Параметры ИВЛ advanced course Царенко С В

Параметры ИВЛ (advanced course) Царенко С. В.

Лучшее в современной ИВЛ n n Сочетание в одном !!! дыхательном цикле обязательного вдоха и вдоха по требованию Как это достигается?

Спонтанное дыхание во время вдоха n В традиционных моделях респираторов клапан выдоха закрывается силой давления вдоха, что приводит к борьбе с респиратором, если пациент пытается дышать самостоятельно cm. H 20 Pressure 30 20 10 0 L/min Flow 80 40 0 -40 -80

Спонтанное дыхание во время вдоха В современных респираторах клапан выдоха активный, т. е. функционирует как во время вдоха, так и во время выдоха. Преимущества активного клапана выдоха: n Снижает сопротивление выдоху n Позволяет больному кашлять и дышать самостоятельно во время вдоха за счет «стравливания» избытка давления и потока n Улучшает синхронность пациента с респиратором cm. H 20 Pressure 30 20 10 0 L/min Flow 80 40 0 -40 -80

BIPAP, APRV BIPAP n n Time cycled Pressure relief/release

Biphasic positive airway pressure (BIPAP) и Airway pressure release ventilation (APRV) n P max , P min – максимальное и минимальное давление в дыхательных путях (15 и 5 cm H 2 O) t – время вдоха (0, 8 сек) f – число дыханий (12) n Тревоги по объему n n n n Sensivity – 3 cm H 2 O, 2 л/мин Регуляция скорости вдоха Переключение: time-cycled ЧД = не менее f Может сочетаться с PS P F=12 P F

BIPAP n Похож на Pressure Control SIMV или Assist, если нет спонтанных вдохов n Частота дыханий определяется временем вдоха и выдоха cm. H 20 Pressure 30 20 10 0

BIPAP n Возможны самостоятельные вдохи на верхнем и нижнем уровне давления cm. H 20 Pressure Спонтанные вдохи 30 20 10 0 Спонтанные вдохи

Advanced BIPAP n Если респиратор определяет спонтанный вдох, он удлиняет время вдоха для того, чтобы синхронизировать выдох cm. H 20 Pressure 30 20 10 0 сm H 20 Pressure 30 20 10 0

Advanced BIPAP Самостоятельные вдохи как на верхнем, так и на нижнем уровне давления могут быть поддержаны Pressure Support n Возможная реализация режима – Pressure Support с двумя уровнями PEEP (Taema) n cm. H 20 30 20 10 0 Pressure Support

Клиническое применение BIPAP n Очень опасна баротравма (ОРДС) В силу ряда причин: заболевания и повреждения мозга, коронарные проблемы, нельзя допустить минимальную оксигенацию (р. О 2 – 60 мм рт. ст. , Sa. O 2 – 89 -90%) и значительную гиперкапнию (р. СО 2 более 60 мм рт. ст. ) – дополнительные спонтанные вдохи могут увеличить поступление кислорода и выведение углекислоты НО! Из-за большой частоты спонтанных вдохов эффект может быть обратным! n

Клиническое применение различных параметров BIPAP n P insp 12 -15 см вод. ст. - гиповолемия 20 см вод. ст. - здоровые легкие не более 30 см вод. ст. ОПЛ, ОРДС - (баротравма) n Наклон кривой Р медленный - ОПЛ, ОРДС (баротравма) средний - норма быстрый - ХОБЛ (гиперинфляция) А также: в зависимости от потребности больного n Время вдоха 0, 4 -0, 6 с – гиперинфляция 0, 8 с и более - низкая оксигенация n ЧД 6 -8 в мин - ХОБЛ 9 -12 в мин - норма 13 в мин и более – ОПЛ, ОРДС n РЕЕР 0 см вод. ст. – 3 стадия ОРДС (восстановления) 5 -6 см вод. ст. – норма 7 -8 см вод. ст. и более – ОПЛ, ОРДС

APRV n В своей основе - CPAP n CPAP предупреждает спадение и перерастяжение легких n Высокий PEEP и низкое пиковое давление при высоком среднем альвеолярном давлении (MAP) n НО! cm. H 20 Pressure 30 20 10 0 L/min Flow 80 40 0 -40 -80

APRV – Клинические преимущества n Улучшенная CPAP-стратегия Длинные периоды спонтанного дыхания с коротким эпизодом «освобождения» (release) на выдохе, обеспечивающим выведение CO 2 n Поддержание достаточного расправления легких при том же MAP и более низком PIP по сравнению с обычной PCV, что приводит к обеспечению такой же оксигенации при меньшей депрессии гемодинамики n Доказано повышение эффективности вентиляции при ОРДС, но неясно влияние на выживаемость n cm. H 20 Pressure 30 20 10 0 L/min Flow 80 40 0 -40 -80

Клиническое применение ARPV n Аналогично BIPAP

Двойные режимы

Принцип двойного режима: Pressure & Volume Ventilation PRVC Pressure Regulated Volume Control (Auto. Flow, Vsync) n n Тестирующий вдох по объему Последующие вдохи – по давлению

PRVC - когда проводится тестирование? n n n Начало использования режима Изменение установленного Vt Тревога на превышение Vt Подача Vt более, чем в 1, 5 раза превышающего установленный Vt Активация тревог высокого и низкого давления, низкого РЕЕР, превышения длины вдоха и disconnect

