Парэнтеральное питание новорожденных детей Ассистент А А Цветкова

Парэнтеральное питание новорожденных детей Ассистент А. А. Цветкова Кафедра анестезиологии реаниматологии и неотложной педиатрии ФПК и ПП СПб. ГПМА

Цель парентерального питания – обеспечение процессов синтеза белка в организме, для которых необходимо поступление аминокислот и энергии.

Компоненты парентерального питания : § Жидкость § Углеводы § Электролиты § Белок § Липиды § Витамины § Микроэлементы

Показания для парентерального питания у новорожденных детей включают: § Состояния сопровождающиеся транзиторными нарушениями § § § толерантности к энтеральному питанию (тяжелая интранатальная асфиксия, СДР, сепсис, острая почечная недостаточность, и т. п. ) Нарушение толерантностью к энтеральной нагрузке (кишечные инфекции, язвенно некро тический энтероколит) Хирургическая патология желудочно кишечного тракта: гастрошизис, омфалоцеле, трахеопищевод ный свищ, атрезии кишечника, синдром Гиршпрунга, мекониа льныйилеус, перитонит, диафрагмальная грыжа, перитонит и т. д. ) Незрелость системы регуляции вод но электролитного баланса и интолерантность к энтераль номупитанию вследствие низкой моторики желудочно кишечного тракта и малого объема желудка у недоношенных детей с экстремально низкой массой тела при рождении.

Потребности в энергии при парентеральном питании Расход энергии у недоношенных детей - 50 -60 ккал /кг /сутки. Темп прироста массы тела сходный с таковым в третьем триместре внутриутробной жизни достигается у недоношенных детей при обеспечении с парентеральным питанием поступления 80 ккал /кг/ сутки. Chessex P, et al: effect of amino acid compositon of parenteral solutions on nitrogen retention and metabolic respons in very low birth weight infants. J Pediatr 106: 111, 1985. Энергетическая цена процесса роста у этих детей составляет 5 ккал /г прибавки массы тела. Reichman BL, et al: Partiion of energy metabolism and energy cost of growth in very low-birthweight infant. Pediatrics 69; 446, 1982.

Потребности в энергии при парентеральном питании Для поддержания нормального темпа роста необходимо поступление калорий в объеме 90 -100 ккал /кг /сутки. Carr B, et all: Total energy expenditure in extremely premature and term infants in early postnatal life. Pediatr Res 47: 284 A, 2000. Расход энергии катастрофически (до 100%) возрастает в состоянии термального стресса. Leitch C, et al: Energy expenditure in extremely low-birth weight infant. Clin Perinatol 27: 181, 2000. Двигательная активность повышает затраты энергии лишь на 3, 5%. Thureen p, et al; Dirct measurement of the energy expenditure of physical in preterm infants. J Appl Physiol 85: 223, 1998.

Дополнение компонентов парентерального питания липидами снижает окисление аминокислот и глюкозы, белковый катаболизм, продукцию СО 2 и респираторное отношение (часть, квота) RQ (respiratory quotient). Bresson JL. Protein-metabolism kinetics and energy-substrate utilization in infants fed parenteral solutions with different glucose-fat ratios. Am J Clin Nutr 1991; 54: 370 -6. RQ -отношение парциального давления углекислоты к кислороду в выдыхаемом газе

«Кинетика белкового метаболизма и утилизация энергетических субстратов при различном отношении глюкозы и жиров» . Глюкоза + Липиды Окисление аминокислот (г/кг/сут) 2. 7 ± 0. 4 1. 4 ± 0. 5 Катаболизм белков в тканях (г/кг/сут) 8. 4 ± 0. 6 7. 1 ± 0. 4 Кислородная потребность (мл/кг/сут) 11. 6 ± 1. 7 11. 7 ± 1 Продукция углекислоты (мл/кг/мин) 12. 2 ± 1. 7 10. 0 ± 1 1. 04 ± 0. 03 0. 86 ± 0. 02 Окисление глюкозы(г/кг/сут) 24. 3 ± 3 10. 9 ± 3 Окисление жиров (г/кг/сут) 2. 0 ± 0. 8 Окисление белка (г/кг/сут) 2. 3 ± 0. 6 3. 5 ± 0. 6 1. 3 ± 0. 4 RQ

