; • сепсис и обширные ожоги, когда повышена потребность в энергетическом и белковом обеспечении.

ПРАВИЛО « 7 дней или 7 % потеря массы» . Согласно этому правилу, ПП показано в тех случаях, когда больной не мог есть 7 дней или при ежедневном взвешивании в стационаре потерял 7 % своей массы.

ПП следует назначать лишь тогда, когда пероральное или зондовое питание не осуществимо. После восстановления функции желудочно- кишечного тракта больных переводят на энтеральное питание.

Противопоказания к ПП: • шок, острое кровотечение, гипоксемия, дегидратация и гипергидратация, декомпенсация сердечной деятельности; • острая печеночная и почечная недостаточность; • значительные нарушения осмолярности, КОС и ионного баланса.

Оценка питательного статуса Используют антропометрические методы, кожные пробы на гиперчувствительность замедленного типа, измерение уровня сывороточных белков, синтезируемых печенью, а также измерение уровня лимфоцитов в крови. Признаки истощения: вес, составляющий менее 80% от нормы или потеря более 10% веса в предшествующие 6 мес; уровень альбумина плазмы < 30 г/л или уровень трансферрина плазмы < 1, 5 г/л; кожная анергия при постановке реакции с известным антигеном; низкий уровень лимфоцитов в крови (< 1200/мм 3).

ЭНЕРГЕТИЧЕСКИЙ БАЛАНС Сут. энерг. потребность(ккал/с)=ОО*ФА*ФП*ФТ ОО-осн. обмен, ФА-фактор акт-ти, ФП-ф. повр-я, ФТ-ф. темп-ры ОО выражают в ккал, вес — в килограммах, рост — в сантиметрах, возраст — в годах Для определения потребностей организма в энергии пользуются уравнениями Гарриса-Бенедикта. Для мужчин: ОО = 66, 5 + [13, 75 х масса тела (кг)] + [5, 0 х рост (см)] — [6, 8 х возраст (годы)]; Для женщин: ОО = 65, 5 + [9, 6 х масса тела (кг)] + [1, 8 х рост (см)] — [4, 7 х возраст (годы)].

Расчет потребности в белке В отсутствие стресса потребность в белке составляет 0, 5 г/кг/сут, у больных в критическом состоянии — 0, 75 -1, 5 г/кг/сут.

Для определения эффективности искусственного питания информативно определение суточного баланса азота: Баланс азота = поступление азота потери азота Потери азота = [азот мочевины мочи (г/л) х 1, 2 х суточный диурез] + 2 г в вышеприведенном уравнении отражают потери азота с поверхности кожи и через ЖКТ с калом. Азот мочевины составляет 80% от общего содержания азота в моче, поэтому применяется коэффициент 1, 2. В идеале ППП должно обеспечивать положительный баланс азота.

Рекомендуемые режимы парентерального питания: Круглосуточное введение сред; Продленная инфузия в течение 18 -20 часов; Циклический режим – инфузия в течение 8 -12 часов.

Основные правила парентерального питания: Потребность организма в белках, жирах и углеводах необходимо рассчитывать исходя из энергетического обмена. Базисная потребность в энергии взрослого человека составляет в среднем 25 ккал/кг/сут. Для определения потребности в энергии следует умножить эту величину на фактор метаболической активности: легкий стресс – 1, 2; среднетяжелый стресс (травма, сепсис) – 1, 5; тяжелый стресс (ожоговая травма) – 2, 0

Факторы, влияющие на энергозатраты Постельный режим - 1, 1 Полупостельный режим - 1, 2 Общий режим – 1, 3 Фактор температуры тела: 38ºС – 1, 1 39ºС – 1, 2 40ºС – 1, 3 41ºС – 1, 4 Послеоперационный больной – 1, 1 Переломы нижних конечностей - 1, 2 Сепсис – 1, 3 Перитонит – 1, 4 Травматическая болезнь + сепсис – 1, 6 Ожоговая травма – 1, 7 – 2, 0

Основные правила парентерального питания: Донаторы энергии (углеводы, липиды) должны вводиться параллельно с донаторами пластического материала – аминокислотами (Инфезол 100 и др. ) через У-образный переходник; Скорость введения полиаминокислотных смесей должна составлять 1 мл/(кг·час).

Суточная потеря азота у взрослых Норма (масса тела 70 кг) – 11 г/сут Малое оперативное вмешательство – 12 -14 г/сут Обширная, травматическая операция – 14 -17 г/сут Политравма – 15 -25 г/сут Сепсис – 20 -30 г/сут ЧМТ – 20 -30 г/сут Тяжелые ожоги – 30 -40 г/сут АБ = (БН: 6, 25) – (АМ + 4), где АБ – азотистый баланс; БН – белок, который поступил; АМ – азот мочи.

