ПАНКРЕОНЕКРОЗ ДИАГНОСТИКА ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ Докладчик студент

ПАНКРЕОНЕКРОЗ. ДИАГНОСТИКА. ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ Докладчик : студент 6 курса Лечебного факультета, 56 гр Сахарова МВ

Топографическая анатомия . Положение поджелудочной железы в брюшной полости. I — ventriculus; 2 — a. et v. gastrica sinistra; 3 — lien; 4 — lig. phrenicolienale; 5 — lig. gastrolienale; 6 — corpus pancreatis; 7 — cauda pancreatis; 8 — место прикрепления mesocolon transversum; 9 — flexura duodenojejunalis; 10 — caput pancreatis; II — duodenum; 12 — foramen epiploicum; 13 — lig. hepatoduodenale; 14 — hepar; 15 — lig. hepatogastricum; 16 — vesica fellea

Синтопия и скелетотопия поджелудочной железы

Кровоснабжение поджелудочной железы

Иннервация поджелудочной железы

МЕЖДУНАРОДНЫЕ КЛАССИФИКАЦИИ ПАНКРЕАТИТА Марсель, 1963 • • Острый панкреатит Рецидивирующий панкреатит Хронический рецидивирующий панкреатит Хронический панкреатит Кембридж, 1984 • Острый панкреатит • легкий • тяжелый -флегмона -ложная киста -абсцесс • Хронический панкреатит Марсель, 1984 • • Острый панкреатит -клинический -морфологический Хронический панкреатит -клинический -морфологический Атланта, 1992 Острый панкреатит • легкий • тяжелый -стерильный некроз -инфицированный некроз -панкреатический абсцесс -острая ложная киста

Классификация «United Kingdom guidelines for the management of acute pancreatitis» , Glazer G. и Mann D. V. 1998 г Острый панкреатит - острый воспалительный процесс поджелудочной железы с разнообразным вовлечением других региональных тканей или отдаленных систем органов» . «Тяжелый острый панкреатит (Severe acute pancreatitis) - сопровождается недостаточностью органов и/или местными осложнениями, такими как некроз (с инфекцией), ложной кистой или абсцессом. Чаще всего это является следствием развития некроза поджелудочной железы, хотя и больные отечным панкреатитом могут иметь клинические признаки тяжелого заболевания» . «Легкий острый панкреатит (Mild acute pancreatitis) - связан с минимальными нарушениями функций органов и беспрепятственным выздоровлением. Преобладающим проявлением патологического процесса является интерстициальный отек (поджелудочной) железы» .

Классификация (IX Bсероссийский съезд хирургов 2000 г Филимонов М. И. с соавт) Формы острого панкреатита I. Панкреатит отечный (интерстициалъный). II. Панкреатит некротический (панкреонекроз) стерильный: - по характеру некротического поражения: жировой, геморрагический, смешанный; - по распространенности поражения: мелкоочаговый, крупноочаговый; - по локализации: с поражением головки, тела, хвоста, всех отделов ПЖ. III. Панкреатит некротический (панкреонекроз) инфицированный. Осложнения острого панкреатита I. Парапанкреатический инфильтрат. II. Панкреатогенный абсцесс. III. Перитонит: ферментативный (абактериальный), бактериальный. IV. Септическая флегмона забрюшинной клетчатки: парапанкреатической, параколической, паранефральной, тазовой. V. Аррозивное кровотечение. VII. Механическая желтуха. VIII. Псевдокиста: стерильная, инфицированная. IX. Внутренние и наружные свищи желудочно-кишечного тракта

«Острые скопления жидкости ( Acute fluid collections) - возникают на ранних стадиях развития острого панкреатита, располагаются внутри и около поджелудочной железы и никогда не имеют стенок из грануляционной или фиброзной ткани» . «Панкреатический некроз (Pancreatic necrosis) - диффузная или очаговая зона (зоны) нежизнеспособной паренхимы поджелудочной железы, которая (которые), как правило, сочетаются с некрозом перипанкреальной жировой клетчатки» . «Острая ложная киста (Acute pseudocyst) - скопление панкреатического сока, окруженное стенкой из фиброзной или грануляционной ткани, возникающее после приступа острого панкреатита. Формирования ложной кисты продолжается 4 и более недель от начала острого панкреатита. »

