Панкреатит
Этиология n n n n Злоупотребление алкоголем — острый панкреатит (а также и обострение хронического) часто возникает на следующий день после большого количество выпитого алкоголя в сочетании с обильным приёмом жирной пищи. Травма живота, а также операции на органах брюшной полости. Заболевание жёлчных путей, особенно камни жёлчного пузыря. Некоторые инфекционные и паразитарные заболевания. Применение различных лекарственных препаратов — диуретиков, противовоспалительных, некоторых антибактериальных средств. Системные васкулиты. Пенетрация язвы двенадцатиперстной кишки.
Этиология Особое значение придают самоперевариванию железы протеолитическими ферментами (трипсин, эластаза и пр. ), активизирующимися в ткани железы под влиянием указанных этиологических факторов, а также освобождению и активации брадикинина, гистамина, что приводит к повышению сосудистой проницаемости и отёку, попаданию жёлчи в проток железы, а также его обструкции, нарушающей отток.
Исследование больных с заболеваниями поджелудочной железы Основные жалобы больных n боли, n диспепсические явления (тошнота, рвота), n иногда желтуха, n похудание и общая слабость.
Боли n n Боли локализуются в левом подреберье, иногда в эпигастральной области и иррадиируют в спину, носят опоясывающий характер, в том числе возможны признаки раздражения брюшины и «острого живота» с приглушением звуков перистальтики кишечника, Приступообразные боли типа желчной колики, обычно возникающие через 3 -4 часа после приема жирной пищи, характерны для калькулезного панкреатита. Очень интенсивные и продолжительные боли наблюдаются при опухолях поджелудочной железы, они усиливаются вследствие давления на солнечное сплетение при положении больного на спине. Для хронического панкреатита характерны менее интенсивные, ноющие, но длительные боли, также усиливающиеся после приема жирной, жареной пищи.
Диспепсические явления и желтуха n n Тошнота и рвота при остром панкреатите чаще рефлекторного характера. При хроническом панкреатите и опухолях поджелудочной железы они обусловлены нарушением ферментативной деятельности и сопровождаются потерей аппетита, метеоризмом, обильными, блестящими, зловонными поносами ( «жировой стул» ), что приводит к быстрому похуданию больных и развитию выраженной общей слабости. Желтуха возникает при хроническом панкреатите вследствие склероза головки поджелудочной железы сдавливающей сфинктер Одди. Но чаще всего она развивается при раке головки , носит прогрессирующий, механический характер.
Анамнез заболевания и жизни Обращают внимание на длительное злоупотребление жирной, жареной пищей, алкоголем, а также на хронические заболевания желчного пузыря, печени, желудка и кишечника.
Общий и местный осмотр n n При остром панкреатите наблюдается бледность кожных покровов с участками цианоза вследствие тяжелой интоксикации организма, вздутие живота. При хроническом - похудание больных, сухость кожи, снижение ее тургора. При раке поджелудочной железы - резкое истощение, желтуха, следы расчесов и геморрагий на коже. Редко, при больших кистах и опухолях поджелудочной железы, имеется выбухание в верхней половине живота.
Пальпация При поверхностной пальпации живота при остром панкреатите отмечается болезненность, напряжение мышц брюшного пресса в эпигастральной области, в левом подреберье, в области проекции поджелудочной железы. n В норме поджелудочную железу можно пропальпировать лишь в 1 -5% случаев при исхудании больных, опущении внутренностей и расслаблении брюшного пресса. В других случаях пропальпировать поджелудочную железу можно при ее значительном увеличении и уплотнении (опухоли или кисте). n
Лабораторные и инструментальные методы исследования n n Копрологическое исследование: при нарушении внешнесекреторной функции поджелудочной железы при микроскопии кала обнаруживаются признаки нарушения усвоения главным образом жиров - стеаторея, белков - креаторея (мышечные волокна с сохранившейся поперечной и продольной исчерченностью) и углеводов - амилорея (крахмал, растительная клетчатка). Исследование в крови и моче - амилазы, липазы, трипсина, антитрипсина. Рентгенологическое исследование: исследуя желудок и 12 -перстную кишку, выявляют косвенные признаки поражения поджелудочной железы (панкреатиты, кисты, опухоли). Ультразвуковое исследование поджелудочной железы. При этом получить эхо-сигналы от поджелудочной железы о ее состоянии (структуре, расположении, размерах) можно почти в 100% случаев. Размеры поджелудочной железы в норме: головка - до 30 мм, тело - до 21 мм, хвост - до 28 мм, диаметр вирсунгового протока - до 3 мм.
