Пальпируемые образования шеи Дифференциальный диагноз заболеваний органов и

Пальпируемые образования шеи. Дифференциальный диагноз заболеваний органов и тканей шеи

Список сокращений • АГ-АТ антиген-антитело • АИТ – аутоиммунный тиреоидит (Хашимото) • БАВ – билогически активное вещество • ЛАП – лимфоаденопатия • ЛУ – лимфоузел • РНС – радионуклидное сканирование • СНП – сосудисто-нервный пучок • ЦДК – цветное дуплексное картирование

Возможно увеличение ЛУ в норме

Поверхностная группа лимфоузлов шеи 1. Передние яремные 2. Латеральные 3. Надключичные 4, 5. Затылочные 6. Сосцевидные 7. Поднижнечелюстные 8. Подподбородочные 9. Позадиглоточные 10. Возвратные

Треугольники шеи

Классификация лимфоаденопатий по основному патологическому процессу I. II. Воспалительные (неспецифические и специфические) Опухолевые (первичные – лимфопролиферативные заболевания и вторичные – метастатическое поражение)

Воспалительные (неспецифические) лимфадениты I. По течению заболевания 1) острые 2) подострые 3) хронические II. По локализации: 1) изолированные 2) регионарные (групповые) 3) распространенные 4) генерализованные

Этиология воспалительных (неспецифические) лимфаденитов • Одонтогенные • Поражение ЛОР – органов • • Гнойные заболевания кожи и подкожной клетчатки Флегмоны и абсцессы мягких тканей шеи

Гнойные заболевания мягких тканей шеи Флегмоны: • - Подподбородочная - Поднижнечелюстная - Грудино-ключично-сосцевидной области - Основного сосудисто-нервного пучка шеи - • Слепого мешка позади грудино - ключично – сосцевидной мышцы Преобладание флегмон, обусловлено наличием многочисленных клетчаточных пространств шеи

Фасции шеи • • Поверхностная пластинка Предтрахеальная пластинка Предпозвоночная пластинка Сонное влагалище

Причины увеличения заболеваемости флегмонами шеи • Значительное снижение материально-бытовых условий жизни населения • Ухудшение питания • Снижение неспецифического иммунитета • Ухудшение качества санитарно-гигиенических мероприятий • Отсутствие плановой санации полости рта • Высокий уровень стоматологической заболеваемости

Поднижнечелюстная флегмона • • Кожные покровы отечны, инфильтрированы, отвисают Воспалительные изменения со стороны полости рта менее выражены Глотание болезненно Инфильтрат в течение 2 -3 суток распространяется на всю поднижнечелюстную область

Подподбородочная флегмона • Разлитой инфильтрат в подподбородочном треугольнике, выражен отек обеих поднижнечелюстных областей • Открывание рта свободное • Лицо удлинено за счет свисания тканей • Инфильтрат снизу ограничен подъязычной костью • Язык слегка приподнят, в размерах почти не увеличен, но движения болезненны

Флегмона основного СНП • • Возникает, как правило, вторично при распространении воспалительного процесса с ЛУ или по ходу сосудов в проксимальном направлении из соседних областей. Обязательно необходимо диагностировать первичный очаг Боль в области грудино - ключично-сосцевидной м. или кпереди от нее, усиливающиеся при повороте головы и разгибании шеи

Флегмона основного СНП • • • Ассиметрия шеи, при пальпации отек мягких тканей, болезненная грудино - ключично-сосцевидная м. Под переднем краем грудино - ключично-сосцевидной м. – разлитой, плотный болезненный инфильтрат, по ходу СНП, но всегда занимает его верхнюю и среднюю трети Снижение пульсации общей сонной артерии

Этиология воспалительных (специфические) лимфаденитов • Туберкулез • Сифилис • ВИЧ • Инфекционный мононуклеоз • Зоонозы (бруцеллез, туляремия)

Методы исследования пальпируемых образований шеи • • • Чувствительность пальпации в выявлении лимфатических узлов колеблется от 60 до 85% (R. Chandawarkar et S. Shinde, J. Verbanck et co. ) Специфичность УЗИ в выявлении и дифференциальной диагностике поражения лимфатических узлов составляет от 60 до 90% Рентгенография шеи и черепа в 2 -х проекциях КТ органов шеи, как заключительный этап обследования

Показатели диагностической ценности при увеличении ЛУ шеи 1. Наличие увеличенных лимфатических узлов 2. Давность появления первых симптомов заболевания 3. Возраст больного 4. Температура тела 5. Затруднение жевания и речи 6. Состояние слизистой оболочки полости рта 7. Множественное увеличение лимфатических узлов 8. Заболевания ЖКТ в анамнезе 9. Изменение периферической крови -нейтрофилы, лимфоциты

