Панариции Флегмоны кисти Доцент Сидоров В. Н.

Панариции Флегмоны кисти Доцент Сидоров В. Н.

Кисть – основной орган труда, орган воздействия человека на внешнюю среду С этим связано весьма сложное строение пальцев и кисти, особенно их ладонной поверхности, обусловливающее специфическое течение гнойных процессов в этой области В процессе труда и иной физической деятельности возникают более частые, по сравнению с другими участками тела, травматизация и инфицирование ладонной поверхности кисти и пальцев

Анатомо-функциональные особенности пальцев и кисти 1. Кожа на ладонной поверхности отличается прочностью, толщиной и малой растяжимостью, в результате чего гнойному очагу чрезвычайно трудно спонтанно прорваться наружу Толщина кожи, особенно у лиц физического труда, значительно маскирует классические признаки гнойного воспаления

Анатомо-функциональные особенности пальцев и кисти 2. Подкожная клетчатка на ладонной поверхности пальцев разделена на отдельные ячейки фиброзными перемычками, фиксирующими кожу к надкостнице или к апоневрозу Благодаря этому: • гнойник в подкожной клетчатке не распространяется вширь, но легко распространяется вглубь • при возникновении в замкнутых ригидных ячейках воспалительного процесса (инфильтрат, экссудация) ткани в объеме существенно не увеличиваются (припухлость выражена мало), зато в них резко повышается давление, что ведет к сдавлению нервов (выраженный болевой синдром) и сосудов (ишемия тканей, омертвение клетчатки)

Анатомо-функциональные особенности пальцев и кисти 3. Сухожильные влагалища сгибателей II-IV пальцев начинаются от оснований ногтевых фаланг и заканчиваются на уровне головки соответствующей пястной кости, располагаются изолированно друг от друга и от синовиальных сумок предплечья Сухожильные влагалища сгибателя I пальца сообщаются с лучевой, а V пальца – с локтевой синовиальной сумкой. При развитии гнойного процесса возможно его распространение на глубокое клетчаточное пространство предплечья (пространство Пирогова-Парона). Сухожильные влагалища I и V пальцев в 10 -15% сообщаются между собой, что может привести к U-образной флегмоне

Анатомо-функциональные особенности пальцев и кисти 4. Питание сухожилий осуществляется сосудами, проходящими в его брыжеечке, которая может сдавливаться при накоплении во влагалище экссудатом. При позднем дренировании сухожильного влагалища часто развивается некроз сухожилия 5. Обильная чувствительная иннервация ладонной поверхности пальцев, являющейся основным органом осязания, способствует возникновению мучительных болей при развитии воспалительного процесса, несравнимых с болями при гнойных заболеваниях другой локализации

Анатомо-функциональные особенности пальцев и кисти 6. Лимфатические сосуды с ладонной поверхности направляются на тыльную поверхность пальцев и кисти, где нередко развивается выраженный отек рыхлой подкожной клетчатки 7. Пальцы и кисть очень хорошо кровоснабжаются, здесь находится большое количество функционально важных образований (двигательные и чувствительные ветви нервов, магистральные сосуды, суставы, сухожилия)

Панариций - острое гнойное воспаление тканей пальца Воспалительные процессы, осложняющие обширные ранения пальцев, не относятся к панарицию, называются инфицированными ранами пальцев

Классификация • Поверхностная форма: – кожный – околоногтевой (паронихия) – подногтевой (эпонихия) – подкожный – лимфатический

Классификация • Глубокая форма: – сухожильный, – костный, – суставной – пандактилит

Этиология и патогенез • Возбудителем чаще бывает белый или золотистый гемолитический стафилококк в монокультуре или в ассоциации с другими микробами. Реже возбудителями являются кишечная палочка, протей, стрептококк и др. • Микробы проникают в ткани при мелких, особенно не санированных повреждениях (ссадины, раны, нанесенные острыми предметами - иголками, металлическими стружками, деревянными занозами и др. ). Крайне редко инфицирование происходит гематогенным путем

Клиническая картина • сильная боль пульсирующего характера, больше выраженная в центре гнойного очага и при локализации его на ладонной поверхности пальца • Боль усиливается при движениях пальца, находящегося обычно в полусогнутом положении • Выражена припухлость и отечность пальца, гиперемия кожи, наиболее четко определяющиеся на тыльной его поверхности, местное повышение температуры. • В стадии нагноения боль становится мучительной, приводит к бессоннице, яркая краснота отмечается больше на периферии очага, чем в центре; температура тела повышена (с ремиссиями) • определяются увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов

Клиническая картина • кожный панариций - гнойный очаг (пузырь с серозным, гнойным или геморрагическим содержимым) располагается в толще кожи под эпидермисом • околоногтевой панариций - паронихия гнойное воспаление локализуется в толще валика ногтя: в боковом его участке, над корнем ногтя, или на всем протяжении валика • подногтевой панариций (эпонихия) скопление гноя под телом ногтя, возникает при инфицировании колотых ран, нагноении подногтевых гематом или как осложнение паронихии

Клиническая картина • подкожный панариций - воспаление подкожной клетчатки пальца • лимфатический панариций – особая форма панариция с поражением лимфатической системы пальца и кисти • костный панариций - гнойное воспаление пальца с вовлечением в процесс костной ткани • суставной панариций – гнойное воспаление межфаланговых или пястно-фаланговых суставов • сухожильный панариций - гнойное воспаление влагалища сухожилия и сухожилия пальца

Клиническая картина • Пандактилит (греч. pan - все + daktylos палец + itis) - прогрессирующее гнойное воспаление всех тканей пальца. • Возникает в результате осложнения или неправильного лечения более легких форм панариция

А) нормальный палец Б) подкожный панариций В) сухожильный панариций

Характерное положение безымянного пальца при наличии сухожильного панариция: палец согнут

Распространение подкожного панариция на сухожилие сгибателя вызывает сухожильный панариций

Деформация концевой фаланги при костном панариции Заболевание очень часто дает о себе знать при появлении свища на кончике пальца.