Дифференциация интерстициальной формы заболевания и панкреонекроза. 1. Клиническая, на основании выраженности местной симптоматики со стороны органов брюшной полости и ее соответствия системным органным нарушениям (сердечная, дыхательная, почечная, печеночная, кишечная, церебральная, метаболическая недостаточность) 2. Использование систем интегральной оценки тяжести состояния больного и прогноза острого панкреатита: шкалы Ranson (1974), Glasgow (1984), APACHE II (1984). а) Прогноз: При значениях шкалы Ranson/Glasgow более 4 баллов, APACHE II более 9 баллов развитие деструктивного панкреатита носит преимущественно осложненный характер. б)Тактика: Динамическая ежедневная оценка тяжести состояния больного по шкале APACHE II составляет основу объективизации показаний к операции и дифференцированного подхода в выборе тактики комплексного лечения при панкреонекрозе 3. Определение активности трансаминидаз крови, уровня содержания Среактивного белка, при возможности прокальцитонина, в крови больного в динамике

Диагностика: Данные клиники определение активности панкреатических ферментов в крови (амилаза, липаза), моче (амилаза), перитонеальном эксcудате. ОАК в динамике(лейкоциты, лейкоцитарный индекс интоксикации, гематокрит) Биохимия крови(глюкоза, билирубин, мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, Ал. Т, Ас. Т, ЛДГ, Na, К, Са)

Лабораторные маркеры диагностики ОП 1. Пептиды активации панкреатических проферментов -Пептид активации трипсиногена(ТАР) -Пептид активации профосфолипазы А 2 -Пептид активации прокарбоксипептидазы В -Энтеростатин 2. Секреты ПЖ -амилаза (4 х-кратное превышении верхнего предела нормы активности) -липаза (2 х-кратное превышения верхнего предела нормы активности) -фосфолипаза А 2(РLA 2) -трипсиноген-2 -панкреатит-ассоциированный белок(РАР)

3. Антипротеазы -α 2 -макроглобулин -α 1 -антитрипсин 4. Маркеры воспалительной реакции -С-реактивный белок(СRР) -сывороточный амилоид А(SAA) -маркер активации макрофагов- неоптерин -нейтрофильная эластаза -прокальцитонин

5. Иммунологические маркеры Исследование гуморального иммунитета: -иммуноглобулины -циркулирующие иммунные комплексы(ЦИК) -комплемент Исследование клеточного иммунитета: -Т и В-лимфоциты -фагоциты(нейтрофилы и моноциты) Цитокины: -ИЛ-6 -ИЛ-8 -ИЛ-10 -Рецептор фактора некроза опухоли(TNF-α) -Фактор роста гепатоцитов(HGF)

6. Показатели эндогенной интоксикации -ЛИИ=СЯ+2 ПЯ+3 Я+4 МИ)(ПК+1) (Э+1)(МЦ+Л) где СЯ-сегментоядерные. Э-эозинофилы; ПЯ-палочкоядерные; МЦ-моноциты; Ю-юные; Л- лимфоциты; МИ–миелоциты; ПК -плазматические клетки -Молекулы низкой и средней молекулярной массы(МНСММ) -Гипокальциемия, гипоальбуминемия, увеличение гематокрита, гемолиз, фибринолиз, «паралич коагуляции» сыворотки крови 7. Спектральный анализ сыворотки: инфракрасная спектроскопия(ИКС)(Нижегородская ГМА)

Критерии тяжести острого панкреатита(Атланта, 1992) Легкий панкреатит Тяжелый панкреатит Минимальные функциональные нарушения и отсутствие осложнений Наличие полиорганной недостаточности и/или осложнений Клинико-лабораторные признаки: Наличие 2 баллов или менее по шкале Ranson Наличие 3 баллов и более по шкале Ranson Наличие 7 баллов или менее по шкале APACHE II Наличие 8 баллов и более по шкале APACHE II Быстрый клинический эффект консервативного лечения с купированием симптомов и нормализацией показателей -Шок(систолическое АД<90 мм рт ст) -Дыхательная недостаточность(Ра. О 2<60 мм рт ст) -Почечная недостаточность (креатинин>177 мкмоль /л) -ЖКК(>500 мл/сут) -Коагулопатия (тромбоциты<100*103/мл, фибриноген <1. 0 г/л) -Метаболические изменения(кальций крови<1. 87 ммоль/л) Морфологические признаки: Интерстициальный отек железы Панкреатический и парапанкреатический некроз

Комплексное инструментальное обследование: v Ультразвуковое исследования органов Ультразвуковое забрюшинного пространства и брюшной полости больного и чрескожная ретроперитонеография v Рентгенография грудной клетки и брюшной полости v Дуоденоскопия и эндоскопическая декомпрессия Вирсунгова протока в 1 -2 сут(особенно при билиарном происхождении панкреонекроза)- ЭПСТ, аспирация панкреатического сока с введением цитостатиков(15 ГКБ) v Лапароскопия v компьютерная томография (КТ).