ИСТОЧНИКИ ЭНЕРГИИ Основными источниками энергии при ПП являются: углеводы, вводимые в виде моносахаридов; жиры, вводимые в виде жировых эмульсий.

Глюкоза Поставка энергии, усиливает окислительно-восстановительные процессы, улучшает антитоксическую функцию печени, стимулирует сократительную способность миокарда, глюкоза — единственный углевод, необходимый для нормальной функции мозга.

При гипогликемии возникают различные формы энцефалопатии: психические расстройства, эпилептические припадки, делирий, кома.

Суточная потребность организма в глюкозе 150— 200 г. У травматологическимх и септических больных общая доза глюкозы может возрасти до 200— 500 г в сутки. Оптимальная скорость инфузии раствора глюкозы равна 0, 5 г/кг/ч. Суточная потребность в глюкозе от 2 г/кг (не менее, иначе глюкоза начинает синтезироваться из аминокислот) до 6 г/кг. Скорость инфузии растворов глюкозы 0, 5 г/час или не более 100 мл 20% глюкозы в час. Инсулин показан из расчета 1 ЕД на 46 г глюкозы. В качестве углеводных растворов для ПП могут быть использованы растворы глюкостерила ( «Фрезениус» ).

Глюкостерил — 5%, 10%, 20 %и 40% растворы глюкозы. Общая суточная доза — не более 1, 5— 3 г глюкозы на 1 кг массы тела. ФРУКТОЗА обладает сильным антикетогенным действием, быстро усваивается и незначительно усиливает диурез, что позволяет применять повышенные суточные дозы.

оказывает специфическое влияние на обмен аминокислот, останавливает глюконеогенез и таким образом сохраняет аминокислоты. НО она НЕ может быть использована клетками мозга. Растворы фруктозы вводят со скоростью 0, 25— 0, 5 г/кг/ч. также применяют инвертный сахар (инвертоза), который состоит из равных частей глюкозы и фруктозы.

Противопоказания к назначению растворов глюкозы и фруктозы: непереносимость глюкозы или фруктозы, сахарный диабет без одновременного контроля концентрации глюкозы крови, гипергидратация, повышение осмолярности крови, отравления метиловым спиртом, гипокалиемия.

Этанол дополнительный источник энергии, который обычно применяют при отсутствии глюкозы или жировых эмульсий. Противопоказания: шок, кома, гипогликемия, нарушения функции печени и мозга. Добавка этанола в раствор не должна превышать 5 %. Такой раствор следует вводить в вену медленно со скоростью 40 капель/мин.

Жировые эмульсии Сырье : соевое, хлопковое или сафлоровое масла. Наиболее известными жировыми эмульсиями являются липовеноз, липофундин, интралипид и др. Как правило, жировые эмульсии выпускаются в виде 10 % и 20 % растворов, содержащих в 1 л соответственно 1000 и 2000 ккал.

Жировые эмульсии нельзя смешивать с другими инфузионными растворами или препаратами в одном флаконе. Такие добавки могут нарушить структуру эмульсии и в кровяное русло попадут большие частицы жира. Противопоказана его комбинация со спиртами. Введение ЖЭ можно проводить одновременно с растворами аминокислот и/или с растворами углеводов через раздельные инфузионные системы и вены.

Очень важно медленное капельное введение. Максимально вводят 0, 125 г жира на 1 кг массы тела в 1 ч. Однако сначала эту дозу уменьшают до 0, 05 г/кг/ч. Инфузия начинается с 5 капель (!) в минуту и в течение 30 мин постепенно увеличивается до 13 капель/мин. Суточная доза жировых эмульсий не более 250 -500 мл. Средняя скорость введения 50 мл/ч.

Суточная потребность организма человека в жирах (в виде жировых эмульсий) составляет в среднем 2 г/кг. При использовании жировых эмульсий, как и углеводных растворов, необходим лабораторный контроль (определение уровня сахара крови, электролитов, холестерина, триглицеридов, общий анализ крови), учет водного баланса.

Жировые эмульсии противопоказаны : при нарушениях жирового обмена, тяжелых геморрагических диатезах, нестабильном диабетическом обмене веществ, в первом триместре беременности, при эмболии, остром инфаркте миокарда, коме неясной этиологии, при острых и угрожающих состояниях (коллапс, шок, тяжелая степень дегидратации, гипергидратация, гипогликемия, дефицит калия).

