ПАРАЗИТОЛОГИЯ Будем помнить, как много жизней

ПАРАЗИТОЛОГИЯ Будем помнить, как много жизней было спасено, как много ужасных страданий предотвращено благодаря знаниям о паразитических червях. Чарльз Дарвин, 1881 г.

• По данным ВОЗ, паразитарными болезнями в мире поражено более 4, 5 миллиарда человек. • В России ежегодно регистрируется около 1 миллиона больных паразитарными болезнями. • Истинное их число, по экспертным оценкам и данным выборочных обследований превышает 20 миллионов человек.

• В связи с высоким, по сравнению с микроорганизмами, уровнем организации возбудителей паразитозов их взаимодействие с организмом хозяина гораздо сложнее и многообразнее, чем у паразитических прокариот. • Существование сложноорганизованного, часто многоклеточного паразита в другом многоклеточном организме возможно только при подавлении естественных механизмов защиты последнего.

• Паразитарные болезни всегда сопровождаются аллергизацией и иммуносупрессией. • Как следствие, возрастает чувствительность зараженного организма к инфицированию другими возбудителями и одновременно снижается резистентность такого организма к воздействию неблагоприятных факторов окружающей среды. • В связи с распространение ВИЧ-инфекции, широким применением иммуносупрессивных препаратов и ухудшением экологической обстановки в полседние годы наблюдается увеличение заболеваемости рядом паразитозов при одновременном более тяжелом течении этих заболеваний.

Паразитизм • Паразитизм представляет собой форму взаимоотношений двух организмов, принадлежащих к разным видам, носящую антагонистический характер, когда один из них (паразит) использует другого (хозяина) в качестве среды обитания и источника питания, возлагая на него регуляцию своих взаимоотношений с внешней средой, нанося тем самым вред, но, как правило, не уничтожая его.

Паразитология • (от греч. parasitos-нахлебник и logos- слово, учение) – наука, изучающая паразитов, их взаимоотношения с хозяевами, переносчиками и окружающей средой, а также вызываемые ими болезни и меры борьбы с ними.

Паразитами, • т. е. организмами, которые постоянно или временно используют организмы других видов в качестве среды обитания или источника пищи, являются все без исключения живые возбудители болезней человека, животных и растений.

К собственно паразитарным болезням относят только: • протозоозы, вызываемые патогенными одноклеточными организмами – простейшими (Мед. протозоология); • гельминтозы, возбудители которых – паразитические черви – гельминты (Мед. гельминтология); • болезни, вызываемые членистоногими (Мед. арахноэнтомология)

• По современной классификации из 1415 известных возбудителей болезней человека 353 вызывают протозойные болезни и гельминтозы.

Принципы паразитологической диагностики

Паразитологическая диагностика основывается на прямом обнаружении и идентификации возбудителей Иногда прибегают к иммунологическим исследованиям, культивированию паразитов или заражению ими животных (метод биопроб)

Задачи паразитологического исследования: • выявить возбудителя у больных паразитозами • выявить паразита у пациентов- паразитоносителей (вторичная профилактика паразитоза) • мониторинг и контроль за эффективностью химиотерапии

В материале, направляемом на исследование, паразит бывает представлен в тех стадиях, в которых он передается (непосредственно или через переносчика) от инфицированного индивида окружающим людям: цисты простейших, яйца и личинки гельминтов Эти, а у простейших и другие (трофозоиты, гаметоциты) стадии являются также и диагностическими

Эффективность паразитологической диагностики зависит от ряда условий: • правильность взятия пробы и приготовления препарата для микроскопии • бережности транспортировки и хранения • компетентности исследователя • своевременности передачи результатов исследования лечащему врачу • грамотной интерпретации результатов и адекватным использованием их для выбора тактики лечения

Показания к иммунодиагностике паразитозов • когда признаки заболевания появляются раньше, чем могут быть обнаружены яйца паразита в фекалиях (например, мигрирующие личинки Ascaris lumbricoides и юные описторхи) • невозможность получения материала неинвазивным способом на протяжении всего периода заболевания (токсоплазмоз, токсокароз, эхинококкоз и др. )

