ПАНАРИЦИЙ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ КИСТИ Кисть manus

ПАНАРИЦИЙ

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ КИСТИ Кисть (manus) ограничена проксимально линией, проходящей горизонтально над гороховидной костью, а дистально — ладонно-пальцевой складкой. Ладонная сторона кисти (рис. 169). Кожа ладони плотная, малоподвижная, так как связана с ладонным апоневрозом фиброзными волокнами. Ладонный апоневроз состоит из продольных и поперечных фиброзных волокон. В него вплетается расширенное сухожилие длинной мышцы ладони. Срастаясь с фасцией, апоневроз переходит на пальцы. Фасция, переходя с предплечья, прикрепляется к костям кисти со стороны I и V пальцев, отделяя тыльную сторону от ладонной. Глубокий листок фасции, выстилающий дно запястного канала, здесь прикрепляется к пястным костям и вместе с тыльным листком на тыле кисти образует четыре замкнутых пространства, заполненных межкостными мышцами. От ладонного апоневроза к глубокому листку ладонной фасции идут перегородки, которые прикрепляются к III и V пястным костям и образуют три фасциальных вместилища: 1) фасциальное ложе для мышц большого пальца, 2) фасциальное ложе для мышц мизинца, 3) среднее фасциальное ложе с проходящими сухожилиями сгибателей пальцев.

Возвышение большого пальца (thenar) образовано мышцами I пальца: сверху находится m. abductor pollicis brevis, рядом и кнутри лежит m. flexor pollicis brevis, под отводящей мышцей находится m. opponens, медиальнее и глубже — m. abductor pollicis brevis. Возвышение мизинца (hypothenar) составляют следующие мышцы: сверху — m. palmaris brevis, снаружи — m. abductor digiti minimi, рядом — m. flexor digiti minimi, еще более кнутри и глубже — m. opponens digiti minimi. В среднем фасциальном ложе, непосредственно под ладонным апоневрозом лежит поверхностная ладонная артериальная дуга. Она образована преимущественно локтевой артерией. В области возвышения большого пальца локтевая артерия соединяется с концом r. palmaris superficialis от лучевой артерии. От поверхностной ладонной дуги к межпальцевым промежуткам «следуют три общие ладонные пальцевые артерии (аа. digitales palmaris communis), каждая из которых после присоединения ветвей от глубокой ладонной дуги делится на две собственные ладонные артерии пальцев. Поверхностная артериальная дуга снабжает кровью мышцы возвышения мизинца.

Под поверхностной ладонной дугой находятся ветви срединного и локтевого нервов. Срединный нерв, выйдя на кисть между локтевым и лучевым синовиальным мешком, делится на свои концевые ветви. Он иннервирует мышцы возвышения большого пальца, за исключением короткой приводящей и глубокой головки короткого сгибателя большого пальца, отдает ветви для I и II червеобразных мышц, а также кожные ветви для I, III пальцев и лучевого края IV пальца. Локтевой нерв в сопровождении локтевой артерии, пройдя к гороховидной кости с лучевой ее стороны, ложится между m. palmaris brevis и lig. retinaculum flexorum и делится на поверхностную и глубокую ветви. Поверхностная ветвь иннервирует короткую ладонную мышцу и кожу ладонной поверхности V пальца и локтевой поверхности IV пальца. Глубокая ветвь локтевого нерва проходит вместе с глубокой ладонной артериальной дугой. Она отдает ветви ко всем межкостным мышцам, к III и IV червеобразным мышцам, к мышцам возвышения мизинца, а также к m. adductor pollicis brevis и глубокой головке m. flexor pollicis brevis, которые принадлежат возвышению большого пальца.

Рис. 1. Топография сосудов и нервов ладони. 1 — сухожилие m. palmaris longus и r. palmaris n. mediani; 2 — lig. carpi volare; 3 — гороховидная кость; 4 — profundus n. ulnaris и r. palmaris profundus a. ulnaris; 5 — r. superficialis n. ulnaris и a. ulnaris; 6 — m. flexor digiti minimi; 7 — m. abductor digiti minimi; 8 — m. opponens digiti minimi; 9 — arcus palmaris superficialis; 10 — а. и и n. digitales palmares communis; 11 — a. digitalis palmaris propria и одноименный нерв; 12 — m. lumbricalis I; 13 — m. adductor pollicis; 14 — сухожилие m. flexor pollicis longus в фиброзном влагалище; 15 — собственные артерии (ветви a. princeps pollicis) и нервы большого пальца; 16 — m. flexor pollicis brevis; 17 — n. medianus; 18 — m. abductor pollicis brevis; 19 — retinaculum flexorum; 20 — r. palmaris superficialis a. radialis; 21 — r. superficialis n. radialis.