Структура нозологических форм у больных с неопухолевой ЛАП на первом этапе исследования Группа Число больных % Бактерии и простейшие 75 38 Вирусные инфекции 35 17, 8 Туберкулез 33 16, 8 Системные заболевания соединительной ткани 21 10, 7 Саркоидоз 19 9, 6% ЛАП на фоне кожных заболеваний 12 6, 1 Специфические гранулемы -липогранулема, отложение силикона 2 1, 0 Итого 197 100, 0 * По данным Миликян А. Л. Неопухолевые лимфоаденопатии. Дис. д-ра м. н. . 2008

УЗИ –изображение ЛУ в верхней трети шеи по ходу сосудистого пучка • • А - левая общая сонная артерия; V - левая яремная вена. (продольное и поперечное сечения)

Результат УЗИ. Острый лимфаденит ЛУ в с/трети шеи латерально от СНП у больного с тромбозом яремной вены. Капсула четко не дифференцируется.

Бруцеллёз • • Бруцеллёз – зоонозная бактериальная инфекция с разнообразными механизмами передачи. Возбудители бруцеллеза – B. Melitensis (козий, овечий), B. Abortus (крупного рогатого скота), B. Canis (собачий). Устойчивы во внешней среде: в почве – 6 мес. , в сырах, брынзе – 4 мес. , замороженном мясе – 2 мес. Заболеваемость – 9 на 100 тыс. населения

Механизмы заражения человека бруцеллёзом • Контактный • Алиментарный • Аспирационный

Профессиональные группы

Распространение бруцеллеза • Кавказ • Поволжье • Южный Урал • Омская область • Новосибирская область • Алтай • Тува • Дальний Восток

Классификация клинических форм бруцеллеза • Острый рецидивирующий • Хронический активный • Хронический неактивный • Последствия перенесенного бруцеллеза (рецидивирующий)

Клиника бруцеллеза • Инкубационный период от 1 нед. до 2 мес. • Лихорадка от 3 -7 дней до 39 -40 о, волнообразная • • • Ознобы в любое время суток, обильное проливное потоотделение, стекает ручьями Увеличение периферических ЛУ до размеров фасоли, мягкие безболезненные Малая выраженность субъективных ощущений

Лабораторная диагностика • • • Бактериологический метод (посев крови, пунктат ЛУ) Серологический (РА Райта, Хеддлсона; РСК; РПГА; реакция Кумбса – неполные антитела) Кожно-аллергический метод – реакция Бюрне

Туляремия • Туляремия – зоонозная природно-очаговая бактериальная острое инфекционное заболевание с разнообразными механизмами передачи • Возбудитель – Francisella tularensis • Заболеваемость – 12 на 100 тыс. населения • Облигатный зооноз • • Большое значение в эпидемиологии туляремии имеет вода, инфицированная грызунами Заражение людей тесно связано с ростом числа грызунов

Виды эпидемических вспышек 1 • • Промыслово – охотничьи (при охоте на ондатр, зайцев, бобров, белок; весна - зима) Сельскохозяйственный – мышиного происхождения (глубокая осень – зима) Пищевые – загрязнение продуктов грызунами (в течение всего года) Производственные – вспышки на мясокомбинатах (в течение всего года) 1 По данным Руднева Г. П. 1960.

Клиника туляремии • • • Лихорадка – неправильно интермиттирующая, постоянная и ундулирующая (2 -3 зоны). Наиболее часто ремиттирующая по 2 -3 недели, но может и до 30 дней Для бубонной формы характерно появление регионарного ЛА (бубона). Различают первичные бубона при лимфогенном распространении и вторичные при гематогенном распространении При промысловых вспышках - подмышечные и шейные л. у. , при водных и алиментарных – шейные л. у.

Клиника туляремии • • Варианты исхода бубона: рассасывание, нагноение, изъязвление с рубцеванием, склерозирование Возможно наличие сыпи (полиморфная). После исчезновения сыпи отрубевидное шелушение При абдоминальной форме – боль в животе (поражение мезентериальных ЛУ). Незначительное увеличение печени и селезенки. Возможна рвота При генерализованной форме – тяжелая интоксикация с высокой температурой, упорная головная боль, ознобы, мышечные боли

Лабораторная диагностика туляремии • Серологические методы (РА – на 2 неделе, РПГА – 3 -5 день, реакция ИФ) • Биопроба – на 3 -10 сутки, на мышах • Кожно-аллергические пробы

Резюме • При невозможности классифицировать лимфаденит, невозможности поставить диагноз или при сомнениях в постановке диагноза обязательно консультация инфекциониста!