Основной принцип современной паразитологической диагностики - комплексное исследование каждой пробы кала на наличие всех групп обитателей кишечника - простейших и гельминтов. Причины: 1. Широкая распространенность паразитозов 2. Высокая частота завоза паразитов кишечника из развивающихся стран Азии и Африки 3. СПИД-ассоциированные паразитозы

Сбор и доставка проб • Используется сухая, чистая (без химических веществ даже в следовых количествах), водонепроницаемая посуда. • Нельзя исследовать кал больных, принимающих противопаразитарные препараты, подвергавшихся незадолго до обследования рентгеноскопии с применением бария или после масляных клизм. • Доставка материала должна быть немедленной после взятия, т. е. в теплом виде.

Хранение и консервация проб • Кал, подлежащий исследованию на наличие яиц гельминтов и цист простейших, может храниться в течение дня в вытяжном шкафу при комнатной температуре. Предпочтительнее хранение при 4°С. • При невозможности исследования в течение дня используют консерванты: жидкость Барбагалло, консервант Щуренковой, жидкость Брука-Гольмана и др.

Вероятность обнаружения паразитов в фекалиях может определяться их консистенцией - вегетативные стадии простейших - жидкий или мягкий стул; - цисты простейших - оформленный стул; - яйца гельминтов могут быть найдены как в жидком, так и в оформленном стуле (в разведенных фекалиях трудно диагностировать из- за малого их числа в пробе)

Макроскопические методы исследования Направлены на поиск взрослых особей гельминтов (острицы, аскариды) или их фрагментов (сколексов, члеников и части стробилы цестод). Используется два метода: - метод отмучивания - метод отстаивания

Метод отмучивания Принцип: просмотр разжиженных водой фекалий в фотографических кюветах или в чашках Петри. Гельминтов рассматривают визуально (аскарида, власоглав) или под лупой (острица).

Ленточных гельминтов идентифицируют по строению членика: узкий длинный членик - бычий и свиной цепни, короткий плоский - широкий лентец. Вид ленточного гельминта устанавливают по строению матки: в форме розетки - широкий лентец, имеет 20 -30 боковых ответвлений - бычий цепень, 8 -12 ответвлений - свиной цепень. Оценка головного конца при дегельминтизации цестод: 4 присоски с крючьями - свиной, без крючьев - бычий, с двумя щелями (ботриями) - широкий лентец.

Метод отстаивания Принцип: многократное отстаивание фекалий в 3 -4 объемах воды. Идентификация паразитов аналогична описанной ранее при отмучивании.

Микроскопическое исследование. Нативный препарат. Обязательно соблюдение следующих правил: 1. Неяркое освещение, которое достигается соответствующим положением конденсора (опущен тем больше, чем ярче источник света). Проверить наличие светофильтра. 2. Препарат просматривают при малом увеличении, а затем с сухой системой большого увеличения.

Микроскопическое исследование. Нативный препарат. В нативном мазке простейшие кишечника и их цисты бесцветны, отличаются от фона светопреломляемостью. Вегетативные стадии выявляются по специфической для данного вида подвижности. Диагностика гельминтозов - обнружение яиц по 6 -8 нативным мазкам

Микроскопическое исследование. Нативный препарат, обработанный раствором Люголя. Предназначен для обнаружения и идентификации цист простейших. Достоинство такого подхода - возможность обнаружения в цистах простейших важных морфологических деталей (ядерные структуры, гликогеновые вакуоли, другие включения). Цисты видны в виде круглых или овальных резко очерченных желтовато-коричневых образований

Микроскопическое исследование. Толстый мазок по Като. Принцип метода: исследование на яйца гельминтов большего объема навески фекалий за счет просветления мазка смесью Като. Важны сроки экспозиции! При низкой численности цист и яиц в исследуемом материале рекомендуют повторный анализ кала. Кроме того, могут быть применены методы обогащения.