Особенности углеводного обмена Цель углеводной дотации в парентеральном питании это обеспечение энергией, в первую очередь тех тканей, для которых глюкоза служит единственным источником энергии (головной мозг, эритроциты)

Углеводы Поскольку объем ткани головного мозга – основного потребителя глюкозы у новорожденных детей относительно велик, то и скорость окисления глюкозы, у них значительно превышает таковую у взрослого человека. Высокий базальный уровень потребления глюкозы у недоношенных детей обуславливает необходимость ее ранней дотации.

Углеводы Оптимальный темп введения глюкозы у взрослых составляет 4 мг/кг/мин (5, 7 г/кг/сут). Уровень эндогенной продукции глюкозы у доношенных детей составляет приблизительно 3 5 мг/кг/ мин. Denne SC, et al: Glucose carbon recycling oxidation in human newborns. Am J Physiol 251: E 71, 1986. У недоношенных детей уровень базальной продукции глюкозы выше 7, 7 7, 9 мг/кг/мин. . Herz DE et al: Intavenous glucose supresses glucose production but not proteolysis in extremely premature newborns. J Clin Invest 92: 1752, 1993

Правила ведения углеводной нагрузки Масса тела при рождении (гр) <1000 ≥ 1000 Начальный темп углеводной нагрузки 6 мг/кг/мин 8 мг/кг/мин

Углеводы Окончательный уровень углеводной нагрузки 10 12 мг/кг/мин При использовании центрального венозного катетера максимальная концентрация раствора глюкозы составляет 25% В периферическую вену допустимо введение раствора глюкоза концентрацией ≤ 12. 5%

Осложнения углеводной нагрузки Гипогликемия В России критическим снижением концентрации глюкозы в плазме крови считать предложенный Koh et al. уровень <2, 6 ммол/л. Koh et al: Neural dysfunctio during hypoglycemia. Arch Dis Child 63: 1353, 1988.

Осложнения углеводной нагрузки Гипергликемия повышение концентрации глюкозы в плазме крови >8, 3 ммоль/л Рост концентрации глюкозы в плазме крови на каждый 1 ммоль увеличивает ее осмолярность на 1 мосмоль/л и ассоциируется с увеличением частоты ВЖК и летальности Но увеличение концентрации глюкозы в плазме крови до 11, 1 ммоль/л не вызывает опасного роста осмолярности, хотя уровень гликемии выше 8, 3 9, 9 ммоль/л сопровождается глюкозурией с возможностью дегидратации

Осложнения углеводной нагрузки Гипергликемия Возможные действия: 1. снижение концентрации вводимого раствора глюкозы ( применения раствора <2, 5% следует избегать) Pildes RS, et al: Hypoglicemia in tiny infannts. Clin Perinatol 13; 351, 1986. 2. назначение простого (короткого действия) инсулина. Обычно используют постоянное микроструйное введение инсулина в составе инфузионной программы в дозе от 0, 05 до 0, 1 Ед/кг/час. Непрерывное введение инсулина у улучшает толерантность к глюкозе, что позволяет обеспечить поступление калорий в количестве необходимом для роста массы тела Collins JW, et al: A controlled trial of insulin infusion and parenteral nutrition in extremely low birth weight infants with glucose intolerance. J Pediatr 118: 921, 1991. Исключите инфекцию!

Осложнения углеводной нагрузки Метаболический ацидоз Раствор глюкозы содержит в качестве стабилизатора соляную кислоту, поэтому имеет кислую реакцию (р. Н=3, 4). Введение значительных объемов раствора глюкозы может стать причиной ацидоза.