Ультразвуковое исследование поджелудочной железы n n При остром панкреатите железа увеличивается в размерах, контуры размыты, нечеткие, она отечна (с гипоэхогенными включениями), эхогенность снижена. При хроническом панкреатите в размерах сохранена или железа уменьшена, контуры нечеткие, бугристая, структура диффузно неоднородна за счет участков фиброза и склероза с повышенной эхогенностью. Кистыподжелудочной железы определяются как гипоэхогенные образования с четкими контурами, различных размеров (от мелких до гигантских), со сдавливанием близлежащих органов. При опухолях поджелудочной железы определяется гипоэхогенное образование в толще железы, поэтому любую кисту первоначально нужно расценивать как возможную опухоль. При опухолях в головке железы может быть просто увеличение ее в размерах (более 35 мм).
Синдром внешнесекреторной недостаточности n n Он может быть первичным (врожденным), вследствие недоразвития, муковисцидоза и вторичным при поражении значительной части паренхимы поджелудочной железы воспалительным процессом. Развивающийся симптомокомплекс характеризуется нарушением выделения основных пищеварительных ферментов - трипсина, липазы, амилазы и др. , а также активирующих эти ферменты бикарбонатов. Нарушается и пристеночное кишечное пищеварение, осуществляемое главным образом кишечными ферментами, всасывание продуктов ферментативного гидролиза. Возникают истощение, полигиповитаминоз, недостаточность в организме основных микроэлементов. Вышеуказанная патология протекает в три стадии: 1 - начальная, скрытая, она проявляется периодически только при переедании жирной пищи; 2 - выраженных панкреатических изменений, она проявляется частыми поносами, статореей, креатореей и амилореей; 3 - дистрофическая, проявляется резким снижением массы тела, полигиповитаминозом и дистрофией в различных органах и тканях.
Хронический панкреатит - это хронический воспалительный процесс, сопровождающийся деструкцией экзокринной паренхимы, фиброзом и обязательной деструкцией эндокринной ткани на поздних стадиях
Лечение n n Для подавления желудочной секреции необходим голод в течение 2 -3 дней, постоянное откачивание желудочного содержимого через зонд, назначение блокаторов гистаминовых рецепторов ранитидина или фамотидина, блокаторов протоновой помпы - омепрозола, Мхолинолитиков - атропина, платифиллина, антацидных средств - алмагеля, фосфалюгеля. С целью подавления секреции поджелудочной железы парантерально вводится сандостатин, 6 -фторурацил, а внутрь назначаются ингибиторы карбоангидразы (диакарб, фонурит). Для ингибирования протеолиза тканей поджелудочной железы парентерально назначаются ингибиторы трипсина, а для восстановления оттока секрета поджелудочной железы проводится эндоскопическая канюлизация фатерова соска.
Лечение n n При выраженном болевом синдроме назначаются анальгин с атропином или, даже, наркотические средства. Одновременно проводится регуляция баланса жидкости и электролитов. При выраженном обострении - антибиотикотерапия. В последующем диета должна быть химически и механически щадящей, с ограничением жира, но с повышенным содержанием белка для стимуляции репаративных процессов и продукции ингибиторов протеаз С этой же целью назначают поливитамины, ферментные средства (панкреатин, панзинорм, фестал). При сахарном диабете и внутрисекреторной недостаточности инсулина ограничивают углеводы и назначают препараты инсулина.
Холецистит Желчнокаменная болезнь
Холецистит -это воспалительное заболевание желчного пузыря.