Методы обогащения Принцип: методы основаны на концентрации яиц и личинок гельминтов или цист простейших в пробе благодаря отделению собственно фекальных частиц и накоплению паразитологических объектов в препаратах. Процедуре обогащения могут подвергаться как свежий материал, так и консервированный. Существует два способа: осаждение и флотации.

Простейшие (Protozoa) В фекалиях могут быть обнаружены 20 видов Protozoa (8 патогенных и условно-патогенных и 12 комменсалов). Простейшие обитают в толстом м тонком кишечнике в вегетативной стадии и/или цисты.

Морфология простейших Клетки простейших покрыты плотной эластической мембраной — пелликулой, образуемой периферическим слоем цитоплазмы. Некоторые из них снабжены опорными фибриллами и минеральным скелетом, отсутствующими у бактерий. Цитоплазма простейших содержит компактное ядро или несколько ядер, окруженных мембраной, ядерный сок (кариолимфа), хромосомы и ядрышки, а также структуры, свойственные клеткам многоклеточных животных организмов: эндоплазматический ретикулум , рибосомы, митохондрии, аппарат Гольджи , лизосомы, различные типы вакуолей и др.

Морфология простейших Многие простейшие способны активно перемещаться в пространстве посредством временных псевдоподий или постоянно существующих органелл. Большинство из них обладает гетеротрофным типом метаболизма. У просто организованных форм захват пищи происходит посредством фагоцитоза. Простейшие с более сложной морфологией имеют специальные структуры, позволяющие поглощать пищу. Дыхание осуществляется всей поверхностью клетки.

Тип корненожки (Rhizopoda) В кишечнике паразитирует несколько видов амеб, но патогенной среди них является только Entamoeba histolytica - возбудитель дизентерии. Основная задача - дифференцировать патогенную амебу от непатогенных. Морфологически в нативном препарате - бесцветное образование с ясным разделением протоплазмы на экто- и эндоплазму. Характерное движение с помощью псевдоподий.

Entamoeba histolytica Встречается в кишечнике в вегетативной форме и/или цисты. Только обнаружение большой вегетативной формы-гематофага (эритрофага) может служить свидетельством наличия у пациента амебной дизентерии и / или амебного язвенного колита.

Entamoeba histolytica При попадании в кишечник человека Д. а. в большинстве случаев размножается в содержимом толстой кишки, не внедряясь в ткани и не вызывая нарушений функции кишечника (человек при этом здоров, но служит носителем Д. а. ). Эта форма Д. а. называется просветной (forma minuta) (размер около 20 мкм). Движется она с помощью псевдоподий. Ядро сферическое, 3— 5 мкм в поперечнике, Хроматин расположен под ядерной оболочкой в виде небольших глыбок; в центре ядра небольшая кариосома. В эндоплазме может быть несколько фагоцитированных бактерий.

Entamoeba histolytica Рис. 1. Дизентерийная амёба: а — просветная форма; б — 4 -ядерная циста; в — большая вегетативная форма (эритрофаг) с фагоцитированными эритроцитами.

Entamoeba histolytica При сгущении фекалий в толстой кишке просветная форма окружается оболочкой и превращается в шаровидную цисту (размер около 12 мкм) с 4 ядрами, не отличающимися по строению от ядра вегетативной формы; незрелые цисты содержат 1— 2 или 3 ядра. Имеется вакуоль с гликогеном; часть цист содержит короткие, брусковидные образования — хроматоидные тела (рис. 1, б). С фекалиями цисты выбрасываются во внешнюю среду и могут вновь попасть в желудочно-кишечный тракт человека, где после метацистной стадии развития (деление на 8 дочерних амёб) дают начало просветным формам (рис. 2, А).

Entamoeba histolytica Иногда просветная форма Д. а. внедряется в стенку толстой кишки и размножается там, образуя язвы (амёбная дизентерия). Эта форма Д. а. называется тканевой (размер 20— 25 мкм ) и, в отличие от просветной формы, не содержит в цитоплазме никаких включений. Язвенное поражение толстого кишечника сопровождается выделением слизи, гноя и крови. В этих условиях просветные формы Д. а. , а также тканевые формы, попавшие в просвет кишки из язв, увеличиваются в размере до 30 мкм и больше и приобретают способность фагоцитировать эритроциты. Эта форма Д. а. называется большой вегетативной, или эритрофагом (рис. 1, в).