Белок На 26 неделе гестации в процессе роста плода синтезируется 1, 8 2, 2 г белков организма в сутки, при поступлении его через плаценту с некоторым избытком 3, 5 г / кг /сутки Ziegler E, et al: Body composition of reference fetus. Growth 40: 329, 1976. Избыток аминокислот окисляется с образованием энергии

Белок Поступление 70 80 ккал /кг /сутки позволяет обеспечить у новорожденных детей начало прибавки массы тела и положительный азотный баланс при увеличении поступления белка с 2 до 3 г /кг /сут. . Потребность доношенных новорожденных детей в белке была определена равной 1, 8 г /кг /сутки. Zlotkin SH, et al: Intravenous nitrogen and energy intakes reguired to duplicate in utero nitrogen accretion in prematurely born human infants. J Pediatr 99: 115, 1981.

Белок Свойственный плоду темп ретенции азота в организме недоношенных детей (<1600 г) достигается при поступлении 2, 9 г/ кг аминокислот и общем калораже 85 ккал /кг /сутки. Потребность в белке у недоношенных детей была определена 2, 5 3, 5 г /кг /сутки. Duffy B, et al: The effect of varying protein quality and energy intake on the nitrogen metabolism of parenterally fed very low birthweight (<1600 g) infants. Pediatr Res 15: 1040, 1981.

Белок Без белковой дотации организм ребенка с экстремально низкой массой тела теряет ежедневно 1, 2 г /кг белка, что составляет 1 2% общего содержания протеинов в организме. Раннее парентеральное введение растворов аминокислот (РАК), предотвращает развитие отрицательного азотного баланса, даже при низком поступлении энергии. Denne, et al: Proteolysis and phenylalanine hydroxylation in response to parenteral nutrition in extremely premature and normal newborns. J Clin Invest 97: 746, 1996.

Белок Введение парентеральных РАК с первого дня жизни (в отличие от стандартного начала введения в возрасте 72 часов) позволяло предотвратить развитие отрицательного азотного баланса у вентилятор зависимых детей рожденных с экстремально низкой массой тела. Van Goudover JB, et al: Immediate commencement of amino acid supplementation in preterm infants: Effect on serum amino acid concentration and protein kinetics on first day of life. J Pediatr 127: 458, 1995. Wilson et.

Белок Начало введения парентеральных растворов аминокислот в первые часы жизни и раннее начало энтерального кормления у детей с очень низкой массой при рождении обуславливают увеличение темпов прибавки массы тела без каких либо нежелательных клинических последствий или метаболических нарушений. Wilson et al. : Randomised controlled trial of an agressive nutritional regimen in sick very low birthweight infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 77: 4 F, 1997.

Белок Детям с экстремально низкой массой тела введение парентеральных РАК рекомендуют начинать в первые часы жизни в дозе минимум 1 1, 5, а предпочтительнее 2 2, 5 г/кг сутки. Denne SC et al. : Parenteral Nutrition. In Avroy A. Fanaroff, Richard J. Martin (eds): Neonaral-Perinatal Medicine. Diseases of Fetus and Infant. Mosby, 2002. p 604.

Белок Нагрузка белковыми калориями (1 гр. белка – 4 ккал) должна составлять 7 15% от величины общего калоража. Для обеспечения адекватного соотношения небелковых калорий к белковым, необходимо обеспечить поступление 24 32 ккал на каждый грамм белка

Выбор препаратов РАК Состав растворов кристаллических аминокислот для новорожденных детей близок к аминокислотному спектру грудного молока. Особенностью их состава является высокое (до 50%) содержание незаменимых аминокислот цистеина, пролина и относительно малое количество фенилаланина, тирозина и глицина.

Выбор препаратов РАК Наряду с 8 классическими незаменимыми аминокислотами, растворы адаптированные для новорожденных содержат и аминокислоты конституционально незаменимые для недоношенных детей аминокислотами являются цистеин, тирозин, аргинин, глицин, и гистидин. Uauy R, et al: Conditionally essential nutrients: Cysteine, taurine, arginine, glutamine, choline, inositol, and nucleotides. In Tsang RC, et al (eds): Nutritional Needs of Preterm Infant: Scientific Basis and Practical Guidnes. Baltimore, Williams & Wilkins, 1993, p 267.

