Паническое расстройство и агорафобия (часть 1): клинические аспекты и фармакотерапия Алексей Викторович Павличенко Доцент кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО МГМСУ, Председатель Совета молодых ученых Российского общества психиатров . МГМСУ им. А. И. Евдокимова СМУ РОП
План • Клинический случай • Паническое расстройство в современных классификациях • Коморбидность с соматическими заболеваниями • Динамика панического расстройства • Фармакотерапия
Клинический случай (1) Анамнез 35 -летняя женщина обратилась с жалобами на сердцебиения, которые, по ее мнению, связаны с тревогой. Однако, ее мать считает, что у дочери проблемы с сердцем. Первый приступ у нее случился летом около двух лет назад: когда она ехала в переполненном автобусе, у нее внезапно возникло чувство нехватки воздуха и ощущение, что она «находится в ловушке» . Несмотря на то, что она сразу же нажала кнопку экстренного выхода, водитель не остановился и ей пришлось ждать еще некоторое время. В один момент ей тогда даже показалось, что она теряет сознание. Спустя несколько недель у нее вновь возникла паника, когда оно подбегала к остановке, а автобус отъехал, не дождавшись ее. В последующие дни приступы паники, которые проявлялись в виде сердцебиений, потливости, тремора и чувством нехватки воздуха, стали возникать регулярно, обычно когда она выходила из дома. В итоге, она могла выходить из дома, только если у нее в кармане лежал клоназепам, хотя она редко им пользовалась. Иногда эти приступы встречались и дома. Психическое состояние Большую часть времени она смотрит в глаза собеседнику и рассказывает о своих проблемах ясно и последовательно. Ее внешний вид и поведение ничего необычного не обнаруживают, хотя заметно, что она немного нервничает. Речь в обычном темпе. Субъективно и объективно ее настроение в пределах нормы. Психотических симптомов своим поведением не обнаруживает. Соматическое состояние Артериальное давление – 125/70 мм рт ст. Пульс – регулярный, 86 в минуту S. Dave et al. , 100 cases in psychiatry, 2010
Вопросы Какой наиболее вероятный диагноз у данной пациентки? а) диэнцефальный криз б) паническое расстройство в) кардиологическое заболевание г) вегето-сосудистая дистония В лечении данной пациентки рекомендуют использовать следующие стратегии, кроме а) когнитивно-поведенческая терапия б) психообразование в) бензодиазепины г) седитивные антипсихотики д) СИОЗС
Клинический случай (2) Дифференциальный диагноз - В первую очередь, для того, чтобы исключить кардиологические и эндокринологические проблемы, следует провести медицинское обследование, включая исследование функции щитовидной железы и ЭКГ, а также подробно расспросить о принимаемых препаратах - Наиболее вероятный диагноз – паническое расстройство, которое включает физические симптомы (сердцебиения, чрезмерная потливость, тремор, частое дыхание), выраженные субъективные эмоции (тревоги) и может приводить к избеганию ситуаций, которые эти приступы провоцируют Лечение - Когнитивно-бихевиоральная терапия (КБТ) основана на том, что ощущения, мысли, поведение и эмоции постоянно взаимодействуют как друг с другом, так и со средой - Психообразовательная работа состоит в объяснении того, каким образом вегетативная нервная система, реагируя на мысли и эмоции, может стать причиной возникновения симптомов. В частности, высвобождение симпатической нервной системой адреналина запускает порочный круг, где неправильная интерпретация вегетативных симптомов способствуют усугублению неправильных мыслей и эмоций. В результате поведение может включать избегание ситуаций, которые провоцируют тревогу человек старается это предотвратить, нося с собой