Сухожилия сгибателей пальцев и кисти для улучшения подвижности и предохранения от трения окружены синовиальной оболочкой. Это синовиальное влагалище имеет два листка: висцеральный (эпитенон) и париетальный листок (перитенон) (рис. 170). Между ними располагается щелевидное пространство, заполненное синовиальной жидкостью. На скелете под сухожилиями имеется место перехода висцерального листка в париетальный, где образуется удвоение синовиальной оболочки — своеобразная брыжейка сухожилия (мезотенон). Здесь в сухожилие проникают их сосуды и нервы. На II, IV пальцах кисти синовиальные влагалища проходят от основания ногтевых фаланг пальцев до уровня головок пястных костей. Затем сухожилия сгибателей этих пальцев идут в клетчатке, пока не вступят во внутренний (локтевой) синовиальный мешок. Синовиальное вместилище V пальца окружает сухожилия сгибателей, сопровождая их на пальце и на ладони. На середине протяжения ладони оно расширяется в лучевую сторону, охватывает сухожилия сгибателей II и III пальцев, переходит в запястный канал и заканчивается на предплечье около лучезапястного сустава. Синовиальное влагалище I пальца сопровождает только сухожилие m. flexor pollicis longus от места его прикрепления у основания ногтевой фаланги на ладонь, проникает вместе с ним через запястный канал и заканчивается также около лучезапястного сустава. Характер построения синовиальных влагалищ сухожилия обусловливает ограниченность гнойного процесса пределами одного пальца при заболевании II, III и IV пальцев и распространением на внутренний синовиальный мешок при поражении V пальца.

Рис. 170. Синовиальные влагалища сухожилий ладонной и тыльной поверхности правой кисти. А: 1 — лучевой синовиальный мешок; 2 — локтевой синовиальный мешок; 3 — синовиальные влагалища сухожилий сгибателей на пальцах; Б — синовиальные влагалища сухожилий: 1 — m. extensor carpi ulnaris; 2 — m. extensor digiti minimi; 3 — mm. extensor digitorum communis et extensor indicis; 4 — m. extensor pollicis longus; 5 — mm. extensor carpi radialis longus et brevis; 6 — mm. abductor pollicis longus и extensor pollicis brevis; В — поперечное сечение синовиального влагалища пальца: 1 — фиброзное влагалище; 2 — перитенон; 3 — эпитенон; 4 — сухожилие; 5 —сосуды и нервы сухожилия; 6 — мезотенон; 7 — фаланга.

Глубже располагаются червеобразные мышцы (m. lumbricales). Находясь между сухожилиями глубокого сгибателя пальцев на mm. interossei и m. adductor longus, они идут к II—V пальцам. Мышцы сгибают основные фаланги II—V пальцев, выпрямляя средние и ногтевые фаланги. На фасции, покрывающей межкостные мышцы, лежит глубокая ладонная артериальная дуга, в образовании которой принимает участие главным образом лучевая артерия, проникающая на ладонную поверхность кисти через первый межпястный промежуток. Направляясь в локтевую сторону, она соединяется с ветвью локтевой артерии. От глубокой ладонной дуги в дистальном направлении отходят три аа. metacarpeae palmares и идут к II, III и IV межкостным пястным промежуткам. Посредством rami perforantes, прободающих соответствующие межкостные промежутки, они анастомозируют с аа. metacarpeae dorsales. Сами ладонные пястные артерии на уровне головок пястных костей впадают в соответствующую общую ладонную пальцевую артерию — a. digitalis palmaris communis, которые, разделившись, идут к II, IV и V пальцам. За глубоким фасциальным листком лежат три ладонные межкостные мышцы (mm. interossei palmares), заполняя замкнутые фасциальные ложа между II—V пястными костями. Эти межкостные мышцы приводят пальцы к среднему пальцу.

Тыльная сторона кисти. Кожа тонкая, очень подвижная, легко берется в складку, содержит сальные железы и покрыта волосами. Подкожная клетчатка рыхлая, поэтому отек свободно распространяется по тыльной поверхности кисти. В клетчатке находятся ветви ramus superficialis лучевого нерва и r. dorsalis локтевого нерва, а также истоки v. cephalica и v. basilica. Собственная фасция (тыльный апоневроз кисти) начинается от дистального края тыльной связки запястья (lig. retinaculum extensorum). Она переходит на тыл пальцев и прочно срастается с капсулами пястно-фаланговых сочленений. По сторонам она сращена со II и V пястными костями. Через костно-фиброзные каналы, расположенные под lig. retinaculum extensorum, на тыл кисти проникают с латеральной стороны следующие сухожилия мышц: 1) mm. abductor pollicis longus et brevis; 2) mm. extensor carpi radialis longus et brevis; 3) m. extensor pollicis longus: 4) mm. extensor digitorum et indicis proprius; 5)mm. extensor digiti minimi; 6) extensor carpi ulnaris. Большой палец, указательный и мизинец имеют по два разгибателя, а III и IV пальцы — по одному. Под сухожилиями разгибателей на связочном аппарате костей запястья лежит артериальная сеть тыла кисти — rete carpi dorsale, которая возникает от слияния ramus carpeus dorsalis лучевой и локтевой артерий и конечных ветвей передней и задней межкостных артерий. От нее отходят три аа. metacarpeae dorsales и следуют в дистальном направлении по II, IV межпястным промежуткам. На уровне головок пястных костей каждая из артерий делится на две аа. digitales dorsales, которые идут по боковым поверхностям смежных пальцев. К большому и указательному пальцам подходят с лучевой стороны ветви лучевой артерии. Под глубоким листком собственной фасции расположены в замкнутых пястных промежутках mm. interossea palmares.

