Параклинические методы исследования при заболеваниях почек и мочевыводящих

Параклинические методы исследования при заболеваниях почек и мочевыводящих путей. Основные синдромы Томск, 2014 -2015 уч. год

Правила сбора мочи для исследования 1. Утренний забор мочи 2. Условия нормального клинического режима 3. Предварительный туалет половых органов женщин) 4. Берется средняя порция мочи 5. Подкисляется до р. Н ниже 5, 0 6. Исследуется не позднее 2 х часов от забора (у

В нормальных условиях 1. Выпитая вода – 2100 мл/сутки 2. Выделение мочи – 1500 мл/сутки 3. Испарение (кожа, слизистая, дыхание) – 500 мл/сутки 4. Выделение с калом – около 100 мл БАЛАНС

Задержка воды (отеки) 1. Выпитая вода – 3000 мл/сутки 2. Выделение мочи – 1000 мл/сутки 3. Испарение (кожа, слизистая, дыхание) – 500 мл/сутки 4. Задержка воды – 1500 мл 5. Образование отеков

Схождение отеков 1. Выпитая вода – 1500 мл/сутки 2. Выделение мочи – 3000 мл/сутки 3. Испарение (кожа, слизистая, дыхание) – 500 мл/сутки Выделение воды – 1000 мл Схождение отеков

Нормальный цвет мочи От соломенно-желтого до янтарножелтого Чем больше моча концентрированная, тем более она ярко окрашена (цвет определяет 17 веществ – урохромов)

Темно-коричневый цвет Лихорадка, гипертиреоз, опухоли, инфекции (повышение концентрации за счет испарения воды. Появляются вещества меланин, индикан, билирубин…) Светлая моча ХПН – хроническая почечная недостаточность

Сине-зеленый цвет мочи - Метиленовый синий Индиго - Щелочная моча Биливердин Отравление карболкой Молочно-белый цвет мочи - Хилурия (жировые соединения)

В нормальных условиях моча прозрачная. Мутная моча может быть при содержании в ней: - Солей - Гноя - Белка - Жира - Бактерий Для исследования берется средняя порция мочи

Алгоритм исследования мутной мочи 1) 2 -3 мл мочи нагреваем – нет мути, образуется красный осадок: в моче есть ураты 2) Если муть остается, добавляем несколько капель 10% уксусной кислоты – нет мути: в моче есть фосфаты 3) К мутной моче добавляем НСl (разведеную) – нет мути: в моче оксалаты 4) Если к мутной моче добавляется кислота и появляются пузырьки газа – в моче есть карбонаты

Исследование мутной мочи (продолжение) 5) При добавлении 20% КОН или Na. OH моча превращается в густую стекловидную массу: в моче гной 6) Помутнение исчезает при добавлении эфира или спирта: в моче жир 7) Если мутность остается при всех воздействиях: в моче содержатся бактерии

Запах мочи • • • В норме слабоароматический запах Запах гнилых яблок (ацетон) – сахарный диабет Каловый запах – свищи между кишечником и мочевыми путями Гнилостный запах – гниение (распад опухоли, брожение мочи в дивертикуле мочевого пузыря) Неприятный запах – при злоупотреблении хрена, чеснока, кофе

Пенистая моча Нормальная моча слегка пенистая Повышенное образование пены при: - Протеинурии - Глюкозурии - Билирубинурии Оптическая активность мочи - белок, бетаоксимасляная кислота: вращение влево Глюкоза, галактоза, декстроза: вращение вправо

Глюкоза в моче В нормальной моче 0, 16 – 0, 83 ммоль/л или 0, 03 – 0, 15 г/л Почечный порог глюкозы: 9, 9 ммоль/л или 1, 8 г/л в крови. При превышении возникает глюкозурия. Глюкозурия физиологическая - Алиментарная Эмоциональное напряжение Кофеин, стероидные гормоны