диазепам. - Целесообразно использовать техники десенсибилизации и призывать вести дневник, где фиксировать мыли и чувства, возникающие в ситуациях обострения симптомов. Любое неверное истолкование симптомов, например, страх, что сердце может «разорваться» необходимо подробно обсуждать. В тоже время, необходимо поощрять позитивные изменения в поведении и адекватные варианты реагирования на ситуации, которые вселяют в них уверенность. - В случае присоединения агорафобии или недостаточной эффективности психотерапии следует назначить лекарственные средства, в первую очередь СИОЗС. S. Dave et al. , 100 cases in psychiatry, 2010
Этиология ПР и агорафобии Когнитивные модели: 1. Тенденция неправильно интерпретировать и отвечать реакциями страха на неопасные телесные ощущения (повышение восприимчивости к сигналам от внутренних органов); 2. Обученный «страх тревоги» (fear of anxiety), который поддерживается памятью о пережитых панических атаках - Особенности людей с ПА: постоянный поиск каких-л. намеков о физической болезни; фиксация на телесных ощущениях и страх их возможных последствий; иллюзия «тотального контроля» для предотвращения ситуаций, приводящих к ПА. Врожденные и приобретенные факторы - Роль генетических факторов – 32 -46% - Разлука с матерью в раннем детстве может активировать гены, которые отвечают за предрасположенность к панике - События, связанные с дебютом ПР у предрасположенных к этому людей: разлука, утрата, жертва сексуального или другого насилия, злоупотребление марихуаной, кокаином J. Key et al, Essentials of psychiatry, 2006
Этиология ПР и агорафобии (2) • Нейрохимические изменения 1. У нелеченных пациентов с ПР отмечается снижение связывания бенздиазепиновых и серотониновых (5 -HT 1 A) рецепторов 2. В височных областях больных с ПР снижен уровень ГАМК 3. После введения лактата у пациентов с ПР отмечается бóльший и более длительный подъем церебрального лактата, чем у здоровых 4. Сглаживание кривой секреции гормона роста (снижение чувствительности гипоталамических α 2 -адренорецепторовмаркер? ) и повышение АД и НА в ответ на введение клонидина Нейровизуализационные изменения 1. Существование ассиметрии в метаболизме гиппокампа 2. Гиперметаболизм парието-темпоральной области, исчезающий при лечении D. Nutt et al. , 2008
Критерии диагностики ПР - Типы ПА: спонтанные, ситуационно обусловленные, «бедные симптомами» - Очерченный период интенсивного страха или дискомфорта, во время которого внезапно развиваются и достигают пика в течение 10 минут 4 и более симптомов ПА 1) сердцебиения, тахикардия 2) потливость 3) тремор или дрожание 4) ощущение укорочения вдоха или нехватки воздуха 5) чувства удушье 6) боль или дискомфорт в груди 7) тошнота или дискомфорт в желудке 8)чувство головокружения, нестойкости, слабости 9) дереализация и деперсонализации 10) страх утраты контроля и сумасшествия 11) страх смерти 12) парестезии (чувство онемения и покалывания) 13) озноб и приливы - ПА длятся не менее месяца, снижают социальное функционирование, не являются следствием приема лекарств или болезней DSM –IV, 1994
Критерии диагностики агорафобии - А. Тревога по поводу пребывания в местах или ситуациях, из которых трудно найти выход и где, в случае развития ПА, помощь может быть недоступна. Наиболее частые страхи: транспорта, оставаться дома одному, находиться в толпе или на мосту. - В. Данные ситуации избегаются (напр. , избегание транспорта) или с трудом преодолеваются. При этом человек испытывает выраженное напряжения (дистресс) или тревогу по поводу ПА или требуется присутствия другого. - С. Страхи нельзя объяснить наличием иного психического заболевания (социофобии, специфические фобии, ОКР). Агорафобия входит в рубрики «Паническое расстройство с агорафобией» , «Паническое расстройство без агорафобии» DSM