Синовиальные влагалища сухожилий ладонной поверхности кисти 1 — влагалище сухожилия лучевого сгибателя запястья; 2 — влагалище сухожилия длинного сгибателя большого пальца кисти; 3 — общее влагалище сухожилий пальцев; 4 — влагалище сухожилий мизинца; 5 — влагалище сухожилий пальцев кисти

На ладонной поверхности располагаются общее синовиальное влагалище сухожилий сгибателей пальцев (поверхностного и глубокого) (vagina communis mm. flexorum), синовиальное влагалище сухожилий длинного сгибателя большого пальца кисти (vagina tendinis m. flexoris pollicis longi) и влагалище сухожилия лучевого сгибателя запястья (vagina tendinis m. flexoris carpi radialis). Также на ладонной поверхности находятся три однотипных влагалища сухожилий пальцев кисти (vaginae tendinum digitorum manus) , в которых содержатся сухожилия глубокого и поверхностного сгибателей указательного, среднего и безымянного пальцев. Влагалище сухожилий мизинца (vagina tendinis digitis minimi) соединяется с общим влагалищем сгибателей. Фасции кисти (fascia manus) являются продолжением фасций предплечья. На ладонной поверхности кисти находятся поверхностная и глубокая фасции кисти. Поверхностная фасция представляет собой тонкую пластинку, покрывающую мышцы возвышения большого пальца и мизинца. В центральных отделах фасция утолщается, переходя в ладонный апоневроз (aponeurosis palmaris). Глубокая фасция — тонкий листок рыхлой клетчатки, покрывающий межкостные ладонные мышцы. Между глубокой фасцией и ладонным апоневрозом располагаются фиброзные влагалища сухожилий сгибателей пальцев. На тыльной стороне ладони также выделяют поверхностный и глубокий листки тыльной фасции кисти. Поверхностный покрывает сухожилия разгибателей, а глубокий — межкостные мышцы.

Панариций- гнойное воспаление тканей пальца: кожи и подкожной клетчатки, костей, суставов и сухожильных влагалищ Классификация. – кожный панариций (panaritium cutaneum); – подкожный панариций (panaritium subcutaneum); – панариций сухожильного влагалища (tendovaginitis, panaritium tendineum) – костный панариций (panaritium ossale); – суставной панариций (panaritium articulare); – подногтевой панариций (panaritium subunguale); – околоногтевой панариций (panaritium paraunguale); – панариций ногтевого валика- паронихия (paronychia); – пандактилит (pandactilitis).

Виды панариция 1 — кожный; 2 — подкожный; 3 — подкожный в форме запонки; 4 — околоногтевой; 5 — подногтевой; 6 — сухожильный; 7 — костный; 8 — суставной; 9 — пандактилит

Этиология. Основным возбудителем панарициев является стафилококк, выделяют также стрептококк, кишечную палочку, протей и другие микроорганизмы. Входными воротами инфекции служат различные мелкие повреждения кисти (уколы, ссадины, потертости). Способствует развитию воспалительного процесса инородные тела (осколки стекла, занозы, металлическая стружка и т. д. ). Инфекция может попасть также через трещины, заусеницы, мозоли. К факторам, благоприятствующим развитию воспалительного процесса, следует отнести длительное воздействие на кожу рук холода, химических веществ, вибрации. Немаловажное значение играет и состояние резистентности организма. Принято различать поверхностные и глубокие панариции. К поверхностным относятся: кожный, подкожный, ногтевой, околоногтевой. К глубоким: сухожильный, суставной, костный. Если в процесс вовлекаются все ткани пальца, то это пандактилит.

Кожный панариций. Воспалительный процесс локализуется на тыльной или ладонной поверхности пальцев. Экссудат скапливается под эпидермисом, отслаивая его в виде пузырька. Он может быть серозного, гнойного или геморрагического характера. Болевой синдром не выражен. В случаях проникновения вирулентной микрофлоры отмечается значительное повышение температуры, развивается регионарный лимфаденит и лимфангиит. Иногда воспалительный процесс может быстро распространяться, вовлекая в процесс все три фаланги. Трудоспособность обычно сохранена, но при отсутствии рационального лечения заболевание может тянуться неделями.

Кожный панариций. Иссекают отслоившийся эпидермис, удаляют гной, накладывают повязку с антисептиком. Если панариций в форме «запонки» , оперативное вмешательство выполняется как при подкожном.

Подкожный панариций. Это заболевание относится к наиболее часто встречающимся видам гнойного воспаления кисти. Воспалительный очаг находится в подкожной клетчатке. Чаще всего поражается ладонная поверхность 1 -2 -3 пальцев. Хотя в течении патологического процесса имеется две стадии — серозно-инфильтративная и гнойнонекротическая, врачам приходится сталкиваться со второй. Это обусловлено тем, что в больные в первой стадии редко обращаются к хирургу, занимаясь самолечением. К сожалению, такое лечение часто приводит к прогрессированию процесса и развитию осложнений. Учитывая особенности топографоанатомического строения пальца, различают: 1. подкожный панариций дистальной фаланги (ладонная поверхность); 2. панариций средней и проксимальной фаланг; 3. панариций тыльной поверхности пальца.