Эпидемиология внелегочных форм туберкулеза 1. Заболеваемость – 11 на 100 тыс. населения 2. Возрастная группа – 35 -45 лет 3. Половые группы – Ж: М=1, 17: 1 4. Городских жителей – 67, 3% 5. За последние 6 лет отмечается 2 -х кратный рост доли неработающего населения в структуре заболеваемости

Частота внелегочных форм туберкулеза 1. Костей и суставов – 23, 1% 2. Органов мочеотделения – 20, 4% 3. Периферических Л. У. – 18, 2% 4. Половых органов у женщин – 12, 2% 5. Глаз – 10, 1% 6. Половых органов у мужчин – 6, 1% 7. ЦНС и мозговых оболочек – 4% 8. Кишечника – 1, 0% 9. Мезаденит – 1, 5%

Неорганные первичные опухоли • Мезенхимального происхождения - 52, 4% • Кисты – 34, 9% • Опухоли нейроэктодермального происхождения – 12, 7%

Мезенхиальные опухоли 1. 2. 3. 4. 5. Опухоли из жировой ткани (липомы, липосаркомы) Фиброзные (фибромы, десмоиды, фибросаркомы) Сосудистые (лимфангиомы, гемангиомы, ангиосаркомы) Мышечные (рабдомиосаркомы, лейомиосаркомы) Редкие опухоли (внекостные хондросаркомы, синовиомы, мезенхимомы)

Дисэмбриональные опухоли 1. Бранхиогенные боковые кисты (бранхиогенный рак) 2. Срединные кисты шеи (киста-рак) 3. Редкие опухоли: хордома, тератома

Опухоли нейроэктодермального генеза 1. Параганглиомы (каротидная, вагальная, нетипичная) 2. Невринома, ганглионеврома 3. Менингиома

Щитоязычный проток • Патогенез срединной кисты шеи – нарушение облитерации щитоязычного протока

Бранхиогенная киста шеи • • Во время органогенеза каудальная пролиферация второй жаберной дуги образует временную полость (цервикальный синус), которая в дальнейшем облитерируется. Неполная облитерация синуса приводит к образованию кисты Боковая киста шеи локализуется вентро-латерально от бифуркации общей сонной артерии Кисты могут иметь верхнюю, глубокую и переднебоковую локализацию Лечение – только оперативное

Топография боковой области шеи

УЗИ – картина ЛУ при лимфопролиферативных заболеваниях • Увеличение одной или нескольких групп ЛУ • Узел имеет овальную или округлую форму • Четко определяется капсула • Гомогенная или гипоэхогенная структура • Группа увеличенных Л. У. ( «пачка» ) представлена четко ограниченными, не прорастают капсулу и не сливаются между собой

УЗИ – картина ЛУ при метастатическом поражении 1. 2. 3. 4. Изменение формы ЛУ (отношение поперечного к продольному размерам < 1, 5), т. е. чем ближе Л. У. к округлому, тем более вероятно злокачественное поражение Расширение кортикального слоя Капсула ЛУ четко не определяется (при инфильтрации и прорастании) Размытость контура

УЗИ – картина ЛУ при метастатическом поражении 5. 6. 7. 8. Увеличение содержания жидкости в ЛУ – размытость рисунка ЛУ Формирование конгломератов Вовлечение в опухолевый конгломерат прилежащих органов и тканей Гипоэхогенность или чередование гипер- и гипоэхогенных участков

Результат УЗИ. ЛУ шеи (через 1 год после операции по поводу Bl. Gl. Thyroidea) • а - метастаз в лимфатический узел б - гиперплазия ЛУ (сохраняется центральная гиперэхогенная структура)

Результат УЗИ. Кровоток ЛУ (гиперплазия) при лимфогрануломатозе

Результат УЗИ. Кровоток ЛУ при раке щитовидной железы (гиперплазия)

Результат УЗИ. Папиллярный рак левой доли щитовидной железы • В-режим. Гипоэхогенное образование в диаметре до 1, 5 см, неоднородное по эхоструктуре, с нечеткими контурами, отсутствие анэхогенного ободка • Режим ЦДК. Отсутствие цветных сигналов пери- и интранодулярно. Аваскулярный (I тип) сосудистого рисунка

Результат УЗИ. Многоузловой эутиреоидный зоб • В-режим. Гипоэхогенное образование с четкими контурами, отсутствие анэхогенного ободка • Режим ЦДК. Перинодулярная васкуляризация, II тип

Результат УЗИ. Фолликулярный рак щитовидной железы • В-режим. Изоэхогенное образование с нечеткими контурами, отсутствие анэхогенного ободка • Режим ЦДК. Наличие цветных сигналов интранодулярно (IV тип васкуляризации)

