Панкратов Валентин Гавриилович ЛЕПРА Белорусский государственный медицинский университет
ЛЕПРА (проказа, болезнь Гансена, болезнь святого Лазаря) Хроническое инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями лепры, характеризующееся гранулематозными поражениями кожи, слизистых оболочек, периферической нервной и эндокринной систем, внутренних органов, а также отличающееся длительным инкубационным периодом (от 1 до 20 лет и более), торпидным затяжным течением с периодическими обострениями.
История лепры Прародиной лепры считают Юго-Восточную Азию и Африку, откуда её развезли по всему миру. Описания больных лепрой встречаются в самых ранних письменных памятниках человечества (XV-V века до новой эры). Уже в VIII-V веках до новой эры с целью профилактики лепры предпринимались попытки удалять больных из общин, изолировать их, расторгать браки и не разрешать вступать в брак. Пик заболеваемости проказой в Европе пришелся на XI-XIII столетия. Именно в средние века появились лепрозории (резервации для больных). Лишь проведенные широкие государственные меры борьбы с лепрой, главным образом усилия по открытию огромного числа специальных изоляционных приютовлепрозориев, привели к значительному сокращению числа больных. В Европе (от Португалии до Урала) в XIIIXIV веках функционировало около 40 000 лепрозориев.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ЛЕПРЫ а). Распространённость. В 1990 году в мире насчитывалось более 12 млн. больных лепрой. За последние 7 -8 лет число находящихся на лечении больных сокра- тилось до 2, 7 -3, 5 млн. Если в 1987 г. было зарегистрировано 5, 1 млн. новых случаев лепры, то в 1992 г. – только 690 тысяч новых больных. По отчётам ВОЗ, в период с 2000 по 2005 г. г. ежегодно регистрируется от 380 до 570 тысяч новых случаев заражения лепрой. Эксперты комитета ВОЗ по лепре считают наблюдающееся в мире снижение заболеваемости лепрой результатом повсеместного введения комбинированной терапии этого заболевания.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ЛЕПРЫ б). Лепра как проблема общественного здравоохранения. Опасность заражения лепрой различна для разных групп населения. Она зависит от: • возраста (особо восприимчивы дети и подростки); • пола (мужчины чаще); • климата (особенно располагает влажный тропический климат с обилием укусов насекомых); • социальных условий (жильё, питание, общее состояние здоровья – болезнь бедноты); • восприимчивости организма (дети в семье прокажённого заболевают в 5 -6 чаще своих одногодков из семей, где лепры нет).
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ЛЕПРЫ в). Социальная значимость лепры определяется: 1. Длительной хронической эволюцией болезни (для излечения требуются годы). 2. Дороговизной лечения (большой экономический ущерб для стран с высокой заболеваемостью). 3. Высоким выходом на инвалидность (не менее 35% больных, по данным ВОЗ, становятся инвалидами). 4. Предубеждением окружающего общества (больные лепрой - это отверженные, ограниченные в социальных и профессиональных правах люди (социальный остракизм).
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ЛЕПРЫ г). Пути передачи лепры: - аэрогенный; - через повреждённую кожу и слизистые оболочки. Не доказано заражение: - через укусы насекомых (комары, москиты, мошка); - внутриутробным путём. Источник заражения - больной лепрой (в 85 -90% - это больные малобациллярными формами лепры).
ВОЗБУДИТЕЛЬ ЛЕПРЫ Mycobacterium Leprae Hominis (G. Hansen, 1871) Микобактерии лепры – внутриклеточный паразит, имеющий очень много общих свойств с туберкулезной палочкой. Прямые, или слегка изогнутые палочки размерами 1 -8 мкм в длину и 0, 30, 5 мкм в ширину, иногда встречаются булавовидные вздутия и зернистые формы. Палочки лепры обладают полиморфизмом, помимо типичных встречаются длинные, короткие, тонкие, крупные, изогнутые, разветвленные, сегментированные, дегенеративные (распадающиеся на зерна) формы. Микобактерии лепры не образуют спор, имеют мукополисахаридную микрокапсулу, трёхслойную клеточную стенку, трёхслойную цитоплазматическую мембрану. Возбудитель лепры – облигатный внутриклеточный паразит, не растёт на искусственных питательных средах.
ВОЗБУДИТЕЛЬ ЛЕПРЫ Mycobacterium Leprae Hominis (G. Hansen, 1871) • Размножается поперечным делением на 2 -3 дочерние клетки, время генерации которых (скорость одного деления) – 12 -14 суток (возбудитель очень медленной инфекции). Сравните: колибацилла – 20 минут; гонококк – 1 -2 часа; палочка туберкулёза – 20 часов; бледная трепонема – 28 -36 часов.
