ПАНКРЕАТИТ Д. м. н. , профессор Л. Г. Чибыева
ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ группа хронических заболеваний ПЖ различной этиологии, преимущественно воспалительной природы с фазово-прогрессирующими очаговыми, сегментарными или диффузными дегенеративными, деструктивными изменениями её экзокринной части атрофией железистых элементов (панкреоцитов) и замещением их соединительной (фиброзной) тканью; изменениями в протоковой системе ПЖ с образованием кист и конкрементов, с различной степенью нарушения экзокринной и
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ В структуре заболеваемости органов ЖКТ ХП составляет от 5, 1 до 9% 8, 2 -10 на 100 тыс. населения
ЭТИОЛОГИЯ Токсико-метаболический (алкоголь, медикамент, токсины, сахарный диабет) Идиопатический Наследственный Аутоиммунный Рецидивирующий Обстуктивный ХП
ПАТОГЕНЕЗ очаговые фазовые деструктивные изменения за счёт экзогенных факторов (алкоголь и т. п. ), протоковой гипертензии (обструкция, отёк), интрапанкреатической активации проферментов; воспалительная инфильтрация паренхимы ПЖ; прогрессирующий фиброз паренхимы; развитие экзо- и эндокринной панкреатической недостаточности.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Ведущие синдромы: болевой абдоминальный синдромы экзо-и эндокринной панкреатической недостаточности. Клиническую картину ХП в значительной степени определяет длительность персистирования симптомов и тяжесть заболевания. Именно поэтому выделяют три периода течения.
НАЧАЛЬНЫЙ ПЕРИОД Чаще — до 10 лет Чередование периодов обострения и ремиссии. Основные проявления обострения — боли разной интенсивности и локализации. Диспептический симптомокомплекс если и бывает, то носит явно сопутствующий характер и купируется при лечении в первую очередь.
ВТОРОЙ ПЕРИОД Стадия внешнесекреторной недостаточности ПЖ Чаще — после 10 лет течения заболевания Боли уступают своё место диспептическому симптомокомплексу (желудочному и кишечному). Симптомы желудочной диспепсии связаны с частыми явлениями дуоденостаза, гастроэзофагеального рефлюкса симптомокомплекс кишечной диспепсии возникает на фоне синдрома мальдигестии, появляются моторные нарушения кишечника. Болевой абдоминальный синдром становится менее выразительным или его может не быть. Вследствие развившегося синдрома мальабсорбции прогрессирует трофологическая недостаточность.
ОСЛОЖНЁННЫЙ ВАРИАНТ ТЕЧЕНИЯХП Возможно развитие в любом периоде Происходит изменение «привычного» варианта клинической картины меняется интенсивность болей, она может стать постоянной, иррадиировать, изменяться под влиянием лечения. Более упорно представлен диспептический симптомокомплекс. При формировании кист и инфекционных осложнениях изменяется обычная динамика ферментных тестов, гиперамилаземия может держаться неопределённо долго.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ субиктеричность или истеричность слизистых оболочек ( «ранняя» желтуха) и кожи, уменьшающиеся и исчезающие по мере уменьшения болевого синдрома; вынужденное коленно-локтевое положение (уменьшение давления на солнечное сплетение) симптом Фитца - «выбухание» эпигастрия вследствие дуоденостеноза икота (раздражение диафрагмального нерва).
СИМПТОМЫ БЕЛКОВО-ЭНЕРГЕТИЧЕСКОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ: тотальная мышечная гипотрофия (маразм); мягкие, рыхлые отёки нижних конечностей, крестца, передней брюшной стенки, выпот в полостях (квашиоркор); синдром Эдельманна — кахексия, фолликулярный гиперкератоз, истончение кожи, ее диффузная сероватая пигментация, паралич глазных мышц, вестибулярные расстройства, полиневриты, изменения психики; симптом Грота — атрофия подкожной клетчатки в проекции ПЖ; синдром Бартельхеймера - пигментация кожи над областью ПЖ.