Клиническая картина. Больные жалуются на боли в зоне очага. Они носят постепенно нарастающий, дергающий, пульсирующий характер. В первые дни работоспособность не страдает. При осмотре выявляется напряжение тканей, сглаженность межфаланговой складки. Гиперемия выражена не резко. При значительном отеке фаланги может быть бледность кожи, обусловленная сдавливанием сосудов межтканевой жидкостью. Движения ограничены из-за болей, больные щадят палец. Температура тела повышается незначительно (может быть даже нормальной). Самочувствие значительно страдает из-за постоянных болей. Первая бессонная ночь свидетельствует о переходе в гнойно-некротическую фазу. Отмечается подъемы температуры до 38°-38, 5°С, появляются признаки интоксикации. С помощью пуговчатого зонда легко определяется зона наибольшей болезненности, которая соответствует расположению гнойного очага. Вследствие сдавления сосудов экссудатом нарушается кровообращение, поэтому при этом виде панариция встречаются “сухие” некрозы подкожной клетчатки. Гной имеет тенденцию распространяться в глубину. Выделяют так называемый панариций в форме запонки. В таких случаях один очаг располагается в коже, второй в подкожной клетчатке. Сообщаются они через свищ. О возможности такого панариция следует помнить, когда сталкиваешься с кожным панарицием. Так как вскрытие только верхнего (кожного) очага не приводит к ликвидации процесса.

Подкожный панариций. Выполняются среднебоковые разрезы, обычно с обеих сторон фаланги. Удаляют экссудат, иссекают некротизированные ткани, рассекают параллельно коже фиброзные тяжи. Последний прием обеспечивает вскрытие большего числа клетчаточных ячеек. Операцию завершают промыванием раны, введением дренажей (резиновые полоски), наложением повязки с антисептиком. При оперативном лечении подкожного панариция следует проводить иммобилизацию.

• Разрезы, рекомендуемые для вскрытия гнойных процессов на пальцах: • 1, 2, 7 — разрезы по ладонной поверхности фаланг пальца; • 3, 9 — среднелатеральные разрезы; • 4 — Т-образный разрез; • 5 — клюшкообразный, полулунный разрез; • 6 — парные переднебоковые разрезы; • 8 — поперечный эллипсообразный разрез с иссечением краев раны.

Дренирование резиновым окончатым дренажем при подкожном панариции средней фаланги: а — окончатый дренаж; б — введение дренажа в раневой канал; в — промывание раны через дренаж; г — извлечение дренажа

Паронихий (поверхностный околоногтевой панариций) - это воспаление околоногтевого валика, окружающего основание и боковые поверхности края ногтя. Наиболее часто встречаемый вид панариция. Инфицирование происходит через трещины, заусеницы и микротравмы. В начале возникают болезненная припухлость околоногтевого валика и гиперемия окружающих тканей. Он нависает над ногтевой пластинкой. В некоторых случаях гнойный процесс не ограничивается только околоногтевым валиком. Гной может проникать под ногтевую пластинку, отслаивая её. В таких случаях гнойный экссудат просвечивается через нее. “Подрытый” гноем край ногтевой пластинки теряет связь с ногтевым ложем.

При большом скоплении гноя под ногтевой пластинкой она отслаивается на всем протяжении, развивается подногтевой панариций. При изолированном поражении около-ногтевого валика, экссудат в его толще приподнимает эпонихию, истончая ее. При осмотре в области валика видна припухлость и гиперемия. Больные жалуются на умеренные боли. Пальпация пораженных тканей также резко болезненна. Больные быстро теряют трудоспособность. Общее состояние страдает мало. Может происходить самопроизвольное вскрытие гнойника. В таких случаях при надавливании на валик появляется капля гноя. При самопроизвольном вскрытии наступает некоторое улучшение. Боли стихают, уменьшаются воспалительные явления. Однако полного излечения не наступает, так как гнойная полость не может хорошо опорожняться через небольшое отверстие в истонченной коже. Заболевание принимает затяжное течение, с периодическими обострениями.

Паронихия. Рассекают околоногтевой валик. В зависимости от локализации можно применять клиновидные, П-образные, парные продольные разрезы. Разрез по Кляпину

Подногтевой панариций. При данном виде панариция воспалительный процесс локализуется под ногтевой пластинкой. Гной скапливается, отслаивая и приподымая частично или на всем протяжении ногтевую пластинку. Фиксация её ослабляется. Удерживается она только благодаря прикреплению в проксимальном отделе у матрикса. Диагностика проста. Пациент жалуется на боли, которые усиливаются при пальпации или постукивании по ногтю. Отек и гиперемия при подногтевом панариции не выражены. Гнойный экссудат просвечивается через ногтевую пластинку. При пальпации выявляется зыбление ногтевой пластинки. Общее состояние страдает мало. Подногтевой панариций. Иссекают ногтевую пластинку в виде клина. Полностью удаляют ее при значительной отслойке. Регенерация ногтя наступает через 2 -4 месяца.