Ультразвуковое обследование больного и чрескожная ретроперитонеография

Показания к КТ при остром панкреатите: 1 Верификация клинической формы острого панкреатита при недостаточной информации по клиническим, лабораторным и инструментальным (УЗИ, лапароскопия) данным. 2 Оценка распространенности и характера поражения ПЖ и различных отделов забрюшинной клетчатки при панкреонекрозе в течение 3 - 10 сут от момента госпитализации (сроки исследования определены по оптимальному времени развития демаркации в ПЖ). 3 Ухудшение тяжести состояния больного в связи с подозрением на развитие осложненных форм. 4 Наличие пальпируемого инфильтрата в сочетании с признаками системной воспалительной реакции и интоксикации. 5 Для планирования и проведения транскутанных диагностических и лечебных пункций и/или дренирования жидкостных образований забрюшинной локализации. 6 Для определения рационального оперативного доступа и планирования объема хирургического вмешательства

Степени тяжести острого панкреатита по данным КТ с контрастным усилением [Новый Хирургический Архив 2002, том 1, номер 5 (Balthazar E. J. , Robinson D. L. , Megibow A. L. et al. Acute pancreatitis: value of CT in establishing prognosis. Radiology 1990; 174: 331 -336. ) A) Нормальная ПЖ (О баллов). B) Локальное или диффузное увеличение ПЖ в сочетании с гиподенсивными включениями в ее ткани с нечеткими контурами, расширение панкреатического протока (1 балл). C) Изменения ткани ПЖ аналогичные стадии В, к которым присоединяются воспалительные изменения, в парапанкреатической клетчатке (2 балла). D) Изменения С + единичные жидкостные образования вне ПЖ (3 балла). E) Изменения D + два или более жидкостных образований вне ПЖ или наличие абсцесса - газообразование (4 балла).

Показания к лечебно-диагностической лапароскопии: 1. Дифференциальный диагноз перитонита различной этиологии. 2. Клинически диагностированный панкреонекроз для верификации его формы и дренирования (лаважа) брюшной полости при ферментативном перитоните. 3. Выполнение лапароскопической холецистостомии при гипертензии в билиарном тракте

Официальные рекомендации Международной Панкреатологической Ассоциации по хирургическому лечению острого панкреатита 1. Легкий острый панкреатит не является показанием к хирургическим вмешательствам на поджелудочной железе (рекомендация категории В). 2. Профилактическое применение антибиотиков широкого спектра действия снижает частоту развития инфекционных осложнений в контингенте больных некротическим панкреатитом, подтвержденным компьютерной томографией, хотя это может и не сопровождаться увеличением их выживаемости (рекомендация категории А). 3. Для дифференцирования стерильного и инфицированного панкреатического некроза у больных с симптомами септического синдрома следует проводить тонкоигольную аспирацию экссудата для бактериологического исследования (рекомендация категории В)

4. Инфицированный панкреатический некроз у больных с клиническими симптомами сепсиса является показанием к вмешательству, которое может быть хирургической операцией или чрескожным дренированием под радиологическим контролем (рекомендация категории В). 5. Больные стерильным панкреатическим некрозом (при отрицательном результате бактериологического исследования экссудата, аспирированного из патологического очага) должны лечиться консервативно. Хирургическое вмешательство допустимо лишь в отдельных случаях (рекомендация категории В) 6. Ранние хирургические вмешательства в первые 14 дней от начала заболевания в контингенте больных некротическим панкреатитом не следует выполнять пока у больного не будут выявлены конкретные ограниченные показания. (рекомендация категории В

7. При выполнении хирургических или иных инструментальных вмешательств предпочтителен органосберегающий подход, подразумевающий некрэктомию в сочетании с методикой послеоперационного лечения, направленной на эффективное удаление некротических тканей, экссудата из забрюшинного пространства(рекомендация категории В) 8. С целью предотвращения рецидивов острого панкреатита желчекаменного происхождения следует выполнять холецистэктомию (рекомендация категории В) 9. При легком приступе острого панкреатита желчекаменного происхождения холецистэктомия должна выполняться сразу же после купирования симптомов воспаления поджелудочной железы и лучше всего - во время текущего пребывания пациента в лечебном учреждении.