КЛАССИФИКАЦИЯ ЛЕПРЫ а). "Мадридская" классификация (1953). Полярные типы лепры туберкулоидная лепроматозная Промежуточные группы недифференцированная пограничная (диморфная)
КЛАССИФИКАЦИЯ ЛЕПРЫ б). Классификация Ридли-Джоплинга (1966). Критерии • клинический; • бактериологический; • иммунологический; • гистологический. классификации: Классификация Ридли-Джоплинга рассматривает лепру как непрерывный иммунологический процесс между ТУБЕРКУЛОИДНЫМ (ТТ) и ЛЕПРОМАТОЗНЫМ (LL) ТИПАМИ ЛЕПРЫ, называемых ПОЛЯРНЫМИ, с выделением 3 -х промежуточных групп: пограничнотуберкулоидной (ВТ), пограничной (ВВ) и пограничнолепроматозной (BL), а также 2 -х дополнительных групп: недифференцированной (I) и субполярного лепроматоза (LLs).
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ЛЕПРА Длительное время в качестве приближенной экспериментальной модели использовали лепру крыс (лепра Стефанского), вызываемую микобактериями крысиной лепры, непатогенными для человека. В 1960 г. И. Шепард разработал модель экспериментальной лепры путём заражения микобактериями лепры мышей в подушечку лапки. Особенно бурно лепра развивалась у экспериментальных животных после тимэктомии, сублетального рентгеновского облучения (около 900 рентген) или после введения антилимфоцитарной сыворотки.
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ЛЕПРА В настоящее время ведущей моделью экспериментальной лепры является заражение лепрой 9 -поясных броненосцев. После внутривенного введения микобактерий лепры генерализованный лепрозный процесс развивается через 8 -35 месяцев, при этом поражаются кожа, лимфоузлы, печень, селезенка, периферическая нервная система и, в отличие от человека, рано поражается легочная ткань. Наличие такой надежной экспериментальной модели позволило заменить лепромин, готовившийся ранее из лепром человека, на лепромин А, который готовится из тканей зараженных лепрой броненосцев. Лепромин А стал составной частью вакцины (лепромин А + вакцина БЦЖ), предложенной для лечения и профилактики лепры.
КЛИНИКА ЛЕПРЫ Инкубационный период: длится от 3 месяцев до 50 лет, чаще он измеряется 3 -5 -10 годами. В конце периода инкубации могут наблюдаться в течение нескольких дней слабость, головные боли, повышение температуры тела, сухость в носу, увеличение паховых и бедренных лимфоузлов, боли в суставах.
НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ЛЕПРА Клиника: - Пятна: - гипохромные, - депигментированные, - эритематозно-сквамозные. - Лепрозные полиневриты. - Выпадение поверхностных видов чувствительности (температурная болевая тактильная). - Отсутствие потоотделения в области пятен. Бактериология: бациллы Гансена обнаруживаются редко в виде изолированных бактерий. Иммунология: РБТЛ и реакция Митсуда положительные не менее, чем у 90 % больных. Гистология: не типичная. Исходы: а) трансформируется в ТТ (65 -70 % случаев); б) трансформируется в LL (5 -10 % случаев); в) остаётся стабильно недифференцированной (25 -35%). Недифференцированная лепра излечима.
НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ЛЕПРА
ТУБЕРКУЛОИДНАЯ ЛЕПРА Клиника: - леприды (пятная, папулы, бляшки, бугорки) с потерей поверхностных видов чувствительности, прекращением пото- и салоотделения; - полиневриты (n. auricularis magnus, n. ulnaris, n. medianus, n. peroneus communis, n. tibialis). Бактериология: в пораженных тканях бациллы обнаруживаются с трудом и в небольшом количестве. Иммунология: РБТЛ и реакция Митсуда положительные у 100 % больных. Гистология: инфекционная гранулёма, представленная гигантскими клетками, небольшим количеством эпителиоидных клеток в центре. Туберкулоидная форма лепры хорошо поддаётся лечению, описаны случаи самоизлечения.
ТУБЕРКУЛОИДНАЯ ЛЕПРА
ЛЕПРОМАТОЗНАЯ ЛЕПРА это наиболее тяжелая и опасная в эпидемиологическом плане форма заболевания, характеризующаяся необратимостью патологических изменений и тенденцией к прогрессированию заболевания. Развивается она у лиц со сниженной сопротивляемостью организма к инфекции, что выявляет стойко отрицательная внутрикожная лепроминовая проба. Процесс при лепроматозной лепре носит распространенный характер и поражает кожу, слизистые, глаза, периферическую нервную систему, лимфатическую систему, внутренние органы.