Сухожильный панариций (гнойный тендовагинит) — это гнойное воспаление сухожильных влагалищ. Чаще всего развивается в результате распространения воспалительного процесса из подкожной клетчатки при не леченом или не адекватно леченом полкожным панариции. В таких случаях сухожильный панариций считается вторичным. Первичный развивается при ранениях кисти и инфицировании сухожильного влагалища. Обычно гной распространяется по всему сухожильному влагалищу, в области 2 -3 -4 пальцев от основания ногтевой фаланги до головок пястных костей, а в области 1 и 5 пальцев от основания основных фаланг на ладонь на тенар и гипотенар соответственно. Сухожильные панариции опасны возможным развитием некроза сухожилий. В результате сдавления экссудатом сосудов мезотена нарушается кровоснабжение сухожилия, что и приводит его к быстрой гибели. Если своевременно не выполнено оперативное вмешательство, функция пальца будет безвозвратно потеряна. Длительное время выделяются секвестрированные участки сухожилия. В результате палец выключается из активной функции и начинает мешать другим. В связи с этим иногда приходится удалять его.

Клиническая картина. Больные жалуются на интенсивные, пульсирующие боли по всему пальцу. Страдает общее состояние. Проявляются симптомы эндогенной интоксикации. Палец имеет форму «сосиски» из-за выраженного равномерного отека его на всем протяжении. Межфаланговые борозды сглажены. Определяется резкая болезненность при пальпации пуговчатым зондом по ходу сухожилия. Движения резко ограничены, палец находится в полусогнутом положении. При попытке разогнуть палец боли резко усиливаются. Наоборот, при сгибании болевой синдром несколько уменьшается, так как ослабевает натяжение сухожилия и снижается давление в сухожильном влагалище.

Сухожильный панариций. На средней, проксимальной фалангах производят одно- или двусторонние среднебоковые разрезы по нейтральной линии пальца на каждой пораженной фаланге. Для вскрытия слепого мешка проксимального отдела влагалища выполняют два отдельных разреза на ладони у основания пальца. Следует избегать разрезов по срединной линии пальца или боковых разрезов вдоль всего сухожилия (типа Бира, Канавела), так как они могут привести к тяжелым изменениям сухожилия с утратой функции пальца. При панарициях 1 и 5 пальцев необходимо произвести дополнительные разрезы в области тенара и гипотенара соответственно, а также на предплечье. Вскрываются сухожильные влагалища продольными разрезами, удаляют гнойный экссудат и промываются раствором антисептика. Затем производят дренирование. Дренаж (резиновые полоски, окончатая трубка) следует проводить в поперечном направлении кпереди от сухожилия. Заведение его между сухожилием и костью создаёт опасность повреждения брыжейки с питающими сосудами, что вызовет некроз сухожилия. При своевременном выполнении операции нет необходимости выполнять некрэктомию. В поздних стадиях приходится удалять тусклые безжизненные участки сухожилия, что, конечно, приведет к утрате функции пальца. Обязательна иммобилизация.

• Схематическое изображение разрезов при сухожильном панариции слева: • II палец — по Биру (применять не рекомендуется), • III палец — по Клаппу, • IV палец— по Верту; • справа: • II палец — по Фишману, • III палец — по Зайцеву, • IV палец — по Канавелу (применять не рекомендуется).

• A, Откройте дренажные разрезы через мидаксиальный подход. • B, Оболочка дренируется с дистального открытия оболочки и проксимального шприцем. • C, Разрезы для периодической ирригации. • D, Закрытая техника дренажа сухожильного влагалища

Суставной панариций (гнойный артрит межфаланговых сочленений пальца) — это гнойное воспаление межфаланговых суставов. Различают первичный и вторичный суставной панариций. Причиной первичного панариция чаще всего является ранения межфаланговых или пястно-фаланговых областей пальца по дорзальной поверхности. В этой зоне суставы покрыты лишь тонким слоем мягких тканей, по-тому инфекция легко проникает в суставную щель по раневому каналу. Вторичный суставной панариций встречается чаще первичного. Он развивается в результате распространения инфекции на сустав при других формах заболевания. Причиной могут стать грубые манипуляции и технические ошибки при оперативном лечении поверхностных форм панариция.

При самопроизвольном (после микротравмы) развитии воспалительной реакции суставной панариций проходит три фазы воспалительных изменений: 1 ) серозной инфильтрации; 2) гнойно-воспалительных изменений в мягких тканях 3) костно-суставных деструктивных нарушений. Характерными симптомами суставного панариция являются боль и параартикулярный отек мягких тканей. Палец приобретает веретенообразную форму. Осевая нагрузка и попытка легкой тяги за палец болезненны. Палец находится в состоянии умеренного сгибания. Из-за боли резко ограничены активные и пассивные движения. На рентгенограмме в ранней стадии формирования суставного панариция определяется уплотнение окружающих сустав мягких тканей: кожи, подкожной клетчатки, связочно-сумочного аппарата. Суставная щель может быть расширенной или, наоборот, суженной. В более позднем периоде развития воспалительного процесса стирается четкость границы между хрящом и костью, происходит сужение или полное исчезновение суставной щели.