Глюкозурия патологическая - Сахарный диабет Стероидные гормоны Тиреотоксикоз (иногда) Цирроз печени Почечная (в крови сахар в норме, нарушена или снижена резорбция сахара) Хрон. нефрит Амилоидоз Нефротический синдром

Кислотность мочи повышается при: - Сахарном диабете Почечной недостаточности Туберкулезе Амилоидозе При рвоте При хрон. инфекционных заболеваниях

Реакция мочи р. Н мочи варьирует от 4, 5 до 8, 4 и в среднем составляет 6, 0. Влияние питания Овощи, фрукты – щелочная среда Мясные продукты – кислая среда Кислая моча способствует образованию камней.

Протеинурия выделение белка с мочой Содержание белка в суточной моче: Здоровые – 50 мг/сут Умеренная протеинурия – 1 г/сут Средняя степень – 1 – 3 г/сут Выраженная – более 3 г/сут

Функциональная протеинурия Возникает при: - Мышечной работе (маршевая) - Эмоциональном напряжении - Воздействии холода (купание в холодной воде) - Интоксикации различной этиологии - Ортостатическом положении

Патологическая протеинурия 1. Преренальная – появление в крови низкомолекулярных белков - Болезни крови (миеломная болезнь, гемолиз) - Травма мышц (миоглобин) - Ожоги - Инсоляция - Застойная почка (при сердечной недостаточности)

Патологическая протеинурия 2. Ренальная – поражение нефронов - Повышение проницаемости капилляров клубочков - Снижение реабсорбции белка в проксимальных канальцах - Сочетание поражения клубочков и канальцев 3. Постренальная – воспалительные или опухолевые заболевания мочевыводящих путей

Постоянная протеинурия - При заболеваниях почек Массивная протеинурия Более 0, 1 г/сут на 1 кг веса - Нефротический синдром

Гематурия эритроциты в моче В норме определяется в моче 0 -1, 0 -2 эритроцита в поле зрения При патологии 1 -3 в поле зрения до 100 и до картины «эритроциты сплошь в поле зрения»

Почечная гематурия Выщелоченные эритроциты – бледные, потерявшие гемоглобин при прохождении по канальцам Семиотика: - гломерулонефриты - инфаркт почек - опухоль почек - туберкулез Внепочечная гематурия Мочеточники, мочевой пузырь, мочеиспускательный канал

Виды гематурии 1. Инициальная (начальная) Первая порция содержит кровь из мочеиспускательного канала 2. Конечная (терминальная) Кровь в последней порции мочи при уретроцистите 3. Тотальная (во всех порциях мочи кровь) Источник в мочевом пузыре, почках, лоханках, мочеточниках

Микроскопия осадка мочи 1. Эпителиальные клетки 2. Лейкоциты 3. Эритроциты 4. Цилиндры 5. Осадки солей

Лейкоцитурия лейкоциты в моче В норме в моче содержатся единичные лейкоциты При патологии – более чем 6 -8 в поле зрения Семиотика: пиелонефрит, пиелит, цистит, уретрит, туберкулез, распад опухоли 3 х стаканная проба 1 ая – уретрит, простатит 2 ая – цистит 1, 2 и 3 – пиелонефрит

Проба Аддиса-Каковского Количество мочи за 10 часов - 1/50 объема (за 12 минут) центрифугируют. 0, 5 мл осадка перемешивают. Подсчет в камере Горяева. Итог умножают на 60 000. За сутки: Эритроциты до 1 000 Лейкоциты до 2 000 Цилиндры до 20 000 Мочу подкислять и хранить в холодильнике!

