Панкреонекроз отступает Г М Богатырева Д В Сметанин

Панкреонекроз отступает Г. М. Богатырева, Д. В. Сметанин, А. А. Смольков С. В. Смоленцев. Пермская государственная медицинская академия им. академика Е. А. Вагнера ЦЕНТР ХИРУРГИЧЕСКОЙ ГЕПАТОЛОГИИ (руководитель - профессор М. Ф. Заривчацкий) Клиническая медсанчасть № 1 г. Пермь

Влияние социальных перемен на заболеваемость панкреонекрозом

ПОКАЗАТЬ НЕОБХОДИМОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ МИНИИНВАЗИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ И ИХ СОЧЕТАНИЕ ПРИ ПАНКРЕОНЕКРОЗЕ ДЛЯ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ОЦЕНИТЬ РОЛЬ УЗ-НАВЕДЕННЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ УТОЧНИТЬ КРИТЕРИИ БЕЗОПАСНОСТИ И ОБОСНОВАННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ МИНИИНВАЗИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПОД СОНОГРАФИЧЕСКИМ КОНТРОЛЕМ РАЗРАБОТАТЬ ДОСТУПЫ ДЛЯ ДРЕНИРОВАНИЯ ЖИДКОСТНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ИХ ЛОКАЛИЗАЦИЯХ

1998 - 2006 годы

2007 – 2013 ГОДЫ

• С 1998 года нами предпринято 70 чрескожных пункционных дренирований у 67 больных при псевдокистах поджелудочной железы под уз-контролем при помощи аппарата фирмы Toshiba model SSA – 220 A с пункционным датчиком и аппарата LOGIQ Book XP с пункционной насадкой • 4% от всех оперированных

ОСНАЩЕНИЕ: инструменты конструкции В. Г. Ившина (УДПО, МИТ, Россия) 1) Игла для пункций жидкостных образований диаметром d 18 G 2) Полиэтиленовый рентгеноконтрастный катетер с изогнутым концом d 12 Fr

• Сроки формирования псевдокист варьировали от нескольких дней до 5 лет • Объем колебался от нескольких мл до 2, 2 л • Показанием к чрескожному пункционному дренированию было инфицирование псевдокисты или компрессия окружающих органов

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ, ПОДТВЕРЖДАЮЩИЕ КОМПРЕССИОННОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ ПСЕВДОКИСТЫ НА ОКРУЖАЮЩИЕ ОРГАНЫ, ЕЕ ИНФИЦИРОВАНИЕ И ПОКАЗАНИЯ К ПУНКЦИИ · интенсивные боли в эпигастральной области с иррадиацией в поясничную область, · пальпируемое или контурирующее болезненное образование в эпигастрии, · рвота, истощение, гипопротеинемия и диспротеинемия, · механическая желтуха, билирубинемия, диастазурия · сдавление нижней полой вены, асцит, · гипертермия, воспалительный сдвиг в лейкоформуле.

УЗД – ПРИЗНАКИ ПСЕВДОКИСТЫ • Наличие гипоэхогенного образования: интрапаренхиматозное у 6 наших больных, парапанкреатическое у 61 больного • Размеры образования от 4 см до гигантских с нечёткими дальними границами. • Сопутствующие признаки, вызванные компрессией соседних органов: гастростаз, дуоденостаз, механическая желтуха, подпеченочный портальный блок, асцит. • Признаки инфицирования: осадок, включения.

УЗД-ПРИЗНАКИ ПСЕВДОКИСТЫ • Неоднородное анэхогенное образование в области головки встретилось у 19 из наших больных. • Остаточное гипоэхогенное образование головки на 13 -й день дренирования.

УЗД-ПРИЗНАКИ ПСЕВДОКИСТЫ • Псевдокиста тела железы наблюдалась у 14 больных • Остаточная полость в области тела на 24 сутки дренирования.

УЗД – ПРИЗНАКИ ПСЕВДОКИСТЫ • У 28 больных жидкостное образование визуализировалось в области хвоста, как правило, распространялось по направлению левого купола диафрагмы. • У некоторых больных псевдокиста занимала две области, имела неправильную форму с несколькими разветвлениями, данную удалось опорожнить единственным дренажём.

Выбор траектории тонкоигольной пункции Аспирация содержимого интрапаренхиматозной кисты и подавление секреции раствором 5 -фторурацила

ВЫБОР МЕТОДА И ТРАЕКТОРИИ ПУНКЦИИ • Псевдокиста головки поджелудочной железы пунктирована иглой Chiba, аспирировано прозрачное содержимое с высоким содержанием амилазы, в полость введено 5 мл раствора 5 -фторурацила. • Отдалённый результат через 14 месяцев: поджелудочная железа уменьшена в размерах ( головка d 18, 2 мм; тело d 7, 2 мм), пониженной эхогенности, диффузно неоднородна.

Дренирование парапанкреатических псевдокист выбор траектории в зависимости от локализации

• Оментобурсит. Между брюшной стенкой и жидкостным образованием сальниковой сумки визуализируется желудок, что является препятствием для дренирования. • Спустя 10 суток: жидкостное образование контактирует с передней брюшной стенкой. Произведено дренирование, по дренажу выделилось 100 мл гноевидного содержимого. Бакпосев – роста нет. Через 6 суток отделяемого нет, дренаж удалён.

Техника пункционного дренирования Поиск ультразвукового окна Местная анестезия

Техника пункционного дренирования Проведение по игле дренажа Спавшаяся полость кисты

Трудный доступ Псевдокиста между селезенкой и почкой Доступ по з-подмышечной линии под XII ребром

Доступ по задне-подмышечной линии под XII ребром

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПУНКТАТА

• Фистулография в данном случае позволила выявить прохождение катетера через желудок. Прохождение катетера через желудок позволяет выявить и фиброгастроскопия.

• ВИДЕОЛАПАРОСКОПИЯ ЧЕРЕЗ СУТКИ ПОСЛЕ ДРЕНИРОВАНИЯ ПСЕВДОКИСТЫ ПОД УЗКОНТРОЛЕМ – ПРОРЫВ КИСТЫ В БРЮШНУЮ ПОЛОСТЬ ДРЕНИРОВАНИЕ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

• УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ ПСЕВДОКИСТЫ У ТОЙ ЖЕ БОЛЬНОЙ • До дренирования • Во время дренирования (частично спавшаяся) • Через 8 суток после дренирования

При ультразвуковом дуплексном сканировании обнаружен артериальный и венозный спектры кровотока на дорзальной границе посттравматической псевдокисты признак гематомы

УЗ – мониторинг панкреатогенного абсцесса печени Абсцесс печени Жидкостное образование головки

Остаточные образования в печени и головке поджелудочной железы через 20 дней после пункционного дренирования абсцесса печени

У 55 больных (82%) наступило выздоровление вследствие УЗ-наведенного дренирования при сроках дренирования от 3 -х суток до 2 -х месяцев. У 3 из них возник рецидив, они поправились после повторного дренирования В остальных случаях достигнуто временное улучшение состояния больных и в дальнейшем предпринято открытое вмешательство Смертельных осложнений не наблюдалось

Стабилизация количества больных, подвергнутых оперативным вмешательствам

Результат применения миниинвазивных технологий

*Заболеваемость тяжелой формой острого панкреатита зависит от условий жизни социальных перемен. и *Исход заболевания стал в разы благоприятней при современном лечении в условиях отделения интенсивной терапии и применении малотравматичных оперативных вмешательств и их сочетаний в зависимости от индивидуальных особенностей течения заболевания и приоритетного выбора специалистами.