Отличие ПР от ГТР в МКБ-11 (проект) а) ПР- неожиданные, кратковременные эпизоды страха, ГТР – хроническое состояние, связанное с опасениями в различных сферах жизни б) У лиц с ГТР в связи с конкретными событиями могут возникнуть ПА. В данном случаях диагноз ПР можно выставить тогда, когда ПА возникают спонтанно. в) Лица с ПР могут испытывать тревогу между приступами. Если тревога ограничивается страхом наступления ПА и их последствиями (страх смерти), диагноз ГТР не выставляется. Если же тревога выходит за пределы страха перед ПА и охватывает также другие сферы жизни, то тогда можно выставить дополнительный диагноз ГТР
Распространенность тревожных расстройств в США (NCS-R) 1 В течение года В течение жизни 2 Паническое р-во 2. 7 4. 7 Агорафобия 0. 8 1. 4 Специфическая фобия 8. 7 12. 5 Социальная фобия 6. 8 3. 1 1. 0 1. 6 Расстройство, вызванное разлукой 0. 9 5. 2 Депрессии 6. 7 16. 6 Тревожные расстройства 18. 1 9. 5 В течение 12 месяцев В течение жизни 28. 8 Аффективные расстройства 0. 3% 0. 8% 5. 7 ОКР Агорафобия с/без ПР 12. 1 ГТР Распространенность тревожных расстройств в Европе (ESEMe. D) 2 Паническое расстройство 0. 7% 1. 6% 0. 9% ГТР 2. 8% 1. 1% ПТСР 2. 5% 1. 6% Социофобия 2. 8% 4. 1% Депрессия 20. 8 13. 4% 0% 5% 10% 15% 20% Распространенность ТР в течение 12 месяцев в Европе – 14% 1 Kessler et al. Arch Gen Psych. 2005; 62: 617– 627 & Lepine, J Clin Psychiatry, 2007 2 Alonso
Алгоритм диагностики ПР и агорафобии • Являются ли ПА следствием Являются Нет Да ПР вследствие с медицинского заболевания соматической болезни Нет Сопровождаются ли ПА тревогой и изменениями поведения в течение месяца Да Есть ли агорафобия? Нет Есть ли связь между ПА и страхом смущения в ситуациях общения Нет Да ПР без агорафобии ПР с агорафобией Да Социальная фобия Нет Есть ли связь между ПА и объектом (собака) или ситуацией (гром) Нет Есть ли связь между ПА и ситуацией, напоминающей прежние травматические события Нет Связаны ли ПА с навязчивостями (вид крови у больного с мизофобиями) Да Специфическая фобия Да Да ПТСР ОКР J. Key et al, Essentials of p
Коморбидность ТР с другими психическими расстройствами (%) Другое ТР Депрессии Болезни зависимости Расстройства личности Паническое расс-во 60 -75 50 -65 15 -40 40 -50 Простая фобия 30 -40 20 20 -30 0 -12 Социофобия 50 -55 10 -20 15 -20 3 -90 ОКР 60 -70 30 -40 5 -10 10 -30 ГТР 40 -60 50 -70 20 -30 20 -50 D. Nutt et al. , 2007
ПР и сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) • Перекрывающиеся симптомы ПР и ССЗ: боль в груди, удушье, потливость, сердцебиения, чувство нехватки воздуха - Боль в груди 38% пациентов общей сети с жалобами на боли в груди имеют ПР 43 -61% больных со стенокардией Принцметала, реберным хондритом, ПМК и нарушением моторики пищевода имеют ПР ПР –предиктор хр. боли в груди и инвалидности у пациентов с нормальной ангиограммой - Сердцебиения 31% пациентов с сердцебиениями в общей сети имеют ПР 28% лиц, направленных на Холтер. мониторирование, имеют ПР -Пациенты с ПР очень восприимчивы к изменениям в лечении -Пациенты с ПР имеют повышенную чувствительность к боли D. Nutt et al. , Anxiety Disorders, 2007
ПР и гастроэнтерологические болезни - 28%-40% пациентов с функциональными расстройствами ЖКТ (СРТК, язвенный колит, болезнь Крона) имеют ПР - Обе группы больных имеют снижение тонуса парасимпат. НС - Холецистокинин, регулирующий подвижность ЖКТ, может вызвать тревожные симптомы у больных с ПР ПР и респираторные болезни - Общие симптомы: приступы удушья, диспное, боль в груди, повышенная тревожность - 42% пациентов с астмой переживают ПА - Пациенты с ПР и астмой имеют повышенный уровень инвалидности, более частые госпитализации и смертность - Пациенты с ПР преувеличивают значимость симптомов респираторных болезней, что ведет к утяжелению болезней D. Nutt et al. , Anxiety Disorders, 2007