Проба Нечипоренко 10 мл средней порции утренней мочи в стерильную пробирку. Центрифугируют 1500 об/мин 5 мин 1 мл надосадочной мочи. Камера Горяева. Подсчет в 100 больших квадратах. Норма Эритроциты – 1000 Лейкоциты – 4000 Цилиндры – 250

Нефротический синдром (с 1949 г. ) Старое название нефроз, липоидный нефроз Сущность: дистрофические изменения в почках Семиотика: 1) Первичные заболевания почек - Гломерулонефриты (острый, хронический) Амилоидоз почек Опухоль почек (гипернефрома) Нефропатия беременных

Нефротический синдром Семиотика (продолжение): 2. Вторичные поражения почек - Инфекционные (туберкулез, сепсис, малярия…) - Неинфекционные (сахарный диабет, коллагенозы)

Нефротический синдром Клинические проявления - Отеки: лицо одутловатое, бледное. Если большие отеки – они подвижные - Олигурия 250 – 400 мл/сут - АД нормальное или снижено

Нефротический синдром Лабораторные признаки - Протеинурия 20 -50 г/сут - Гипопротеинемия, диспротеинемия (резкое снижение альбуминов, общего белка) - Гиперлипидемия (повышение холестерина более чем в 3 раза, триглицериды и фосфолипиды) - СОЭ 70 -80 мм/час - Тромбоциты 500 -600 тыс. - Удельная плотность мочи 1030 -1050

Азотемический синдром (insufficientia renalis) Почечная недостаточность, уремия ОПН – острая почечная недостаточность ХПН – хроническая почечная недостаточность Ведущий признак – повышение в крови концентрации мочевины более 6, 6 ммоль/л, креатинина более 0, 12 ммоль/л

ОПН (insufficientia renalis acuta) Поражение почек при: 1. Шоке (снижение перфузии почек) 2. Отравлении (поражение клубочков) 3. Инфекционных заболеваниях (поражение клубочков) 4. Остром гломерулонефрите (поражение клубочков)

Клиника ОПН 1. Развивается быстро (1 -3 суток) Рвота, спутанность сознания, нарушение дыхания, работы сердца, повышение АД, анурия, азотемия. 2. Анурическая фаза (2 -3 недели) Отеки, отек легких, головного мозга, кома, повышение креатинина, К, Na, метаболический ацидоз.

Клиника ОПН (продолжение) 3. Полиурическая фаза (5 -10 дней) Полиурия, дегидратация, снижение концентрации К, Na. 4. Выздоровление (6 -12 месяцев)

Относительная плотность мочи • Норма при обычных условиях жизни: 1005 – 1028 (пределы разведения и концентрации мочи) • Норма в экстремальных условиях жизни: 1001 – 1040 (пределы разведения и концентрации мочи значительнее)

Относительная плотность мочи • • Низкая: до 1005 и ниже только при большом суточном количестве мочи (полиурия) Излишнее употребление жидкости Схождение отеков Несахарный диабет Альдостеронизм: 1. Первичный (синдромм Кона – повышенная секреция альдостерона) 2. Вторичный – при многих заболеваниях

Изостеноурия: равна плотности плазмы крови: 1009 – 1012 1010 – 1011 Гипостенурия: менее 1010 Гиперстенурия: более 1010 Граница нормы показателя в утренней порции мочи: 1017 При показателе 1016 и менее необходимо проводить пробу Зимницкого

Относительная плотность мочи Высокая – до 1030 и более при повышенном, нормальном и сниженным суточном количестве мочи: • Сахарный диабет • Нефропатия беременных • Гидропексический синдром (синдром Пархона) – избыток выработки антидиуретического гормона

Проба Фольгарда Нагрузка водой при нормальной функции почек В 7 часов 30 минут выпито 1500 мл воды часы количество мочи (мл) удельная плотность 8. 00 8. 30 9. 00 9. 30 10. 00 10. 30 11. 30 200 380 200 180 130 190 1003 1002 1001 1005 1009 1016 1015 1580

Проба Фольгарда Нагрузка водой при недостаточности функции почек В 7 часов 30 минут выпито 1500 мл воды часы количество мочи (мл) удельная плотность 8. 00 8. 30 9. 00 9. 30 10. 00 10. 30 11. 30 90 120 130 150 120 160 1011 1009 1008 1007 1008 1009 1010 890