Серозно-инфильтративная фаза воспалительного процесса развивается в мягких тканях межфалангового сустава. Воспалительная реакция начинается с изменений в синовиальной оболочке суставной сумки. Синовиальная оболочка сустава диффузно инфильтрируется, отекает, становится рыхлой и легкоранимой. Отмеченные воспалительные изменения первоначально носят локализованный характер, концентрируются непосредственно в области ранения, затем охватывают всю суставную поверхность. Отек суставной сумки и прилежащих параартикулярных мягких тканей сопровождается сужением суставной щели и заполнением ее полости мутноватой, вязкой консистенции, восприимчивой к инфекции синовиальной жидкостью. Суставной панариций в ранней фазе воспалительного процесса приходится дифференцировать с ревматоидным моноартритом или артритом обменного генеза. Определенные трудности в постановке диагноза суставного панариция возникают при закрытой травме межфалангового сустава на фоне хронически протекающего неспецифического процесса.

варианты возможных осложнений суставного панариция: 1 ) переход суставного панариция в другой вид инфекции пальцев и кисти (6, 1 %); 2) тугоподвижность и контрактуры сочленений (40, 5%); 3) анкилозы (15, 8%); 4) трофические расстройства (10, 9%); 5) комбинированные виды осложнений (26, 7%).

Инфицирование серозного выпота является началом развития гнойновоспалительной фазы суставного панариция. С этого времени усиливается отек синовиальной оболочки, на ее поверхности появляются отдельные участки некроза, которые по мере прогрессирования воспалительной реакции принимают сливной характер. Усиление автолитических и секвестрационных процессов в очаге воспаления способствует массивной гнойно-воспалительной инфильтрации мягких тканей. Гнойно-воспалительная инфильтрация сустава может происходить снаружи вовнутрь (при поверхностных инфицированных ранах, ожогах, гнойничковых поражениях кожи в проекции межфалангового сустава) или изнутри кнаружи (при проникающих в сустав ранениях с первичным вовлечением в воспалительную реакцию серозной оболочки и суставной сумки). Нарастает отек околосуставных тканей. По мере накопления гнойного экссудата сустав набухает и заметно увеличивается в объеме. Характер и направленность перемещения воспалительной инфильтрации мягких тканей хорошо выявляется при послойном их рассечении во время артротомии.

Фаза костно-суставных изменений является финалом нарастания гнойнодеструктивного процесса в тканях при суставном панариции. Углубление воспалительного процесса начинается с разрушения суставных хрящей эпиметафизарных отделов сочленяющихся фаланг. В результате нарастающей гипоксии тканей в зоне воспалительного очага и токсического воздействия гнойного экссудата суставная поверхность хряща теряет свой естественный блеск, мутнеет. Процесс сопровождается узурацией и фрагментированием хрящевой ткани и заканчивается полным разрушением хрящевой оболочки. С потерей суставом хрящевой прослойки инфекция начинает беспрепятственно распространяться на костные структуры фаланги. Кульминационными моментами воспалительных изменений при суставном панариции являются некроз подкожной клетчатки и кожи, формирование свища и прорыв гнойного экссудата наружу. Однако диагноз костно-суставного панариция может быть установлен лишь путем разносторонних клинических наблюдений. Решающее значение в диагностике костно-суставного панариция имеет рентгенологическое исследование.

Гнойно-деструктивная форма суставного панариция наиболее трудно поддается хирургическому лечению. Неудовлетворительные результаты лечения суставного панариция в значительной мере обусловлены малообъемностью и сложностью анатомического строения межфалангового сустава, что не дает возможности при артротомии произвести тщательную ревизию гнойно-воспалительного очага и выявить гнойно-некротические участки, подлежащие радикальной хирургической обработке. Лечение суставного панариция должно быть патогенетически обоснованным. Патогенетичность терапии требует учета фазового развития воспалительного очага. Из-за быстротечности развития воспалительных изменений клинически бывает трудно уловить переход серозно-инфильтративной фазы в гнойную, а гнойной - в остеомиелитическую. Для дифференцирования фазового состояния воспалительного процесса должен быть задействован весь доступный диагностический арсенал приемов: от объективного исследования до рентгенографии и пункции межфалангового сустава.

Пункция сустава. Больному придают горизонтальное положение. Предплечье и кисть укладывают на подставной столик. Область сустава, пункция которого планируется, однократно обрабатывают 80%-ным этиловым спиртом и двукратно - 5%-ным раствором йодной настойки. Дезинфекцию пункционного поля можно обеспечить и трехкратным его орошением 2, 5%-ной йод-хлорэтиловой композицией. Анестезия тканей в точке укола обычно не проводится. Для пункции сустава используют 1 -2 -граммовые шприцы. Пальпаторно определяют суставную щель, для чего пальцы кисти расслабляются. Вытянув и согнув палец под углом в 45 градусов, определяют суставную щель, затем под сухожилием разгибателя делают пункцию сустава. Наличие капельки серозного выпота свидетельствует о серозно-инфильтративной фазе суставного панариция. Получение гноя - показатель гнойно-воспалительных изменений в суставе.