PRVC – Assist Control n f – число дыханий (не менее 12) V t - дыхательный объем (600 мл) PEEP – давление в конце выдоха (5 cm H 2 O) Р max - 15 cm H 2 O Flow Acceleration 40 cm n Тревоги по объему и ограничение по давлению Два вида вдохов – по объему (тестирующий) и по давлению Время вдоха -1. 1 с n n n n n Переключение: time-cycled H 2 O/с Sensivity – 3 cm H 2 O, 2 л/мин ЧД – не менее f Возможно наложение вдохов по требованию P F F>12

PRVC – SIMV n f – число дыханий (ровно 12) V t - дыхательный объем (600 мл) PEEP – давление в конце выдоха (5 cm H 2 O) Р max - 15 cm H 2 O Flow Acceleration 40 cm n Время вдоха -1. 1 с n Тревоги по объему и ограничение по давлению n n n n H 2 O/с Sensivity – 3 cm H 2 O, 2 л/мин ЧД – не более f Возможно наложение вдохов по требованию

Потенциальные преимущества двойных режимов n Проще установить режим, чем в стандартном Volume Control n Нет необходимости определять корректный пиковый поток n Всегда устанавливается нисходящий поток (decelerating flow), следовательно создается большее Pmean

PRVC – реальные клинические преимущества? n Улучшенная синхронизация n Возможность самостоятельного дыхания во время вдоха и выдоха (активный клапан выдоха) n Меньше необходимость седации

Ограничения PRVC n n После disconnect и изменений дыхательного паттерна имеется задержка с вентиляцией изза необходимости переустановки параметров заданного дыхательного объема При вариабельности утечек по контуру, а также комплайенса и потребностей больного возможен over-support, при котором больной получает дыхательный объем выше заданного

Клиническое применение PRVC n n Очень опасна баротравма (ОРДС) Нужна гарантия дыхательного объема (стабильное состояние больных заболевания и повреждения мозга, коронарные проблемы)

PRVC – для больных со стабильным паттерном дыхания n VAPS и серворежимы – для больных с нестабильным паттерном?

Комбинированная вентиляция по давлению и объему n Основной – Flow cycled Страховочный – volume cycled Страховочный реализуется при «недостижении» заданного дыхательного объема из-за снижения податливости, повышения сопротивления и ослабления дыхательных попыток больного – подключается постоянный дыхательный поток Pressure Augmentation, VAPS (Volume Assured Pressure Support) - PS и дополнительный объем Постоянный поток

Серворежимы n Minimal minute ventilation (MMV) – SIMV с изменяющейся f в зависимости от МОД V F P

Серворежимы - Volume Support, MRV (Mandatory Rate Ventilation) – Pressure Support с постоянной частотой дыхания. При увеличении f аппарат постепенно повышает величину поддержки, при урежении дыхания – постепенно снижает n

AUTOMODE

Режим ATC ( «электронная экстубация» )

PAV (Proportional Assist Ventilation) PPS (Proportional Pressure Support) Конец дыхательной попытки Начало расслабления дых. мышц PPS PS PS не закончится, пока не будет достигнут порог 25%

PAV (Proportional Assist Ventilation) n PAV – Volume Support (VS) или Flow Support (FS). Поддержка аппаратом пропорциональна объему или потоку пациента (например, 8 cm H 2 O/l)

NAVA (Neurally Adjusted Ventilation Assisted) n n n Идея: чем больше активность диафрагмы, тем больше должно быть Paw Анализ электромиограммы диафрагмы с помощью специального электрода позволяет достичь практически моментального совпадения дыхательной попытки больного и Paw Электрод заводится в пищевод и может быть интегрирован с желудочным зондом для проведения энтерального питания.

NAVA (Neurally Adjusted Ventilation Assisted) n Степень NAVA-поддержки можно менять При ее увеличении - практически пассивная вентиляция с низким транспульмональным давлением при сохранении спонтанных дыхательных попыток, что вполне удовлетворяет принципам протективной ИВЛ n Pазгрузка собственной дыхательной мускулатуры – практически абсолютная, т. к. Ptr снижается вплоть до отрицательных величин. Работа дыхательных мышц становится отрицательной!

NAVA (Neurally Adjusted Ventilation Assisted) n Высокая эффективность при неинвазивной вентиляции, особенно для «трудных» интерфейсов, имеющих большие утечки воздуха, например, шлема n Представляется идеальным использование метода для отлучения от респиратора: чем лучше состояние больного, тем меньше активность диафрагмы и тем меньше поддержка респиратора n n Пока неясно, насколько будет стабильным положение электромиографического электрода у больных, находящихся в горизонтальном положении, а также при процедурах ухода

NAVA – серьезный вызов Maquet основным конкурентам: Viasys, Dräger, Hamilton, Puritan-Bennett n n n n Лучшие машины в настоящий момент: Servo i (Maquet) Avea (Viasys) Evita XL (Dräger) Halileo Gold (Hamilton) PB-840 (Puritan-Bennett): совершенные триггеры, все современные режимы, оценка механики дыхания Попытка конкуренции - Engström (GE): интеграция капнографии и оксиметрии с аппаратом ИВЛ для расчета ФОЭ и анализа основного обмена (респиратор-метаболограф) n n Бразильские и французские модели?

Зачем все это? n n n Каждому больному – индивидуальный режим Каждому режиму – индивидуальные параметры Правильно подобранные режим и параметры ИВЛ – 50% успеха в нейрореаниматологии