Проба Фольгарда Сухоядение с 12 часов предыдущего дня (без супа, жидкой каши, чая и т. д. ) При нормальной функции почек время количество мочи (мл) удельная плотность 12 14 16 18 20 8 часов утра 120 80 40 60 50 420 1016 1022 1029 1030 1018 770

Проба Фольгарда Сухоядение с 12 часов предыдущего дня (без супа, жидкой каши, чая и т. д. ) При недостаточности функции почек время количество мочи (мл) удельная плотность 12 14 16 18 20 8 часов утра 150 120 90 70 80 600 1007 1008 1009 1008 1110

Проба по Зимницкому (норма) 6 – 9 час. 210 1017 9 – 12 150 1014 12 – 3 330 1019 3– 6 110 1022 Дневной диурез 800 6 – 9 веч. 220 1010 9 – 12 75 1016 12 – 3 ночи 65 1019 3 – 6 утра 40 1010 Ночной диурез 400

Проба по Зимницкому (патология) 6 – 9 час. 210 1010 9 – 12 170 1012 12 – 3 230 1010 3– 6 190 1011 Дневной диурез 800 6 – 9 веч. 220 1011 9 – 12 260 1013 12 – 3 ночи 340 1013 3 – 6 утра 360 1010 Ночной диурез 1180

Клубочковая фильтрация (норма по креатинину 80 -140 мл/мин) F- объем плазмы (мл), который очищается за 1 мин Р- концентрация вещества в плазме V- объем мочи(мл/мин) U- концентрация вещества в моче Fх. P=Uх. V U х. V F= ------Р

Канальцевая реабсорбция – проба Реберга (норма 98 -99%) (F-V)х100 F • Содержание креатинина в плазме крови и в клубочковом фильтрате одинаково. • Объем мочи меньше за счет всасывания воды в канальцах.

Скорость клубочковой фильтрации (мл/мин/1, 73 м 2) у женщин различного возраста в норме по креатинину (мг/дл) или (мкмоль/л)

Скорость клубочковой фильтрации (мл/мин/1, 73 м 2) у мужчин различного возраста в норме по креатинину (мг/дл) или (мкмоль/л)

Азотемия (почечная недостаточность) • Клубочковая фильтрация ниже 30 -50 мл/мин • Канальцевая реабсорбция (проба Реберга) 80 -60%

Клиренс – объем плазмы крови (мл), освобождающийся от вещества за 1 минуту Вещество Норма (мл) Креатинин 100 -140 Мочевина 50 Диодраст 600 Парааминогиппуровая Кислота 654

Степени снижения клубочковой фильтрации по креатинину (мл/мин) Степень Фильтрация (мл) Норма 100 -140 Допустимое снижение 80 Умеренная 80 -60 Средняя 60 -40 Тяжелая <40 (10 -20) Уремия 40 -50

Мочевой синдром при остром диффузном гломерулонефрите 1. Белок: от 1 -10 г/л до 20 г/л (7 -10 дней), позднее -1 г/л (до 1 года); 2. Эритроциты: в 13 -15% случаях макрогематурия. В остальных случаях микрогематурия (10 -15, реже 30 -40 эритроцитов в поле зрения); 3. Цилиндры: 75% гиалиновые и зернистые, реже - эпителиальные.

Мочевой синдром при остром диффузном гломерулонефрите (продолжение) 4. Лейкоциты 2 -5, редко до 20 в поле зрения; 5. Удельная плотность мочи повышена 1020 -1030; 6. Олигурия; 7. Никтурия.

Мочевой синдром при хроническом диффузном гломерулонефрите 1, 2, 3 и 4 - те же симптомы, что и при остром гломерулонефрите, но они обнаруживаются более 1 года; 5. Удельная плотность мочи снижена 1009 -1012 (гипо-, изостенурия); 6. Компенсаторная полиурия (количество мочи 2000 -2500 мл в сутки); 7. Никтурия.