Entamoeba histolytica Выброшенная при дефекации во внешнюю среду, она быстро погибает. При затихании острой фазы болезни большая вегетативная форма уменьшается в размерах, переходит в просветную, а затем инцистируется в кишечнике. Цисты, выделяемые при дефекации во внешнюю среду, могут быть источником заражения ( рис. 2 , Б). Вегетативная форма Д. а. во внешней среде погибает в течение 15— 20 мин. Цисты сохраняют жизнеспособность в воде и влажной почве до месяца и более. Д. а. паразитирует, помимо человека, также у крыс, обезьян, собак и кошек, но встречается у них редко; эти животные не имеют существенного значения как источник инфекции.

Entamoeba histolytica Рис. 2. Жизненный цикл дизентерийной амёбы (схема): А — у здорового носителя; Б — у больного амёбной дизентерией; 1 — метацистное развитие; 2 — просветная форма; 3 — предцистная форма; 4 — цисты; 5 — тканевая форма; 6 — большая вегетативная форма (эритрофаг).

Entamoeba histolytica

Blastocystis hominis • Форма тела особей, содержащихся в экскрементах хозяина, круглая или овальная, реже амебоидная. • Размеры их варьируют от 2 до 50 мкм в диаметре (чаще от 5 до 20 мкм). • Большую часть клетки занимает крупная центральная вакуоль, оттесняющая цитоплазму к периферии. • В цитоплазме находится от 1 до 6 ядер (чаще 3 -4).

Blastocystis hominis

Blastocystis hominis • Бластоцистис – полиморфный паразит кишечника человека и животных: приматов, грызунов, птиц, рептилий, амфибий и даже некоторых насекомых. • Выделенные от животных виды характеризуются различными морфологическими критериями, кариотипическими различиями, а также ростовыми особенностями. Эпидемиология. Механизм передачи фекально-оральный. Основные пути передачи – контактно-бытовой и водный. Отмечены семейные вспышки заболевания.

Blastocystis hominis

Blastocystis hominis • Биологически гетерогенный в генетическом и антигенном отношении организм, с вероятностным существованием у человека более чем одного вида бластоцист. • Он вызывает интерес не только с точки зрения дифференциальной диагностики простейших кишечника, но и в связи с противоречивой, неопределенной его патогенной ролью.

Blastocystis hominis • Изучение патогенного потенциала было проведено в немногочисленных экспериментальных исследованиях на мышах линии BALB/c. • Инфекция у молодых иммунокомпетентных мышей, зараженных per os цистами B. hominis, была обнаружена через 2 дня после инокуляции и самокупировалась у большинства из них примерно через две недели. • В то же время 8 -недельные и более старые мыши оказались полностью устойчивыми к заражению.

Blastocystis hominis • Бластоцисты широко распространены во всем мире, особенно в тропических странах, где ими инвазировано до 40% населения. • Наиболее часто бластоцисты выявляются в сочетании с другими патогенными микроорганизмами ЖКТ (шигеллами, сальмонеллами и др. ). • В ряде случаев у больных с выраженной клинической картиной энтероколита в испражнениях обнаруживаются только бластоцисты, а другие бактериальные и вирусные агенты не определяются. В этих случаях назначение противопаразитарных препаратов дает хороший клинический эффект.

Blastocystis hominis • Тяжелые кишечные расстройства, обусловленные бластоцистной инвазией, которые сопровождаются болями в животе, тошнотой, рвотой и многократным жидким стулом, развиваются у больных хроническими инфекциями (особенно у детей), людей с иммунодефицитными состояниями различного генеза. Диагноз устанавливается при обнаружении бластоцист в мазках фекалий, окрашенных раствором Люголя. Бластоцист можно обнаружить методом фазово-контрастной микроскопии.