Основные признаки манифестных панических атак А. В. Павличенко, Д. А. Чугунов, 2012
ПР с агорафобией: течение и динамика Типы течения: непрерывное (53%), стационарное (25%), рецидивирующая (17%), регредиентное (5%) Показатель 1 -ая фаза (0 -3 года) 2 -ая фаза (2 -5 год) 2 -ая фаза (> 4 лет) Характеристика ПА Полиморфные, г. о. ситуационно обусловленные Г. о. вегетативные симптомы, спонтанные ПА «бедные симптомами» ПА Соотношение ПА и агораф. ПА предшествуют агорафобии ПА сопутствуют агорафобии Агорафобия без развернутых ПА Коморбидные Ипохондрия (54) Ипохондрия (17) расстройства (%) Генерализ. тревога (37) Генер. тревога (10) Конверсионное р-во (31) Алкоголизм (20) Копингстратегии -Употребление лекарств или алкоголя -Отвлечение внимания ОКР (9) Депрессия (10) - Избегание -Рентные установки ситуаций и мест - Зав-ть от близких Сергеев И. И. с соавт. 2001, Павличенко А. В. , Чугунов Д. А. , 2012
Патоморфоз панического расстройства: 60 -70 - ее гг. 20 века Острые психогении Фенотиазиновые нейролептики> 2 лет) Навязчивые страхи→Контрастные → Навязчивые сомнения (ипохондрические) обсессии (Обсессивное развитие) Патофизиологическое объяснение: ультрапарадоксальная фаза Активные копинг-стратегии ( «прямая защита» ) Пассивные копиг- стратегии (избегание ситуаций) Снижение профессионального статуса Рецидивирующее течение Лакосина Н. Д. , Павличенко А. В. , 2010 18
Патоморфоз панического расстройства: 00 -10 -е гг. 21 века Острые экзогении ТЦА, СИОЗС, анксиолитики Навязчивые страхи→расширение агорафобии→истерические (ипохондрические, (сверхценный уровень), р-ва, депрессии, транспорта) конверсии социофобии Медиаторный дисбаланс: ↓ числа серотониновых рецепторов и активности ГАМК системы Пассивные копинг-стратегии: избегание ситуаций Ограничение передвижения, зависимость от близких Рентные установки 19 Лакосина Н. Д. , Павличенко А. В. , 2010 Затяжное течение
Стадии развития ПР и агорафобии Стадия 1 Продромальная фаза: субклинические выраженные симптомы агорафобии и/или социальной фобии и/или ГТР и/или ипохондрии (сенситивность, навязчивые мысли о здоровье, избегающее поведение) Стадия 2 Острая манифестации агорафобии и/или социальной фобии и/или ГТР и/или ипохондрии Стадия 3 Паническое расстройство (острая фаза) с усилением тревоги, агорафобии, ипохондрии. Могут встречаться деперсонализации и депрессивные расстройства Стадия 4 Хроническое ПР и агорафобия (>6 мес. ) и/или социальная фобия и/или ГТР и/или ипохондрии (в ослабленном виде или персистирующие). Повышенная вероятность развития депрессий Cosci et al. , 2012
Расстройства паническо-агорафобического спектра и уровень социального функционирования Компоненты спектра 1. «Основные» признаки: критерии ПР и агорафобии в DSM-IV, «симптоматически бедные» ПА, «латентная» агорафобия 2. Коморбидные состояния (генер. тревога, фобии болезней, депрессии, алкогольная зависимость): тем больше, чем хуже прогноз 3. Личностные особенности: психастенические черты, зависимое расстройство личности Высокая тяжесть псих. расстройств Низкая тяжесть псих. расстройств «Симптоматически бедные» ПА и «латентная» агорафобия Высокий уровень соц. функц-ия ПР и агорафобия Психастенические черты характера ПР и агорафобия + Коморбидные расстройства Низкий уровень соц. функц-ия G. Cassano et al. 1997, А. В. Павличенко, Д. А. Чугунов, 2012