Различные виды секвестрации концевой фаланги частичное омертвение кости: 1 -концевой секвестр, 2 -краевой секвестр; субтотальное омертвение: 1 - субтотальный секвестр, 2 - оставшийся эпифиз; полное омертвение концевой фаланги: 1 - некротизированная фаланга, 2 - пиоартроз, 3 - некроз дистальной части средней фаланги.

Костный и сухожильный панариций Полное разрушение кости ногтевой фаланги, на ее месте лишь небольшие секвестры

Костный панариций

Флегмона сухожильного влагалища, поражение кости и суставов вторичный суставной панариций на фоне паронихии, костного панариция и флегмоны сухожильного влагалища

Осложнения костного панариция концевой фаланги: распространение процесса на сухожилие, на сустав или прорыв гноя кнаружи с образованием свища

Костный панариций Вторичный костный панариций при распространении подкожного панариция, паронихии или флегмоны сухожильного влагалища.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАНАРИЦИЯ • Анатомо-функциональные особенности пальцев диктуют особый подход к лечению возникающих у них гнойных процессов • Раннее применение хирургического лечения • При определении показаний к операции по поводу панариция существует правило первой бессонной ночи: если пациент не спал ночь из-за болей в пальце – его необходимо оперировать.

Правило трех «О» оперативного лечения панариция (Ю. Ю. Джанелидзе) 1. ОБСТАНОВКА – вмешательство должно выполняться в операционной, специального, малого размера инструментами, при хорошем освещении. Пациент должен лежать, а его больная рука находиться на приставном столике. Хирург оперирует сидя. 2. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ – при вскрытии панариция используется проводниковая анестезия по Лукашевичу-Оберсту, а при переходе воспалительного процесса на кисть, костном суставном панариции или пандактилите – под наркозом. 3. ОБЕСКРОВЛИВАНИЕ – операцию выполняют после предварительного наложения жгута.

Дренирование

Разрезы для дренирования

Рациональные разрезы на ладони на тыле кисти

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ • Местно после операции влажно-высыхающие повязки, иммобилизация • Общее лечение показано при глубоких формах панариция и наличия отягощенного фона • Антибиотикотерапия проводится по общим принципам лечения хирургической инфекции • После купирования острого воспаления для восстановления функции пальца применяют ЛФК и физиотерапию

Флегмоны кисти - 60% раны, в 25% микротравмы и мозоли, иногда следствие прогрессирования панариция Обусловлены чаще золотистым стафилококком (69 -90%), может быть смешанная грам (+) и грам (-) микрофлоры

ОСНОВНЫЕ ПРОСТРАНСТВА КИСТИ • Подкожная клетчатка • Срединное ладонное пространство (под ладонным апоневрозом, сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей III – IV пальцев и основные сосуды кисти) • Пространство тенара, отграниченное от срединного пространства фасцией мышц, приводящих и противопоставляющих большой палец, содержащее сухожильные влагалища I и II пальцев • Пространство гипотенара, содержащее короткие мышцы V пальца • Поверхностное и глубокое пространства тыла кисти

КЛАССИФИКАЦИЯ КОЖА • кожный абсцесс ( «намин» ) • мозольный абсцесс ПОДКОЖНАЯ КЛЕТЧАТКА • надапоневротическая флегмона ладони • межпальцевая (комиссуральная) флегмона

Межпальцевые и мозольные абсцессы

Межпальцевая флегмона Разведенное положение пальцев

КЛАССИФИКАЦИЯ • • ФАСЦИАЛЬНО-КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ЛАДОНИ подапоневротическая срединного ладонного пространства (поверхностная и глубокая) флегмона тенара флегмона гипотенара перекрестная U-образная флегмона с поражением пространства Пирогова-Парона ФАСЦИАЛЬНО-КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ТЫЛА КИСТИ • подкожная флегмона • подапоневротическая флегмона

Абсцесс глубокого пространства ладони Распространение абсцесса локтевого (пальмарного) глубокого пространства ладони Абсцесс лучевого (тенарного) глубокого пространства ладони над приводящей мышцей большого пальца

Зона болезненности при U-образной флегмоне

Панариций в виде запонки на тыле и ладони, при прорыве глубокой флегмоны

Дренирование комиссуральной флегмоны кисти

Дренирование при флегмонах срединного ладонного пространства а - подапоневротическая б - надапоневротическая (надсухожильная) флегмона в - подсухожильная флегмона

Дренирование флегмон области тенара и гипотенара

Проточнопромывное дренирование синовиальных влагалищ при гнойном тендовагините I и IV пальцев

Проточнопромывное дренирование при Uобразной флегмоне кисти с прорывом в пространство Пирогова. Парона