10. При тяжелом остром панкреатите желчекаменного происхождения холецистэктомия должна быть отложена до полного купирования воспалительного процесса и клинического выздоровления. 11. Эндоскопическая сфинктеротомия является альтернативой холецистэктомии в контингенте больных острым панкреатитом желчекаменного происхождения, которым хирургическое вмешательство с целью профилактики рецидива этого заболевания невозможно всвязи с продолжающимся воспалением поджелудочной железы. При этом следует учитывать теоретический риск инфицирования массивов стерильного панкреонекроза

Основные направления и методы комплексной терапии деструктивного панкреатита 1. Интенсивная терапия 2. Блокада секреторной функции ПЖ и медиатоза 3. Экстракорпоральная детоксикация. 4. Антибактериальная профилактика и терапия 5. Нутритивная поддержка

Показанием к операции при панкреонекрозе является: - Инфицированный панкреонекроз и/или панкреатогенный абсцесс, септическая флегмона забрюшинной клетчатки, гнойный перитонит независимо от степени полиорганных нарушений -Стойкая или прогрессирующая полиорганная недостаточность, несмотря на комплексную интенсивную консервативную терапию в течение 1 -3 сут, что свидетельствует об обширном некрозе ПЖ и забрюшинной клетчатки или высоком риске развития панкреатогенной инфекции - больным, у которых, по данным КТ с контрастным усилением, распространенность некроза превышает 50% паренхимы ПЖ и/или диагностировано обширное распространение некроза на забрюшинное пространство, что соответствует высокому риску инфицирования и фатальных системных осложнений - Панкреатогенный (ферментативный, абактериальный) перитонит является показанием к лапароскопической санации и дренированию брюшной полости

Сроки проведения оперативного вмешательства при панкреонекрозе I фаза - Ферментативная (первые 5 дней) Лапаротомия показана: лишь при развитии осложнений хирургического профиля, которые невозможно устранить эндоскопическими методами (деструктивный холецистит, желудочно-кишечное кровотечение, острая кишечная непроходимость и др. ). Лапароскопия показана: • пациентам с перитонеальным синдромом, в том числе при наличии УЗ-признаков свободной жидкости в брюшной полости; • при необходимости дифференцировки диагноза с другими заболеваниями органов брюшной полости. II фаза – реактивная (2 -я неделя заболевания) перипанкреатический инфильтрат У подавляющего большинства пациентов лечение острого панкреатита в реактивной фазе является консервативным. Показания к лапаротомии те же(см п 1).

III фаза – расплавления и секвестрации (начинается с 3 -ей недели заболевания, может длиться несколько месяцев) При гнойных осложнениях ОДП показано хирургическое вмешательство, целью которого является санация поражённой забрюшинной клетчатки. Объект оперативного вмешательства – гнойно-некротический парапанкреатит и/или инфицированный панкреонекроз. Вмешательство включает раскрытие, санацию и дренирование поражённой забрюшинной клетчатки. Основным методом санации гнойно-некротических очагов является некрсеквестрэктомия, которая может быть как одномоментной, так и многоэтапной, и достигается как традиционными, так и миниинвазивными методами

Тактика в стадию острых жидкостных скоплений, в зависимости от их размера и динамики Острые жидкостные скопления- маркер деструкции ПЖ предшествующей инфицированию. При размерах ОЖС ≤ 20 см 3 и отсутствии увеличения или обратном развитии – консервативное лечение. При ОЖС ≥ 50 см 3 и интоксикации- диагностическая и лечебная тонкоигольная пункция с микробиологическим исследованием и определением α-амилазы пунктата. При стерильном панкреонекрозе- при неэффективности повторных пункций(быстрое накопление жидкости и ↑α- амилазы)- дренирование ОЖС и постоянная аспирация содержимого. При инфицированном панкреонекрозе- при локальном поражении парапанкреатической клетчатки- пункции и дренирование ОЖС. При распространенном парапанкреонекрозе – лечение оперативное.