Аминовен Инфант (Fresenius Kabi, Германия ) 1. Сбалансированное соотношение аминокислот для ПП детей: высокое содержание незаменимых, разветвленных аминокислот, тирозина (в форме ацетилтирозина), цистеин. Соответствует более высокой (чем у взрослых) потребности детей в разветвленных аминокислотах. Незаменимые для новорожденных аминокислоты. низкое содержание фенилаланина, метионина. Нет содержит таурин. Восполнение дефицита. Обеспечение нормального перегрузки организма фенилаланином и метионином развития сетчатки глаз, мозга и других тканей 2. Не содержит сорбит, ксилит. Нет реакций непереносимости и нежелательных эффектов: лактат ацидоз, осмотический диурез, потеря электролитов, диарея и др 3. Не содержит бисульфитов. Нет реакций непереносимости 4. Не содержит электролитов. Может применяться при дизэлектремиях, легко включать в программу полного ПП

Дозировка препаратов РАК Стартовая доза 1 г /кг /сут. Максимальная доза у доношенных 1, 8 г /кг /сутки; у детей с ЭНМТ 3, 5 г /кг /сутки. Введение РАК рекомендуют прекращать, когда доля энтерального питания превышает 67%. American Academy of Pediatrics Committee on Nutritional needs of low birthweight infants. Pediatrics 1985; 75: 976 -986

Для расчета дозы РАК в миллилитрах удобно использовать формулу: V рак (мл) = масса тела × доза рак (мл/кг) × 100 /концентрация РАК (%)

Мониторинг толерантности к белковой нагрузке включает: § Оптимально проведение контроля концентрации мочевины в плазме крови при каждом увеличении белковой нагрузки § Контроль кислотно основного состояния крови для исключения метаболического ацидоза § При возможности, определение уровня аммиака в плазме крови (два раза в неделю)

При появлении метаболического ацидоза или превышении концентрации мочевины в плазме крови >6 ммоль /л доза вводимого раствора аминокислот должна быть снижена. American Academy of Pediatrics Committee on Nutritional needs of low birthweight infants. Pediatrics 1985; 75: 976 -986

Жиры основной энергетический резерв организма. При метаболизме 1 грамма жиров образуется 9 ккалорий. В последний триместр беременности происходит активная аккумуляция жира в тканях плода. Около 70% энергии направлено на развитие мозга. Липиды составляют 50 60 % массы вещества мозга.

Жиры Недостаточное питание в раннем неонатальном периоде влечет за собой задержку психомоторного развития. В третьем триместре беременности происходит активная инкорпорация длинноцепочечных жирных кислот, в большей степени арахидоновой и докозагексаеновой кислот в структурные липиды мозга, сетчатки и других тканей. Martinez levels of polyunsaturated fatty acids during early human development. J. Pediatr 1992; 120: S 129 -138.

Дефицит линолевoй, α линоленовой и арахидоновой кислот приводит к: § снижению темпа прибавки массы тела, развитию дерматита, § тромбоцитопении, § повышению проницаемости капилляров и ломкости эритроцитов, § нарушениям функции иммунной системы,

Жиры Для предотвращения развития дефицита незаменимых жирных кислот достаточно, что бы поступающее их количество обеспечивало всего 1% 2% общего поступления калорий.

Жиры По размерам, составу и путям метаболизма в организме липидные глобулы жировых эмульсий идентичны хиломикронам. В кровеносном русле на хиломикроны переносятся апобелки «С 2» , «С 3» и «Е» . Мембраны клеток жировой, мышечной и других тканей, а также стенки капилляров, содержат фермент липопротеинлипазу. Он гидролизует триацилглицерины хиломикрона. Апо. С – мощный активатор липопротеинлипазы.