Патогенез ДТЗ v Патогенез – реализация аллергической реакции цитотоксического типа (II тип по Gell et Coombs) Антиген ЩЖ – поверхностный компонент измененной мембраны или нормальной клетки в условиях лишения её естественной изоляционной иммунологической толерантности

Классификация зоба (ВОЗ, 2001) 0 степень – зоба нет (объем доли не превышает объема дистальной фаланги большого пальца обследуемого) I степень – зоб пальпируется, но не виден в нормальном положении шеи II степень – зоб отчетливо виден в нормальном положении шеи

Объем ЩЖ РАССЧИТЫВАЮТ С ПОМОЩЬЮ УЗИ 1 • женщины - <= 18 мл (см³) • мужчины - <= 25 мл (см³) 1 Vдоли = (Д х Ш х Т) х 0, 479 (мл);

Показания для хирургического лечения ДТЗ § Большие размеры зоба (> 40 мл) § Непереносимость тиреостатиков § Рецидив после консервативной терапии § Явления компрессии (независимо от тяжести тиреотоксикоза) § Сочетание ДТЗ и РЩЖ (до 11%) § Загрудинный зоб (при РНС)

Тиреотоксическая аденома (ТА) УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИСЛЕДОВАНИЕ узел, гиперэхогенный, однородный, гиперваскуляризация СЦИНТИГРАФИЯ «теплый» , «горячий» узел»

Лечение тиреотоксической аденомы 1. Основной метод – резекция доли ЩЖ (в т. ч. при унифокальной автономии более 3 см в диаметре) 2. После 45 лет радиойодтерапия (131 I ) 3. Склерозирование (чрескожные инъекции этанола под УЗИ)

Узловой эутиреоидный зоб (собирательное клиническое понятие) § Коллоидный пролиферирующий зоб § Фолликулярная, папиллярная аденома § Киста ЩЖ § Рак ЩЖ

Показания для хирургического лечения фолликулярной аденомы (УЭЗ) В связи с трудностями цитологической дифференцировки фолликулярной аденомы от высокодифференцированной фолликулярной аденокарциномы все больные должны быть оперированы

Показания для хирургического лечения солитарной кисты ЩЖ (УЭЗ) 1. Большие размеры кисты (3 см и более) 2. Наличие толстой фиброзной капсулы, внутрикистозных разрастаний (!) 3. Рецидив (после 2 -3 аспираций и склерозирования на фоне ТТГ- супрессивной терапии) 4. Подозрение на малигнизацию

Показания для хирургического лечения УЭЗ § Неуспех консервативной терапии (в течении года), прогрессирующий рост § Признаки компрессии соседних органов и тканей § Размер 3 см и более § Подозрение на малигнизацию (выраженная дисплазия) § Загрудинный зоб (при РНС)

РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (UICC, 2002 г. ) 1. Папиллярный (60 -70%) 2. Фолликулярный (20 -30%) 3. Недифференцированный 4. Медуллярный* (5 -10%) (≈5%) 1, 2 - дифференцированный * - спорадический (70 -80%), семейный

Группа риска развития РЩЖ при «УЭЗ» 1. Дети 2. Женщины < 20 лет 3. Все мужчины 4. Пациенты с радиационной нагрузкой. 5. Семейный анамнез

Лечение рака ЩЖ А - ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЕ ФОРМЫ* Тиреоидэктомия (Т 2 -Т 4) § § Гормонотерапия (ТТГ-супрессивная) Радиойодтерапия ( 131 I); после сцинтиграфии и выявлении mts. * Выполнение центральной лимфаденэктомии.

Лечение рака ЩЖ Б - НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ, МЕДУЛЛЯРНЫЙ* § Тиреоидэктомия ** § Дистанционная лучевая терапия (40 -50 Гр) § Гормонотерапия (ТТГ-супрессивная) § 90 Y-SST (аналоги соматостатина, лечение иттрием-90) * - при МЭН-2 удаление ФХЦ и аденомы ПЩЖ ** - центральная и боковая лимфаденэктомия

Ранние специфические послеоперационные осложнения при операциях на ШЖ • Кровотечение • Тиреотоксический криз • Гипопаратиреоз • Повреждение ветвей возвратного нерва

Ветви возвратного нерва

Интраоперационная электромиография – профилактика повреждения ветвей ВГН

Факторы увеличения вероятности рецидива тиреотоксикоза • Достоверное увеличение антител к р. ТТГ более 30 ед/л • Сочетание ДТЗ с эндокринной офтальмопатией • Рецидив тиреотоксикоза при субтотальной резекции составляет 4, 7% (один из самых неблагопроятных исходов)

Исход оперативного лечения • Гипотиреоз (77% больных) после субтотальной или тотальной струмэктомии не приводит к значительному снижению качества жизни, при адекватной заместительной терапии