Побочные действия Повышение температуры тела Ощущение жара или холода Озноб Покраснение кожи Потеря аппетита, тошнота, рвота Головная боль, боли в костях

ИСТОЧНИКИ АМИННОГО АЗОТА. АМИНОКИСЛОТНЫЕ СМЕСИ И БЕЛКОВЫЕ ГИДРОЛИЗАТЫ. Главное требование : обязательное содержание всех незаменимых аминокислот 1. изолейцин, 2. фенилаланин, 3. лейцин, 4. треонин, 5. лизин, 6. триптофан, 7. метионин, 8. валин

Растворы кристаллических аминокислот. Аминостерил КЕ 10 %, безуглеводный Аминоплазмаль лс 10 ( «Браун» ), Вамин-9 Очень важным является то, что синтетические смеси аминокислот лишены каких-либо балластных примесей.

Для полноценной утилизации аминокислотной смеси последнюю следует вводить длительное время — 14— 17 ч, а в ряде случаев — на протяжении 24 ч, соблюдая при этом скорость инфузии — 0, 15 г/кг/ч. В противном случае препарат будет выводиться с мочой.

ПОТРЕБНОСТЬ В ЖИДКОСТИ количество вводимой жидкости должно составлять примерно от 1 до 1, 2 мл/ккал. + объем жидкости, теряемый больным из желудочно-кишечного тракта и других источников патологических потерь.

Углеводы Источник энергии (1 г = 3, 4 ккал) Начальная концентрация растворов глюкозы 5%, максимальная через периферическую вену 7, 5%-10%, через центральную вену 40% Начальная скорость подачи 0, 2 -0, 25 г/кг/час, с постепенным увеличением на 0, 1 г/кг/час каждые 12 -24 ч до уровня 0, 75 г/кг/час для доношенного ребенка и 0, 65 г/кг/час для недоношенного Обязателен мониторинг уровня глюкозы для предупреждения гипо-, гипергликемии

Доношенные дети: Белки – 2, 5 -3, 0 г/кг/сут (0, 4 -0, 5 г/кг/сут по азоту) Недоношенные дети: – вес при рождении >1000 г 3, 0 -3, 5 г/кг/сут (0, 450, 55 г/кг/сут по азоту) – вес при рождении <1000 г 3, 5 -4, 0 г/кг/сут (0, 550, 65 г/кг сут по азоту) Недоношенному новорожденному можно начать со скорости подачи 2 г/кг/сут (0, 3 г/кг/сут по азоту) в первые 24 часа, а затем постепенно увеличивать на 0, 05 г/кг/сут каждые 24 часа Мониторинг уровня мочевины (2 -8 ммоль/л) 1 г азота=6, 25 г белка

Жиры Концентрированный источник энергии в небольшом объеме жидкости (1 г = 9 ккал) Инфузию можно начинать уже с первых суток жизни, если нет жизнеугрожающих состояний 1 г/кг/сут Скорость подачи увеличивается постепенно на 0, 5 -1 г/кг/сут под контролем триглицеридов крови (<2 ммоль/л) Желательно использовать 20% эмульсию (меньший объем инфузии) У детей с сепсисом клиренс липидов может быть замедлен и уровень свободных жирных кислот повышен, поэтому при повышенном уровне триглицеридов рекомендуется снижать подачу липидов, иногда инфузию останавливают на 24 часа У детей с гипербилирубинемией следует снижать дотации липидов, вследствие теоретического вытеснения билирубина

Рекомендации по дозировке в/в липидов Срок гестации Начальная доза Наращивание Максимум <28 недель 0, 5 г/кг/сут 3 -4 г/кг/сут 28 -32 недели 1 г/кг/сут 3 -4 г/кг/сут 33 -36 недель 1 -2 г/кг/сут 1 г/кг/сут 4 г/кг/сут >37 недель 2 г/кг/сут 1 г/кг/сут 4 г/кг/сут

Мониторинг парентерального питания Описания параметра Частота мониторинга Что измерять Мониторинг до стабильного толерирования Каждые 8 -12 ч Глюкоза крови, мочи Ежедневно КОС, электролиты Дважды в неделю Мочевина, креатинин, триглицериды После стабилизации Каждую вторую неделю Общий белок, метаболического ответа альбумин, АСТ, АЛТ, и достижения ГГТ, ЛДГ, билирубин стабильной толерантности

Осложнения парентерального питания Метаболические – Гипер, гипогликемия – Электролитыне нарушения – Гиперлипидемия – Ацидоз – Азотемия, гипераммониемия Связанные с катетером – Пневмоторакс, гемоторакс, хилоторакс – Перфорация сосуда – Тромбоз сосуда Инфекционные осложнения – Местная инфекция кожи – Катетер ассоциированная инфекция, сепсис – Эндокардит, остеомиелит – Холецистит, нефрит Другие – Холестаз – Цирроз печени