Классификация n По клиническому течению холециститы делятся на острые и хронические, n по форме - бактериальные, калькулезные и дискинетические, n по характеру морфологических изменений - катаральные, флегмонозные и гангренозные.
Классификация Острые холециститы по степени тяжести делятся на: n легкие, n средней тяжести, n тяжелые. Хронические холециститы бывают: n осложненные(холангитом, панкреатитом) n не осложненные.
Этиология Ведущую роль в его возникновении играет инфекция. В желчный пузырь она может проникнуть: n восходящим путем (из кишечника при наличии рефлюксов); n гематогенным путем; n лимфогенным путем.
Этиология Наиболее часто выделяют кишечную палочку, стрептококки, стафилококки, энтерококки, реже протей. Примерно в 1/3 случае имеется смешанная микрофлора. В последнее время указывают на важную роль анаэробных бактерий. n Не смотря на первоочередную роль инфекции в этиологии холециститов, одной из основных причин является желчнокаменная болезнь. n
Острый холецистит Заболевание начинается остро с появления сильной боли в правом подреберье, подложечной области, иррадиирующей в правую половину грудной клетки, правую лопатку и ключицу. Боли носят острый, нестерпимый характер, сопровождаются повышением температуры до 38 -40°С, ознобом, рвотой, которая не облегчает состояния больных. Боли обусловлены растяжением желчного пузыря, значительным повышением в нем давления и нарушением оттока желчи по пузырному протоку, а также воспалительным отеком стенки желчного пузыря и прилегающей брюшины. У больных исчезает аппетит, появляется сухость во рту, чувство горечи, распирания в правом подреберье, метеоризм.
Клиника n Дыхание учащается, часто поверхностное. Язык сухой, обложен густым серым налетом, желтуха не наблюдается. Живот несколько вздут, участие его в дыхании ограничено. Брюшная стенка в правом верхнем квадранте напряжена. Сильная болезненность определяется в зоне желчного пузыря (симптом Кера. Положителен симптом. Мерфи больной не может вдохнуть ). ) глубоко, если пальцы обследующего погружены в правое подреберье ниже края печени (прерывает вдох при пальпации пузыря). Возникает болезненность при поколачивании по реберной дуге (симптом. Ортнера. Положителен симптом. Мюсси). ) Георгиевского (болезненность при пальпации между ножками правой грудино-ключино-сосцевидной мышцы), Пекарского (болезненность при надавливании на мечевидный отросток), Василенко (болезненность при покалачивании в области желчного пузыря на вдохе). При тяжелом течении обнаруживается положительный симптом. Щеткина-Блюмберга , что свидетельствует о раздражении брюшины.
Клиника n n Печень, как правило, не увеличена, но иногда пальпируется ее болезненный край. Желчный пузырь может быть увеличен, однако его не всегда удается прощупать из-за мышечного напряжения. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечаются тахикардия, нередко аритмия. Артериальное давление снижено. В общем анализе крови выявляется нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, значительное ускорение СОЭ. При УЗИ: отек, деформация стенки желчного пузыря. То же - при компьютерной томографии.
Течение Длительность острого холецистита различна: от 2 -3 недель до 2 месяцев. Заканчивается он полным выздоровлением, либо переходом в хроническую форму с теми или иными осложнениями. n К наиболее частым осложнениям следует отнести эмпиему желчного пузыря, водянку желчного пузыря (при калькулезном холицистите), холангит, холангиогепатит, перфорацию желчного пузыря, образование спаек и панкреатит. n
Хронический холецистит Эта форма заболевания может быть продолжением острого холецистита, но чаще развивается постепенно и незаметно. При этом хроническое воспаление стенки желчного пузыря сочетается с сокротительными нарушениями желчевыводящей системы.
Классификация n n n по степени тяжести: легкое течение (обостряется 1 -2 раза в год); средней тяжести (обостряется 3 и более раз в год); тяжелое течение (обостряется 1 -2 раза в месяц и более). фазы процесса: n n n n обострение, стихающее обострение, ремиссия. функциональное состояние желчного пузыря и желчных путей: дискинезия желчных путей по гипертоническигиперкинетическому типу; дискинезия желчных путей по гипотоническигиперкинетпческому типу; без дискинезии желчных путей; «отключенный» желчный пузырь.