Культурально-обусловленные ТР Назва ние Регион Симптомы Koro Вост. Азия Страх исчезновения полового члена, приводящее к смерти Latah Imu Ю. -В. Азия Состояние «автоматического повиновения» Япония повторяющиеся непристойные слова и действия Dhat Индия Страх потери спермы Hwa. Byung Корея Подавленный гнев: паника, инсомния. Диспепсия, тахикардия Nerva Греция Жизненный стресс: бессонница, тревога, головные боли, диспепсия Brain fag Зап. Африка Снижение концентрации внимания, головная боль, расстройства зрения T. Turner, Тревога, 2003
Страх потери и контроля и сумасшествия Болезнь Шизоаффективное р-во, Невротические развитие приступа фобии (ПР) Психогенные фобии (рас-ва адаптации) Особенности вторичное по отношению к вторичное по отношению психогенное, в связи с возникновения другим расстройствам к другим расстройствам психиатрическими Признак мифами описание страх потерять контроль, страх потери сознания, «поедет крыша» , потерять сознание, страх неправильно вести «потеряю неопределенный страх «заболеть шизофренией» страх, что переведут в рассудок» , «острое» отделение коморбидные деперсонализация, контрастные обсессии симптомы дереализация, сенестопатии - (страх совершить нелепый поступок) структура сверхценный навязчивый Течение пароксизмальное, подострое, затяжное навязчивый пароксизмальное хроническое А. В. Павличенко, 2010
ПР и состояния, связанные с употреблением алкоголя • Злоупотребление алкоголем нередко предшествуют дебюту ПА (13, 1%) • Большинство лиц с ПР отказываются от употребления алкоголя после начала ПА • Через несколько лет около трети (32, 8%) эпизодически употребляют алкоголь перед или во время поездок в транспорте, что может привести к формированию зависимости (6, 5%) • Избегающее поведение после «кодирования» может спровоцировать ПА (8, 2%) Pavlichenko A. , Chugunov D. , EPA, 2014
Медикаментозная терапия ПР и агорафобии. Категории доказательности Группа Примеры Категории Доказательности Уровень рекомендаций Сертралин (50 -150) Циталопрам (20 -60) Эсциталопрам (10 -20) Флуоксетин (20 -40) Пароксетин (20 -60) Флувоксамин (100 -300) А А А 1 1 1 СИОЗСН Венлафаксин (75 -225) А 1 ТЦА Кломипрамин (75 -250) Имипрамин (75 -250) А А 2 2 Бензодиа зепины Алпразолам (1, 5 -8) Клоназепам (1 -4) Диазепам (5 -20) А А А 2 2 2 СИОЗС А – абсолютные доказательства, полученные в контролируемых исследованиях 1 - Категория А доказательства и хорошее соотношение риска-пользы 2 - Категория А доказательства и умеренное соотношение риска-пользы Banderlow et al, WFSBP
Аугментация при рефрактерном ПР Препарат Пиндолол Оланзапин Флуоксетин (к ТЦА и наоборот) РККИ Open Trials + +++++ + 1) СИОЗС и СИОЗСН – препараты первого выбора 2) ТЦА – препараты второго выбора 3) Вальпроаты, габапентин, фенелзин, атипичные нейролептики, пиндолол – препараты третьего выбора при рефрактерном ПР Bandelow et al. , 2004
Результаты фармакотерапии ПР и агорафобии 60 50 40 Ряд 1 30 Ряд 2 20 10 0 3 неделя 6 неделя Снижение среднего балла подшкал «Страх» и «Избегание» Шкалы фобий Marks-Sheehan (по шкале абсцисс – недели терапии, ординат – снижение среднего балла – в %). Терапия успешна – только в отношении страхов А. В. Павличенко, Л. Г. Кесельман, 2009
Выводы (1 часть) • ПР являются одной из наиболее распространенных групп тревожных расстройств, симптоматика которого перекрываются как со многими психическими, так и соматическими болезнями • Этиология ПР и включает генетическую предрасположенность, особые личностные стили и когнитивно-поведенческие модели • Доказательная фармакотерапия панического расстройства рассматривает в качестве препаратов первого выбора СИОЗС и СИОЗСН
Скачать презентацию Паническое расстройство и агорафобия часть 1 клинические аспекты
ПР (1 часть)_Павличенко.pptx