Класс жгутиковые (Flagellata) Lamblia intestinalis - единственный жгутиковый паразит кишечника. При определенных условиях вызывает лямблиоз. Трофозоиты лямблий имеет пять и более жгутиков. Характерное движение в нативном препарате - «падающий лист» . Цисты наиболее ярко выявляются с помощью докрашивания раствором Люголя. Имеют крупные размеры, овальную форму с 2 -4 ядрами.

• Balantidium coli – единст- Класс енный патогенный ресничн представитель класса. ые • Возбудитель (Ciliata) обнаруживается в фекалиях в форме трофозоитов или цист. • Трофозоиты крупные, 50 -200 x 40 -70 мкм, подвижные, выяв- ляются в нативном препарате при малом увеличении. • Диаметр цист 45 -75 мкм.

Гельминты В фекалиях обнаруживаются яйца и/или личинки гельминтов, относящихся к трем классам: - нематоды - цестоды - трематоды

Нематоды Относятся преимущественно к геогельминтам - яйца и личинки инвазивны после пребывания в почве. Исключение - острица, яйца которой инвазивны сразу после дефекации. Трудность представляет идентификация оплодотворенных и неоплодотворенных яиц аскариды. Оплодотворенные - имеют овальную или круглую форму, покрыты толстой многослойной оболочкой, окрашенной пигментом в коричневый цвет. Неоплодотворенные - удлиненные, покрыты грубой оболочкой с неровными зубцами. Возбудители токсокароза и анизакидоза являются биопаразитами и диагностируются с помощью иммунологических и гистологических методов.

Цестоды Являются биогельминтами (в жизненном цикле участвуют животные). Человек для большинства цестод - окончательный хозяин (паразитируют взрослые особи), для эхинококков - промежуточный (паразитируют в личиночной стадии). Цестодозы, вызванные цепнями, широким лентецом диагностируют по обнаружению в фекалиях яиц. Эхинококкоз - по результатам иммунологического обследования.

Трематоды Являются биогельминтами. Человек для них является единственным окончательным хозяином (шистосомы) или одним из окончательных, наряду с рыбами (описторх) или млекопитающими (фасциола). Все виды трематод продуцируют яйца, выделяемые с фекалиями (исключение - шистосома, яйца которой выделяются с мочой). Яйца печеночного сосальщика могут быть транзитными (повторить исследование, исключив из рациона печень крупного рогатого скота и овец)

Аскаридоз • Аскарида (Ascaris lumbricoides) Яйцо овальное с бугристой бурой белковой или гладкой двухконтурной оболочкой. В оплодотворенных яйцах со- держимое на полюсах отстает от оболочки. Неоплодотворен- ные яйца длиннее, неправиль -ной формы с грубозернистым содержимым.

Энтеробиоз • Enterobius vermicularis • Яйцо овальное, с одной стороны уплощенное, бесцветное, прозрачное • Размеры 20 -32 х 50 х60

Цепень вооруженный Taenia solium • Яйцо круглое с 2 нитевидными отростками, содержит онкосферу – зародыш в оболочке. В испражнениях – только онкосферы, круглые или слегка овальные, с толстой радиально исчерченной коричневой оболочкой, внутри которой – зародыш с 3 парами крючьев • 20 – 30 х 30 - 40

Сlonorchis sinensis • Двуустка китайская • Яйцо значительно суживается к полюсу с крышечкой. Крышечка уплощена, по ее краю – выступ оболочки. На противоположном полюсе – маленький бугорок. Цвет темно-коричневый. • 27 – 35 х 12 - 19

Широкий лентец • Diphyllobotrium latum • Яйца овальной формы, желтого или коричневого цвета. На одном полюсе – крышечка, на другом – бугорок. Внутри – крупнозернистое содержимое • 45 -47 х 65 -71

Fasciola hepatica • Яйцо правильной формы. Гладкая тонкая оболочка с крышечкой. На противоположном полюсе – плоский бугорок.

Описторхоз • Opistorchis felineus - двуустка кошачья • Овальной яйцо с тонкой оболочкой, несколько суживающееся к полюсу с крышечкой, на противоположном полюсе – шипик. Содержимое мелкозернистое. Цвет светло- желтый • 11 -15 х 26 -30