Классификация Выделяют три формы хронического холецистита: n гнойно-бактериальную, n калькулезную n дискинетическую.
Клиника Заболевание характеризуется длительным, монотонным течением с периодическими обострениями. Клиника обострений напоминает острый холецистит, но с менее выраженными признаками. При УЗИ выявляется изменение формы желчного пузыря, толщины стенок, наличие в ней эхоконтрастных включений, нарушение опорожнения и наличие реакции регионарных лимфатических узлов. О хроническом холецистите свидетельствует утолщение стенки желчного пузыря более 4 мм.
Лечение холециститов n n n Рекомендуется дробный частый (5 -6 раз в сутки) прием пищи с уменьшением его объема и калорийности, с исключением жирных, жареных, копченых блюд, яичных желтков, экстрактивных веществ, рыбы и мяса. Для устранения болевого синдрома первые 1 -2 недели вводят парэнтерально дротаверин, платифиллин, а затем 2 -3 недели применяют дротаверин или другой спазмолитик препаратов внутрь. Для снижения и ликвидации воспалительного процесса в течение 8 -10 дней назначают антибактериальную терапию. Применение желчегонных препаратов в период обострения хронического холецистита противопоказано. В фазу ремиссии используют холеретики в сочетании с ферментными препаратами. При гипотонии желчного пузыря назначают и холекинетики. Курс лечения желчегонными препаратами составляет от 10 до 30 дней.
Желчнокаменная болезнь характеризуется образованием камней, чаще всего состоящих из холестерина, в жёлчном пузыре (холецистолитиаз), общем жёлчном протоке (холедохолитиаз) или печёночных жёлчных протоках (внутрипечёночный холелитиаз). Обычно желчнокаменную болезнь наблюдают у лиц пожилого возраста, в первую очередь у женщин, имеющих нарушения жирового обмена и избыточную массу тела.
Этиология и патогенез n n n В этиологии желчнокаменной болезни принимают участие три группы причин. Нарушение обмена веществ, приводящее к качественному и количественному изменению состава жёлчи, нарушению её коллоидной устойчивости с формированием предпосылок для выпадения в осадок её компонентов. Застой жёлчи — при этом в жёлчи существенно повышается содержание холестерина и билирубина. Воспаление — в экссудате содержится много белка и солей (в том числе и ионов кальция), что существенно облегчает выпадение в осадок холестерина и билирубина (т. е, формирования камня).
Клиника n Проявления калькулёзного холецистита зависят от расположения камня в жёлчном пузыре: если он перемешается в шейку пузыря или пузырный проток, возникает жёлчная колика. Её развитию способствует дискинезия жёлчных путей. Попав в общий жёлчный проток, камень может вызвать полную обтурацию последнего с развитием типичных признаков механической желтухи. При присоединении воспаления формируется хронический калькулезный холецистит.
Клиника n Характерное проявление жёлчной колики — сильная продолжительная боль в правом подреберье с иррадиацией вверх, сопровождающаяся тошнотой, рвотой и провоцируемая приёмом жирной и острой пищи. Жёлчная колика обычно не сопровождается высокой лихорадкой и лейкоцитозом.
Клиника n Выявление желчнокаменной болезни основывается на клинических признаках (рецидивы жёлчной колики у лиц, предрасположенных к обменным нарушениям), а также на данных дополнительных исследований, среди которых особенно важны ультразвуковое и рентгенологическое (холецистография и ретроградная холангиография), позволяющие не только обнаружить камни, но и определить уровень обструкции жёлчных путей.
Лечение Применяют консервативные (см. холецистит) и хирургические методы лечения. Холецистэктомия остаётся пока наиболее эффективным методом лечения. Возможность растворения камней с помощью длительного приёма лекарственных средств требует дальнейшего изучения.
Скачать презентацию Панкреатит Этиология n n n n Злоупотребление
Лекция 30 панкреатит и холецистит.ppt