ЛЕПРОМАТОЗНАЯ ЛЕПРА Клиника: - эритематозные и эритематозно-пигментные пятна, - лепромы на коже и слизистых оболочках, - раннее поражение эндокринных желез и внутренних органов. Бактериология: в мазках-соскобах со слизистой носа и лепром ВН в большом количестве (шары, скопления в макрофагах «как сигареты в пачке» - клетки Вирхова). Иммунология: РБТЛ и реакция Митсуда – отрицательные. Гистология: инфекционная гранулёма – лимфоциты, плазматические, эпителиоидные, крупные пенистые клетки Вирхова, нафаршированные ML. Прогноз: требует длительной терапии (от 2 до 6 лет), возможно развитие мутилирующей лепры.
ЛЕПРОМАТОЗНАЯ ЛЕПРА
ЛЕПРОМАТОЗНАЯ ЛЕПРА
ЛЕПРОМАТОЗНАЯ ЛЕПРА
ПОГРАНИЧНАЯ ЛЕПРА Изменения кожи при пограничном типе лепры во многом совмещают черты лепры ТТ и LL. Клиника: - «штампованные» пятна и бляшки ( «дырочки сыра» ), которые образуются в результате центральной по отношению к бляшке атрофии с элементами гипо- и депигментации; - нарушение поверхностных видов чувствительности в области высыпаний. Бактериология: ML обнаруживаются в небольшом количестве. Иммунология: РБТЛ и реакция Митсуда – отрицательные или слабо положительные. Гистология: гранулёматозные изменения как туберкулоидного, так и лепроматозного характера.
ПОГРАНИЧНАЯ ЛЕПРА
ПОГРАНИЧНАЯ ЛЕПРА
РЕАКТИВНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ЛЕПРЕ Это обострение течения лепрозного процесса вследствие изменения иммунологической реактивности организма, развиваются у 30 -50 % больных. Различают реактивные состояния первого и второго типов. К реактивным состояниям первого типа относят нисходящие и восходящие реакции трансформации. Они встречаются у больных погранично-лепроматозной и пограничнотуберкулоидной проказой и характеризуются воспалением существующих очагов инфекции. Нисходящая реакция трансформации – переход заболевания в сторону лепроматозной формы наблюдают у нелеченных больных. Восходящая реакция трансформации – переход в сторону туберкулоидной формы, возникает на начало лечения. Клинически отличить эти реакции невозможно. С одинаковой частотой они могут сопровождаться субфибриллитетом, новыми эритематозно-папулезными высыпаниями, усилением симптоматики полиневрита ( «воспламенение» ). К реактивным состояниям второго типа относят лепрозную узловатую эритему и реакцию Лусио. Лепрозная узловатая эритема возникает у половины больных лепроматозной формой, как правило, в первые 2 года после начала лечения. На коже появляются множественные воспаленные подкожные узлы.
НЕРВНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ПРИ ЛЕПРЕ
НЕРВНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ПРИ ЛЕПРЕ
ДИАГНОСТИКА ЛЕПРЫ Анамнез: проживание в эндемичной зоне, контакты с больными людьми. Клиника: правильная оценка дерматологических и неврологических проявлений болезни, результатов функциональных и лабораторных исследований. Функциональные исследования: - определение температурной, болевой и тактильной чувствительности; - функциональные пробы на потоотделение: а) проба Минора; б) проба Павлова; в) проба с гистамином 1 %; г) проба с пилокарпином 1 %; д) проба с диамином 2 %. Лабораторные данные: - обнаружение ML в тканевом соке лепром и лепридов, в мазках со слизистых оболочек носа, в гистологических препаратах; - иммунологические тесты.
ЛЕЧЕНИЕ ЛЕПРЫ 1. DDS, дапсон, авлосульфон. 2. Рифампицин, бенемицин, рифадин. 3. Клофазимин, лампрен, В 663. 4. Тиоамиды (этионамид, протионамид). 5. Сульфаниламиды продленного действия (сультирен, мадрибон, кирон). 6. Офлоксацин. 7. Миноциклин. 8. Кларитромицин. Основным является хронически перемежающийся метод лечения.
СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ, рекомендуемые экспертами ВОЗ по лепре Многобациллярная лепра: - Дапсон – 100 мг ежедневно. - Рифампицин – 600 мг 1 раз в месяц. - Клофазимин – 300 мг в первый день каждого месяца с последующим ежедневным приёмом по 50 мг. Длительность непрерывного курса лечения – не менее 2 лет. Малобациллярная лепра: - Дапсон – 100 мг ежедневно. - Рифампицин – 600 мг 1 раз в месяц. Длительность лечения – не менее 6 месяцев. Схемы могут дополняться офлоксацином (по 400 мг ежедневно), или миноциклином (по 100 мг ежедневно), или кларитромицином (по 500 мг в день) в течение 2 -3 месяцев.
Спасибо за внимание!
Скачать презентацию Панкратов Валентин Гавриилович ЛЕПРА Белорусский государственный медицинский университет
lepra.ppt