Панкреатит Учебные вопросы Классификация острого и хронического

Панкреатит

Учебные вопросы: Классификация острого и хронического панкреатита, клиника, диагностика. p Принципы консервативного лечения. p Способы оперативного лечения. p

Острый панкреатит – острое воспаление поджелудочной железы Острый панкреатит – это воспалительно некротическое поражение поджелудочной железы в результате ферментативного аутолиза или самопереваривания

Частота В Беларуси отмечается рост числа больных с острым панкреатитом. В Гродненской области в 2008 году число таких пациентов было почти в три раза больше, чем в 2005 году. Если в 1999 году в целом по Беларуси был прооперирован 671 пациент с острым панкреатитом, то в 2008 году — 1 тыс. 83 пациента. Растет также число больных, которые получают консервативное лечение.

Анатомические данные

Анатомические данные Выводные протоки впадают в двенадцатиперстную кишку. Лежит забрюшинно. Дольки имеют капсулу.

Поджелудочная железа обладает внешней и внутренней секрецией: Внешняя секреция – выделяет трипсин, липазу и амилазу Внутренняя секреция – выделяет инсулин

Этиология острого панкреатита Острый панкреатит – полиэтиологическое заболевание

Этиологические факторы Заболевания желчных путей Рефлюкс инфицированной желчи в протоки поджелудочной железы (у 65 -80% больных острым панкреатитом) Opie 1901 г. Давление в протоках поджелудочной железы 1, 1 -2, 45 к. Па Давление в протоках желчных путей 0, 98 -1, 37 к. Па

Этиологические факторы Заболевания желудочно-кишечного тракта Дуоденостаз Кольцевидная поджелудочная железа Дивертикулы двенадцатиперстной кишки Пенетрация язвы Алкоголизм и нарушения питания Бэнкс Травма и операция Нарушения кровообращения Заболевания поджелудочной железы Посттрансфузионные о. панкреатиты Окклюзионный острый панкреатит Описторхоз Ятрогения (ЭПСТ)

Патогенез острого панкреатита Основная теория – ферментативная Активизация ферментов цитокиназой ведет к нарушениям микроциркуляции и самоперевариванию тканей железы

Классификация острого панкреатита В. С. Савельев, М. И. Филимонов, Б. Р. Гельфанд, 2000 г. Осложнения острого панкреатита: • Аррозивное кровотечение • Механическая желтуха • Псевдокиста • Свищи желудочно-кишечного тракта • Перитонит • Гнойное расплавление поджелудочной железы • Флегмона забрюшинной клетчатки • Свищи желудочно-кишечного тракта • Психозы

В. М. Воскресенский

Международная классификация Атланта, 1992 г. • Отек поджелудочной железы • Стерильный панкреонекроз • Инфицированный панкреонекроз • Абсцесс поджелудочной железы • Псевдокиста поджелудочной железы

Клиника острого панкреатита • Жестокая боль (опоясывающие боли) • Рвота, желтуха, акроцианоз • симптом Воскресенского (отсутствие пульсации брюшной аорты) • Резистентность Кёрте • с-м Мейо-Робсона • с-м Раздольского (боль при поколачивании) • с-м Махова (гиперэстезия кожи) • с-м Кача (гиперэстезия слева Th VII-Th IX) • с-м Тобиа (смазанность контуров m. psoas и неподвижность левого купола диафрагмы) • с-м Хальстеда (цианоз кожи живота)

Клиника острого панкреатита • с-м Турнера (цианоз боковых стенок живота) • с-м Кулена (желтушность кожи возле пупка) • с-м Мондора (фиолетово-мраморные пятна на • коже туловища)

Лабораторные данные Лейкоцитоз 25 -30 тыс Гипоэозинофилия Лимфопения Гиперкоагуляция Ускорение СОЭ

Лабораторные данные Повышается диастаза у 90% (норма 64 ед. ) Рост: амилаза, липаза, трипсин При тяжелом панкреонекрозе – снижение всех показателей, за исключением сахара крови

Лабораторные данные Падение кальция крови ниже 7 мг% - плохой признак

Диагностика острого панкреатита • Клинические данные • Лабораторные данные • УЗИ • КТ • Лапароскопия

УЗИ при остром панкреатите

Лапароскопия при остром панкреатите

Тяжесть острого панкреатита оценивается по системе APACH II (1984) Принята на IV Всероссийском съезде, Волгоград, 2000 г. Экстренная оценка физиологических функций, 12 показателей Оценка возраста – 6 показателей Оценка сопутствующих заболеваний – 5 показателей Если сумма более 9 баллов, то тяжелый панкреонекроз

Лечение острого панкреатита В основе – консервативная терапия (В. М. Воскресенский) • Фовлеровское положение. Голод. • Антибиотики III-IV поколений цефоперазон, цефотаксим, цефепим, меропонем (В. С. Савельев) • Ингибиторы протеаз: Трасилол 5 -10000 ед до 300000 ед Контрикал 20 -30000 ед 2 -3 раза в сутки до 120000 ед Сандостатин 100 -200 мг в/в ε-аминокапроновая кислота 400 -300 мл в/в

Лечение острого панкреатита • Цитостатики: 5 -фторурацил по 10 мг на кг массы тела в/в • Паранефральная блокада • Борьба с болью Гемодилюция с форсированным диурезом • Инфузии до 5 литров в сутки р-р Рингер-Локка, витамины, глюкоза 5% (1 ед инсулина на 4 г сахара) • Гидрокортизон 125 мг в сутки • Дезинтоксикация • Гипербарическая оксигенация (ГБО)

Лечение острого холецисто-панкреатита Инфузии через пупочную вену:

Лечение острого панкреатита Инфузии в аорту:

Показания к операции Перитонит Образование абсцесса Холецистопанкреатит Ферментативный холецистит Неуверенность в диагнозе

Лечебная лапаростомия

Гемолимфосорбция

Исходы лечения актуальной является проблема лечения панкреатита: послеоперационная смертность от этого заболевания остается самой высокой среди других острых хирургических патологий. В 2008 году умерло 7, 9% из более чем тысячи прооперированных пациентов с острым панкреатитом. Для сравнения: в 1999 году умерло почти 16% прооперированных пациентов. . При этом число операций снижается, предпочтение отдается малоинвазивным вмешательствам, а большая часть больных лечится консервативно.

Смертность Отечные формы 1 -2% Деструктивные формы 40 -50% После криодеструкции и абдоминизации 10 -12, 9%