Особенности визуализации ОЖС при УЗИ: При стерильном панкреонекрозе объем ОЖС на УЗИ больше его реальных размеров, выявляются на 5 -6 сут При инфицированном панкреонекрозе объем ОЖС на УЗИ меньше его реальных размеров, выявляются на 13 -17 сут

Алгоритм лечебной тактики при визуализации жидкостных образований забрюшинного пространства и брюшной полости

Хирургические доступы к поджелудочной железе 1 — правый трансректальный разрез; 2 — верхний срединный разрез; 3 — поперечный разрез (Шпренгель); 4 — косопоперечный разрез (С. П. Федоров); 5 — углообразный разрез (Черни); 6 — косопоперечный разрез (Аирд); 7 — углообразный разрез (Рио. Бранко); 8 — левый трансректальный разрез; 9 — поясничный разрез для подхода к телу и хвосту железы; 10 — поясничный разрез для подхода к головке железы

Пути подхода к поджелудочной железе в брюшной полости 1) между желудком и поперечной ободочной кишкой, через желудочно-ободочную связку; этот способ самый удобный и его применяют чаще всего для обнажения всей передней поверхности поджелудочной железы; 2) через малый сальник; такой подход менее удобен и применяется редко, главным образом при опущении желудка; 3) через брыжейку поперечной ободочной кишки слева от позвоночника; этот доступ иногда применяют при кистах поджелудочной железы

Тактические режимы повторных вмешательств - программируемых ревизий и санаций всех зон некротической деструкции и инфицирования в различных отделах забрюшинного пространства ("по программе"); - неотложных и вынужденных повторных вмешательств ("по требованию") вследствие имеющихся и/или развившихся осложнений (продолжающаяся секвестрация, неадекватное дренирование, кровотечение и т. д. ) в динамике патоморфологической трансформации зон некроза/инфекции в забрюшинном пространстве и брюшной полости.

1. открытая некрэктомия с последующим закрытым лаважом гнойно-некротических очагов в забрюшинной клетчатке; 2. открытая некрэктомия , которая может быть однократной или открывать собою программу этапных плановых релапаротомий с целью некрсеквестрэктомии с последующим отсроченным первичным закрытием раны и дренированием гнойно-некротических полостей, также - путем широкого дренирования всех выявленных очагов с последующими релапаротомиями по требованию; 3. открытая некрэктомия с открытой тампонадой патологического очага и плановыми релапаротомиями.

Методы дренирующих операций забрюшинного пространства и брюшной полости при панкреонекрозе - "Закрытый " метод дренирования сальниковой сумки 1 -дренажная трубка из сальниковой сумки через винслово отверстие проведена по подпеченочному пространству и через прокол брюшной стенки выведена в в правую подреберную область; 2 дренажная трубка из сальниковой сумки выведена через левую поясничную область Смысл: активное дренирование забрюшинной клетчатки и брюшной полости в условиях анатомической целостности полости сальниковой сумки и брюшной полости. Режим повторных вмешательств: «по требованию»

Открытый метод дренирования сальниковой сумки

Два варианта открытого дренирования 1. панкреатооментобурсостомию + лапаростомию; 2. панкреатооментобурсостомию + люмботомию(при инфицированном и стерильном распространенном панкреонекрозом в сочетании с поражением парапанкреатической, параколической и тазовой клетчатки. Формирование панкреатооментостомы: подшивание фрагментов желудочно-ободочной связки к париетальной брюшине в верхней 1/3 лапаротомной раны по типу марсупиализации и дренирование всех зон некроза дренажами Пенроуза в комбинации с многопросветными трубчатыми конструкциями Санация в программном режиме через 48 -72 часа

Полуоткрытый метод дренирования при панкреонекрозе 1. Установка трубчатых дренажей многопросветных дренажей в комбинации с дренажем Пенроуза. 2. Ушивание лапаротомной раны послойно, с выводом дренажей через люмботомическую контрапертуру

Летальность при панкреонекрозах При стерильных формах панкреонекроза летальность варьирует от 0 до 11%(при адекватной консервативной терапии) При развитии инфицированного панкреонекроза, летальность варьирует от 40 до 70% [11]. летальность применении методов дренирующих операций при гнойно-некротических формах панкреонекроза : 1. "закрытых" (19, 8%) 2. "открытых/полуоткрытых"(21, 2%)