Лечение. В серозно-инфильтративной фазе развития суставного панариция показаны консервативные средства абортивной терапии, способные остановить и подвергнуть обратному развитию течение воспалительной реакции. В ранней фазе развития панариция недопустима тактика ускорения созревания воспалительного очага путем назначения тепловых процедур, ручных ванн, мазевых повязок или водочных компрессов. Наиболее эффективным методом абортивного лечения является регионарная внутривенная или внутрикостная инфузия антибиотиков под двумя манжетками по М. И. Лыткину и И. Д. Косачеву (1975). Надежным консервативным средством в ранней фазе суставного панариция является местная пролонгированная гипотермия. Проведения 1 -3 сеансов отмеченных процедур в фазе серозной инфильтрации достаточно для полного купирования воспалительного процесса.

Если в течение 2 -3 дней после абортивной терапии устойчивая тенденция регрессирования воспалительного процесса не наблюдается, следовательно, патологические изменения в очаге воспаления носят необратимый патофизиологический характер. В данной ситуации показано срочное хирургическое вмешательство. Следует отметить, что оба упомянутых метода абортивной терапии выполняют одновременно и дифференциально-диагностическую функцию. В том случае, когда при абортивном лечении воспалительный процесс оказался в фазе гнойного воспаления, антибиотикотерапия и местная пролонгированная гипотермия способствуют временному затиханию воспалительной реакции, однако, основные клинические проявления воспаления не утрачивают характерных симптомов. Наглядно это обнаруживается после местной гипотермии. Сохранение первоначального клинического статуса воспалительного очага после местной гипотермии имеет важное дифференциальнодиагностическое значение, так как позволяет своевременно определить тактику хирургического лечения.

Хирургическое лечение суставного панариция в фазе костно-деструктивных изменений. Последовательность подготовительных мероприятий такая же, как и при операции по поводу суставного панариция в гнойно-экссудативной фазе развития. При данной форме панариция может быть особенным выбор хирургического доступа. Необычность состоит в том, что, намечая место хирургического разреза, необходимо учитывать функционирующие в области сустава свищи, некротические участки тканей, которые следует включить в общее раневое пространство хирургического доступа. Используя микрохирургические приемы проведения операции, осуществляется методически последовательное иссечение нежизнеспособных мягких тканей суставной капсулы, вовлеченной в процесс подкожной клетчатки и кожи. Острыми ножницами повсеместно иссекаются выступающие по ходу раневого канала грануляции. Следует максимально оберегать здоровые и жизнеспособные ткани.

Недопустимо выскабливание гнойно-воспалительного очага острой ложечкой. Выскабливание как техническая процедура является грубым и противоестественным приемом в гнойной хирургии кисти. Подобным действием нельзя достигнуть избирательного освобождения инфицированной раны от патологического субстрата. Более того, любое выскабливание сопровождается раздавливанием и разволокнением жизнеспособных тканей, что противоречит принципу оберегательного лечения. После хирургической обработки гнойно-воспалительного очага в пределах мягких тканей приступают к санации деструктивно измененных эпифизарно-метафизарных отделов костных фаланг. Имеющиеся очаги некроза на хрящевой поверхности фаланги срезаются острым скальпелем непосредственно в полости сустава или после ее вывихивания в рану. Чаще приходится прибегать к резекции одной или обеих суставных поверхностей. После закругления спиленных отделов фаланг полость сустава освобождается от свободно лежащих костных фрагментов путем обильного ее промывания тугой струей антисептического раствора. Затем в рану вставляется многодольчатый ниточный дренаж в виде вдвое сложенных прядей с одним общим или двумя отдельными ниточными проводниками. Вариант предложенного нами ниточного дренажа обеспечивает его удержание в ране на заданной глубине с обеих сторон пальца. Перегибы ниточных прядей, благодаря своей объемности, эффективно выполняют роль распорки и своеобразного буфера между сочленяющимися концевыми отделами фаланг пальца. По углам раны накладываются отдельные сводящие ее края узловые швы. Заканчивается операция наложением на рану сухой асептической повязки. Пораженный палец слегка сгибают, эта позиция на 2 -2, 5 недели фиксируется гипсовой лонгетой. В послеоперационном периоде назначается десенсибилизирующая, антибактериальная и симптоматическая медикаментозная терапия.

Суставной панариций. На ранней стадии можно производить пункцию сустава с введением антибиотиков. В случае выполнения оперативного вмешательства, производят два боковых параллельных разреза в области сустава по тыльной поверхности. Вскрывают сустав, промывают антисептиками и дренируют. Обязательно производят иммобилизацию. Результат лечения лучше, если в процесс не были вовлечены хрящевые и костные структуры. При деструкции суставных концов костей необходимо выполнять экономную резекцию. Исходом будет анкилоз пораженного сустава.