Выбор препарата ЖЭ Более высокое отношение фосфолипиды /триглицериды в 10% эмульсиях обусловливает избыточное содержание в них фосфолипидных липосом (в 4 раза больше, чем в 20%). При перегрузке механизмов клиренса фософолипидов они и свободный холестерол начинают накапливаться в виде аномального липопротеина Х. , содержащего большие количества холестерола и фосфолипида.

Выбор препарата ЖЭ Компоненты липопротеина Х создавая дополнительную нагрузку на липопротеиновую липазу снижают гидролиз триглицеридов, что приводит к их накоплению. Применение 20% жировых эмульсий практически исключает вероятность образования липопротеина Х у детей низкой массой тела при рождении. (Carpitientier Y. A. et al Effect of liposomal content of lipid emulsions on plasma lipid concentrations in low birth weight infants receiving pareteral nutrition. J Pediatr 1992; 121: 759 -63).

Выбор препарата ЖЭ ЖЭ содержащие наряду с насыщенными жирными кислотами с длинной цепью LCT триглицериды со средней длинной цепи (midl chain tryglicerides (MCT)) являются более доступным источником энергии. Так как MCT: § гидролизуются как печеночной, так и периферической липопротеиновой липазой § внутриклеточный метаболизм жирных кислот с длинной цепью зависит от концентрации карнитина, содержание, которого в крови и тканях у новорожденных детей недостаточно § меньшее сродство к альбуминовым связям, чем LCT. Больные, получающие смесь MCT /LCT имеют меньшие уровни прямого билирубина в крови, чем получающие чистые LCT

Выбор препарата ЖЭ При использовании MCT /LCT эмульсий новорожденные дети демонстрировали лучшую толерантность к жирам, что выражалось в более низком уровне холестерола к плазме крови. Lima L: Neonatal parenteral nutrition with a fat emulsio containing medium chain triglycerides. Acta Pediatr Scand 77: 332, 1988. Rubin M, et al: Lipid infusion with different triglyceride cores (longchain vs medium-chain/long-chain triglycirides): Effect on plasma lipids and bilirubin binding in premature infants. JPEN J Parent NUTR 15: 642, 1991. «Липофундин MCT /LCT» , (B. Braun Melsunger AG) содержит 50% MCT и 50% LCT является

Прямые противопоказания для введения ЖЭ включают: § Гипербилирубинемию (150 250 мкмоль/л, в зависимости от массы тела, возраста и клинического статуса) § Гипертриглицеридемию (уровень триглицеридов в плазме крови >200 мг/дл)

Дозировка препаратов ЖЭ Назначают в стартовой дозе 0, 5 -1 г/кг/сутки, с последующим увеличением дозы на 0, 5 -1 г/кг/сутки до обеспечения 30 -50 % общего калоража за счет жировых калорий. Максимальная доза 3, 5 -4 гр /кг /сутки. Для расчета дозы ЖЭ можно использовать формулу: V жэ = масса тела (кг)×доза жиров (г/кг)× 100 / концентрация ЖЭ (%).

Дозировка препаратов ЖЭ Активность липопротеинлипазы эндотелия у недоношенных детей рожденных до 26 недели гестации крайне низка и очень вариабельна у детей рожденных на 27 -28 неделе гестации (Dhanireddy R, Hamosh M, Sivasubramanian K. V. et al. Post heparin lipolytic activity and intralipid clearance in very low birth-weight infants. J Pediatr 1976; 88: 273 -8. ). Большинство авторов считает, что вероятной предельной нагрузкой жировыми эмульсиями у детей рожденных с ЭНМТ является 2 гр /кг /сут. .

Правила инфузии ЖЭ § ЖЭ должны вводиться непрерывно в течение 20 часов. § Ежесуточный 4 -х часовой перерыв необходим для восстановления активности ферментов участвующих в метаболизме жирных кислот.