СИМПТОМЫ ПРИ ХП: боль при надавливании в левом рёбернопозвоночном углу (точка Мейо-Робсона) свидетельствует о патологии хвоста ПЖ; симптом Мюсси слева — боль при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы у прикрепления к медиальному краю ключицы; симптом Ниднера — при пальпации всей ладонью хорошо определяется пульсация аорты в левом подреберье из-за давления на неё ПЖ; симптом Воскресенского - отсутствие пульсации брюшной аорты. Этот симптом неблагоприятен, т. к. свидетельствует о значительном увеличении ПЖ, которая «прикрывает» аорту.
ДИАГНОСТИКА Исследование содержания панкреатических ферментов в крови и моче. Оценка экзокринной функции поджелудочной железы. УЗИ ЭУС - эндоскопическая ультрасонография КТ – компьютерная томография ЭРХПГ – эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография МРТ и МРХПГ (магнито-резонансная холангиопанкреатография) Дуоденоскопия Метод манометрии сфинктера Одди Рентгеновский метод
ЛЕЧЕНИЕ 1 -й этап – оказание неотложной помощи больному с тяжелым обострением ХП, приближающимся по симптоматике к ОП 2 -й этап – оказание помощи при обострении хрон. воспалительного процесса в ПЖ, не достигающего степени ОП 3 -й этап – профилактика
ТЯЖЕЛЫМ ОБОСТРЕНИЕМ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА С ЦЕЛЬЮ ПОДАВЛЕНИЯ СЕКРЕЦИИ: фамотидин по 20 мг - в/в кап. каждые 8 ч. или ИПП (Лосек по 40 мг 1 -2 раза в сутки), Октреотид (Сандостатин) по 50 -100 мкг. или Даларгин по 1 -2 мг 1 -2 раза в сутки.
ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ Аминокислотные растворы (Полиамин, Аминостерил, Аминоплазоль и др. в объеме до 1, 0 л в сутки) жировых эмульсий (Липовеноз, Интралипид и др. по 0, 5 л в сутки).
КОРРЕКЦИЯ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО БАЛАНСА изотонический раствор хлорида натрия раствор Рингера, 5% раствор глюкозы при отсутствии гипергликемии.
БОРЬБА С ОТЕКОМ ТКАНИПЖ И ПЕРИПАНКРЕАТИЧЕСКОЙ КЛЕТЧАТКИ Маннитол 500 мл. в/в 20% раствора - или Фуросемида 20 -60 мг в/в, 12 раза в сутки, Гемодез - 300 мл в/в кап.
КУПИРОВАНИЕ БОЛЕЙ Анальгин 50% - 2 мл. 2 -3 раза в сутки в/м или в/в. при отсутствии эффекта - Фентамил 0, 05% по 13 мл. 1 -3 раза в сутки, Фортрал 30 -60 мг каждые 3 -4 часа в/м или трамадол (Трамал) по 100 -150 мг п/к, в/м, в/в 3 -4 раза в сутки, суммарная суточная доза не более 400 мг.
ПРИМЕНЕНИЕ АНТИБИОТИКОВ с целью предупреждения инфекционных шжнений остается спорным вопросом, большинство авторов считают их мнение нецелесообразным.
СПОРНЫЙ ВОПРОС О назначении антиферментных препаратов (ингибиторов протеаз). Антиферментные препараты наиболее эффективны при их использовании первые 3 суток панкреатической атаки. на более поздних стадиях и в меньших дозировках экономически невыгодно и патогенетически необоснованно.
ДЕЙСТВУЮЩЕЕ ВЕЩЕСТВО АПРОТОНИН Препараты этой группы вводят в/в кап. в 200 -500 мл изотонического раствора хлорида натрия 1 -2 раза в сутки.
Контрикал Начальная доза 100 -200 тыс. ЕД, суточная - 300 -400 тыс. ЕД. Трасилол Начальная доза 500 тыс. КИЕ затем его вводят в/в медл. по 200 тыс. КИЕ с интервалом 4 ч.