Костный панариций (остеомиелит фаланги пальца). Костный панариций может быть первичным и вторичным. Первичный панариций возникает в результате проникновения инфекции в костную ткань гематогенным путем. Встречается очень редко. Обычно костные панариции являются вторичными и развиваются в результате распространения гнойновоспалительного процесса с окружающих ткани при других формах панариция. Таким образом, костный панариций развивается в большинстве случаев или при позднем обращении больных, или при нерадикальном лечении других видов панарициев. Клиническая картина. После вскрытия, например, подкожного панариция наступает некоторое улучшение, уменьшаются боли, отек, гиперемия. Наступает период мнимого благополучия. Однако из-за недостаточного оттока гнойного экссудата наступает новое обострение воспалительного процесса. В первую очередь прекращается выделение экссудата из раны. Грануляции становятся серыми, тусклыми.

Затем появляется пульсирующая боль, отек тканей вокруг раны, гиперемия. Общее состояние ухудшаются, выявляются признаки эндотоксикоза. Палец находится в полусогнутом положении, больной щадит руку. Функция кисти значительно нарушается. Фаланга булавовидно утолщается. При пальпации пуговчатым зондом определяется разлитая болезненность по всей фаланге. В поздних стадиях костного панариция через свищ вместе с гнойным экссудатом выделяются костные секвестры. Большое значение для диагностики имеет рентгенологическое исследование. Однако следует помнить, что деструкция кости определяется лишь к концу 2 -й или началу 3 -й недели. Поэтому на рентгенограммах, сделанных в первую неделю заболевания, выявить признаки поражения кости не удается. Рентгенограмму следует выполнять в двух проекциях. Обычно деструкция кости больше выражена в дистальной фаланге, меньше в средней и проксимальной. Учитывая, что рентгенологические признаки деструкции кости появляются поздно, для постановки диагноза больше приходится ориентироваться на клинические признаки и характер течения патологического процесса.

Костный панариций. Производятся боковые разрезы, вскрывают и обрабатывают гнойно-некротическую полость. В зависимости от характера поражения, наличия секвестров удаляют последние, производят экономную резекцию или полное удаление кости. Следует стремиться к максимальному сохранению кости. Операцию заканчивают дренированием и иммобилизацией.

местное обезболивание по Лукашевичу-Оберсту. На основание пальца накладывают резиновый жгут, дистальнее которого на тыльной поверхности основной фаланги анестезируют кожу, подкожную клетчатку и далее продвигают иглу до кости. После этого перемещают ее сначала на одну сторону костной фаланги и вводят 2— 3 мл 1— 2% раствора ново-к. пша, затем таким же количеством новокаина анестезируют другую сторону. Таким образом, новокаин вводят в непосредственной близости от нервов пальца, которые проходят по его боковой поверхности.

Пандактилит — это гнойное воспаление всех тканей пальца. Причинами развития пандактилита могут быть попадание вирулентной микрофлоры при ранениях и распространение гнойновоспалительного процесса на все ткани при более простых формах панариция. Пандактилит развивается постепенно. Течение его тяжелое. Сильно страдает общее состояние, что обусловлено выраженной интоксикацией. В крови выявляются лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы. Больные жалуется на боли в пальце, интенсивность их нарастает, они носят мучительный, распирающий характер. Палец увеличивается в объеме, деформирован, находится в полусогнутом положении. Пальпация во всех отделах болезненна. Пассивные движения вызывают резкую болезненность. Активные, из-за поражения сухожилий, практически отсутствуют. Кожные покровы напряжены багровоцианотичного цвета. Грануляции серые, безжизненные. Отек постепенно распространяется в проксимальном направлении и на тыльную поверхность кисти, предплечья, развивается лимфангит, кубитальный и подмышечный лимфаденит.

При прогрессировании процесса возникают влажные и сухие некрозы, появляются гнойные свищи. После их появления, экссудат может выходить наружу и состояние несколько улучшается. При гнойном раславлении связочного аппарата появляется патологическая подвижность и крепитация. На рентгенограммах выявляется остеопороз костей фаланг, сужение суставных щелей, в поздние сроки выявляется деструкция костей. Прогноз при пандактилите неблагоприятный. Часто приходится выполнять экзартикуляцию пальца, но даже при сохранении его функция значительно страдает, развиваются контрактуры.

Пандактилит. Оперативное лечение пандактилита очень сложная задача. Всегда следует стремиться сохранить палец, особенно первый. Поэтому к первичной ампутации, экзартикуляции пораженного сегмента, целого пальца прибегают только в случаях явной нежизнеспособности его или генерализации инфекции. Необходимо выполнять широкие разрезы, обеспечивающие хорошее дренирование, вскрыть все карманы, максимально иссечь омертвевшие ткани. В послеоперационном периоде больным проводят интенсивное консервативное лечение, включающее антибактериальную терапию, детоксикацию и иммунокоррекцию. Только при рациональном сочетании оперативного и консервативного лечения удается спасти палец.

ВСЕ!!!