Правила инфузии ЖЭ § Допустимо использовать общий с другими составляющими парентерального питания (аминокислоты, глюкоза, электролиты) катетер с использованием Y образный коннектора. § Y образный коннектор должен присоединяться как можно ближе к месту пункционного введения катетера, для сокращения совместного пути жировой эмульсии и составляющих инфузионной программы, во избежание образования преципитата липидов с кальцием. § Во избежание ретроградного тока ЖЭ через Y образный коннектор в емкость с растворами кристаллоидов инфузионная помпа с жировыми эмульсиями должна находиться выше уровня расположения инфузионного насоса с кристаллическими растворами

Мониторинг толерантности к жировым эмульсиям Концентрация Нагрузку жировыми триглицеридов в эмульсиями плазме крови (мг/дл ) <150 Начать или увеличить 150 200 Снизить или оставить >200 Отменить

Передозировка препаратов ЖЭ При ошибочном быстром введении или при передозировке может развиться "синдром передозировки жиров", проявляющийся сероватым калоритом кожных покровов, лихорадкой, лейкоцитозом, спленомегалией, ухудшением респираторной функции, возможно фокальными судорога ми шоком и ДВСК.

Осложнения гипертриглицеридемии включают: § блокаду функции макрофагальной (ретикулоэндотелиальной) системы вследствие депозиции в ней внутривенных жировых эмульсий; § негативные эффекты на диффузионную способность легких; § стимуляцию агрегации эритроцитов и тромбоцитов; и § конкуренцию за альбуминовые связи свободных жирных кислот с билирубином.

Микроэлементы Американская ассоциация клинического питания рекомендует начинать дотацию цинком с первых суток жизни и не считает необходимой дотацию других микроэлементов в течение первых 14 дней жизни. Greene et al. : Guidelines for use of vitamins, trace elements, calcium, magnesium, and phosphorus in infants and children receiving total parenteral nutrition. Am J Clin Nutr 48: 1324, 1988.

Аддамель (Fresenius Kabi, Германия ) При полном парентеральном питании обеспечивает поступление в организм необходимых микроэлементов § § § 1 амп = 10 мл 1 мл: содержит микроэлементы селен 0. 4 мкмоль цинк 100 мкмоль хром 0. 2 мкмоль медь 20 мкмоль железо 20 мкмоль марганец 5 мкмоль йод 1 мкмоль фтор 50 мкмоль молибден 0. 2 мкмоль Доза у детей с массой тела менее 10 кг – 1/10 содержимого флакона на кг массы тела.

Солувит (Fresenius Kabi, Германия ) 1 фл. Содержит витамины: § рибофлавин 3. 6 мг, § никотинамид 40 мг § пиридоксин 4 мг § пантотеновая кислота 15 мг § аскорбиновой кислоты 100 мг § тиамин 2. 5 мг, § фолиевая кислота 400 мкг § цианокобаламин 5 мкг § биотин 60 мкг, Доза: для детей с массой тела менее 10 кг – 1/10 содержимого флакона на кг массы тела.

Виталипид Детский § Для 1 амп (10 мл) Содержит витамины: § Ретинол § эргокальциферол § альфа токоферол § фитоменадион новорожденных с массой тела более 2, 5 кг, грудных детей и детей младше 11 лет – 10 мл/сут § Для детей с массой тела менее 2, 5 кг – 4 мл/кг/сут

Осложнения ПП 1. Метаболические нарушения, обусловленные особенностями толерантности пациента к компонентам ППП: § Гипогликемия, гипергликемия; § Азотемия; § Нарушения вводно электролитного баланса; § Гипертриглицеридемия. 2. Нарушения, обусловленные особенностями компонентов ПП РАК и ЖЭ: § Аномальная аминограмма плазмы крови; § Гиперехолестеролемия, гиперфосфолипидемия; § Аномальный спектр жирных кислот в плазме крови; 3. Ассоциированная с ППП патология: § Холестаз; § Инволюция слизистой желудочно кишечного тракта.