Паравертебральная блокада как способ обезболивания родов Эпидуральная

Паравертебральная блокада как способ обезболивания родов

Эпидуральная анальгезия – это «золотой стандарт» обезболивания родов

Ограничения для применения ЭА ü Нарушения свертывающей системы ü Повышенное внутричерепное давление ü Различные неврологические заболевания (н-р, арахноидит) ü Анатомические особенности пациентки ü Исходная гипертермия пациентки ü ……. Применение опиоидов или ингаляция закиси азота – далеко не самая лучшая альтернатива в подобных ситуациях!

С мая 2008 г. отделение ИТАР РПЦ начало внедрение ПВБ как метода обезболивания родов Цель: тренинг персонала отделения к обезболиванию родов в тех случаях, когда ЭА противопоказана Методика: Билатеральное паравертебральное введение по 10– 12 мл 0, 5– 0, 75% раствора наропина на уровне T 12–L 1

Совершенно неожиданные первые результаты: ü высокое качество анальгезии ü более быстрое по сравнению с ЭА начало обезболивания ü отсутствие травматизма мягких тканей родовых путей ü феномен постепенного вытеснения ЭА в структуре методов обезболивания родов

количество родов Структура регионарных методов обезболивания родов в РПЦ 24, 5% 8, 7% Июль 2008 344

История вопроса 1905 г. Лейпциг Хьюго Зелльхейм (Hugo Sellheim, 1871– 1936) немецкий акушер-гинеколог, впервые применил паравертебральную блокаду Цель – избежать гемодинамических осложнений спинномозговой анестезии 1911 г. Лейпциг Arthur Lawen (1876– 1958) усовершенствовал технику этого метода и назвал его паравертебральная проводниковая анестезия

Всё развивается по спирали… Наропин Новокаин

История вопроса 1933 г. John Cleland ü Сообщение о 5 случаях паравертебральной анальгезии I периода родов 1% новокаином (по 5 мл) на уровнях T 11–T 12 с применением сакральной анальгезии II периода родов ü Используя ПВБ в экспериментах на животных, доказал, что чувствительная иннервация тела матки осуществляется из XI и XII грудных сегментов ü Утверждения акушерских учебников о том, что чувствительная иннервация нижнего сегмента и шейки матки осуществляется из II, III и IV крестцовых сегментов, ошибочны!

Иннервация шейки и нижнего сегмента матки Осуществляется только симпатическими нервами, последовательно идущими: ü в маточное и шеечное сплетения, ü нижнее, среднее, верхнее подчревное и аортальное сплетения, ü поясничный отдел симпатического ствола, ü грудной отдел симпатического ствола, ü по передним соединительным ветвям соединяются с X, XI и XII грудными и I поясничным спинномозговыми нервами. ü в синапсы на вставочных нейронах задних рогов спинного мозга Berkley K. J. , Robbin A. , Sato Y. Afferent fibers supplying the uterus in the rat // J. Neurophysiolog. , 1988, v. 59, p. 142. Bonica J. J. Current role of nerve bloks in diagnosis and therapy of pain // In: Bonica J. J. (ed) Advances in Neurology, 1974, v. 4, p. 445– 454.

Почему качество анальгезии при ПВБ выше, чем при ЭА или СА? Блокируются: ü корешки спинномозговых нервов ü коммуникантные белые и серые ветви ü симпатическая цепочка

ü Исследования с анализом соматосенсорных вызванных потенциалов подтверждают, что степень афферентной блокады при ПВБ выше, чем при СА или ЭА Richardson J. , Jones J. , Atkinson R. The effect of thoracic paravertebral blockade on somatosensory evoked potentials. Anesth Analg 1998; 87: 373– 376.

Техника выполнения ПВБ ü Выполнение ПВБ на уровне L 1 ü Анатомический ориентир – остистый отросток позвонка L 1

Техника выполнения ПВБ ü Точка пункции – 23– 25 мм от остистого отростка L 1 ü Предварительная анестезия кожи

Техника выполнения ПВБ Спинальная игла 22 G вводится строго перпендикулярно коже до упора в поперечный отросток. Затем игла извлекается немного назад и проводится над верхним краем поперечного отростка на глубину около 1 см

Техника выполнения ПВБ ü Имеется четкий анатомический ориентир ü Отсутствует опасность пневмоторакса ü Раствор местного анестетика легко распространяется краниально и каудально, перекрывая от 2 до 10 сегментов в зависимости от введенного объема

Техника выполнения ПВБ Обязательно проводится аспирационная проба

Техника выполнения ПВБ С каждой стороны вводили по 10 мл 0, 75%, или по 12 мл 0, 5% раствора наропина

Техника выполнения ПВБ В некоторых случаях отмечается онемение кожи области иннервации подвздошно-пахового и подвздошноподчревного, латерального бедренного кожного нервов. Волокна этих нервов формируются на уровне корешков Th 12–L 1

ПВБ ЭА

Размышления акушерского анестезиолога

Осложнения эпидуральной анестезии ü Непреднамеренный прокол твердой мозговой оболочки ü Случайное введение местного анестетика в субарахноидальное пространство ü Случайное внутрисосудистое введение местного анестетика ü Неврологические и инфекционные осложнения ü Артериальная гипотония ü Избыточная моторная блокада слабость потуг необходимость наложения акушерских щипцов

количество родов Структура регионарных методов обезболивания родов в РПЦ 24, 5% 8, 7% Июль 2008 344

Почему применение ЭА для послеоперационного обезболивания становится менее распространенным? ü Практические трудности в связи с широким распространением терапии антикоагулянтами ü Риск тяжелых неврологических осложнений выше, чем считалось ранее ü Более простые, но такие же эффективные альтернативы: § паравертебральные блокады § блоки периферических нервов § инфильтрация разрезов (нижний этаж брюшной полости, молочная железа, ортопедические и другие вмешательства) § внутрисуставные катетерные методики § нерегионарные методики (внутривенная анальгезия, контролируемая пациентом, мультимодальные технологии)

Комбинированная спинально-эпидуральная анальгезия СМА + ЭА = быстрый эффект + длительная анальгезия

Товарищи учёные! А комбинированную паравертебральноэпидуральную анальгезию не хотите попробовать? ПВБ + ЭА = быстрый эффект + длительная анальгезия

МУЗ «Родильный дом им. Самойловой К. Н. » г. Архангельска Выполнено более 800 ПВБ Антипин Э. Э.

Спасибо за внимание