ГОРДОКС Начальная доза 500 тыс. ЕД в/в кап. затем по 50 тыс. ЕД каждый час, суточная доза 1, 5 млн ЕД, В последующие 5 -7 дней дозу Гордокса уменьшают до ЗОО тыс. ЕД.
АЛГОРИТМ СНЯТИЯ БОЛЕВОГО СИНДРОМА, РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ЭКСПЕРТАМИ ВОЗ (1990) Шаги I. Умеренная боль Анальгетики и дополнительные средства Периферические анальгетики Препараты Парацетамол, метамизол натрия (Анальгин) II. Сильная боль (шаг I Периферические неэффективен) анальгетики + анальгетики центрального действия Парацетамол, метамизол натрия (Анальгин) + пентазин (Фортрал, Фортвин) III а. Более сильная боль (шаг II неэффективен) Трамадол (Трамал), тилидин Легкие опиоиды III b. Еще более Нейролептики и/или сильная боль (шаг III а антидепрессанты неэффективен Левопромацин, кломипрамин IV. Сильнейшая, Бупренорфин Опиоиды
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА ВЛИЯЮЩИЕ НА ТОНУС И МОТОРИКУ Препарат, доза Побочные действия Неселективные миотропные спазмолитики • Альверин 40 -80 мг 3 раза в день, внутрь • Но-шпа 40 -80 мг 1 -3 раза в день • Папаверин 40 -60 мг 3 -5 раз в день Редко - сердцебиения, чувство жара, кожные аллергические реакции, при внутривенном введении - снижение АД Селективные миотропные спазмолитики • Дицетел 50 -100 мг 3 раза в день • Дюспаталин 135 мг 3 раза в день (табл. ) или 200 мг 2 раза в день (капсулы) за 20 мин до еды Редко - легкие расстройства пищеварения Редко - кожные реакции и головокружение Блокаторы М-холинорецепторов • Атропина сульфат 0, 1 -0, 6 мг в/м • Бускопан 10 -20 мг 3 -5 раз в день внутрь (или ректально) Сухость во рту, тахикардия, затруднение мочеиспускания, обстипация, мидриаз, паралич аккомодации
ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Протоковая декомпрессия Хирургическая декомпрессия Денервирующие манипуляции Близофокусная лучевая терапия
КОРРЕКЦИЯ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ВНЕШНЕСЕКРЕТОРНОЙ ФУНКЦИИ ПЖ Панктеатин, Панзинорм, Мезим-форте – недостаточно эффективны КРЕОН – наиболее эффективный препарат (доза 10 000, 25 000, 40 000 ЕД. ) Стартовая доза 25 000 - 40 000 ЕД. т. е. По 25 000 ЕД по 1 -2 капсулы на прием По 10 000 ЕД по 3 -4 капсулы на прием
ПРИЧИНЫ НЕЭФФЕКТИВНОСТИ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ Неправильно установленный диагноз Нарушение назначенного режима приема препаратов (прием асинхронно с едой) Недостаточное количество принимаемого фермента, потеря активности препарата в связи с длительным и неправильным хранением препарата Инактивация фермента в кислом содержимом желудка.
ПРОФИЛАКТИКА ОБОСТРЕНИЙ Соблюдение диетических рекомендаций Отказ от употребления алкоголя и курения По показаниям медикаментозная терапия (спазмолитики, ферментные препараты и др. ) Санаторно-курортное лечение (Ессентуки, Железноводск и др. ) в период ремиссии болезни
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ПРОФИЛАКТИКА Омепразол 20 мг. по 1 капсуле 12 раза в сутки – 1 -2 месяца Ферментные препараты в адекватной дозе в течение 2 месяцев Ганатон 50 мг. по 1 табл. 3 рвд или Дюспаталин 200 мг. по 1 капс. 2 рвд за 20 мин до еды в течение 1 -2 месяцев
Благодарю за внимание!