Паллиативная помощь Это касается каждого на планете Мы

Паллиативная помощь «Это касается каждого на планете. Мы все хотели бы, чтобы наша жизнь и жизнь тех, кого мы любим, завершалась гармонично и спокойно» . Архиепископ Десмонд Туту 2005 г.

«Паллиативная помощь: понятие, принципы. Боль, классификация болей, способы обезболивания» Впервые паллиативная медицина была выделена в самостоятельную медицинскую специальность в 1987 году в Великобритании. ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ (ВОЗ) – это активная всеобщая забота о пациентах, заболевание которых не поддаётся излечению, направленная на удовлетворение физических, психологических, социальных и духовных потребностей пациента. ЦЕЛЬ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ – создание для пациента и его семьи лучшего качества жизни.

Жизнь по настоящему качественна, когда представления человека о приемлемой жизни и действительность приближены и теряет своё качество, когда существует разрыв между идеальным и действительным. Улучшение качества жизни достигается за счёт: ♦ Улучшение условий жизни пациента ♦ Снижение ожиданий пациента ♦ Обучение нахождению новых позитивных сторон и возможностей в существующих условиях жизни

Принципы паллиативной помощи 1. Утверждает жизнь и воспринимает умирание как естественный процесс. 2. Воспринимает пациента и его семью как единое целое. 3. Объединяет психологические, социальные и духовные аспекты так, чтобы пациент мог примириться со своей смертью так полно, как только это возможно. 4. Предоставляет систему поддержки, чтобы пациент смог жить настолько активно и полноценно, насколько это возможно.

5. Предоставляет систему поддержки семьям пациента пациентов в течение болезни и в период утраты. Время паллиативной помощи наступает только в последние месяцы, недели жизни пациента, когда все возможности лечения исчерпаны.

Особенности оказания паллиативной помощи l Продолжительность паллиативной помощи равна продолжительности жизни пациента и периоду времени, необходимому для поддержки семьи пациента после утраты. l Непрерывность помощи. l Преемственность помощи перед поликлиническими, госпитальными, хосписными и социальными службами. l Оказание помощи осуществляется группой специалистов.

Компоненты паллиативной помощи l l - Медицинский Сестринский уход за пациентом Симптоматическое лечение Реабилитация Обучение членов семьи уходу за тяжелобольными родственниками Психологический Эмоциональная поддержка Помощь в выражении чувств и принятии ситуации Коррекция основных психологических проблем (страх, депрессия) Профилактика выгорания у ухаживающих Поддержка семьи в период утраты

l. Социальный - Помощь в ведении домашнего хозяйства - Помощь в получении предусмотренных социальных пособий - Помощь в решении проблем с жильём, госпитализацией - Помощь в решении проблем, связанных с оформлением документов - Сопровождение к врачу, юристу - Помощь в восстановлении семейных связей l. Духовный - Помощь в решении мировоззренческих вопросов - Поддержка ухаживающим - Помощь в участии пациента и его семьи в церковной жизни.

Группа специалистов, выполняющих паллиативную помощь в полном объёме: l l l l Пациент и его близкие родственники (друзья) Врачи, медицинские сёстры Социальные работники Психологи, психотерапевты Педагоги Священники Волонтёры Юристы и другие

PS: Palliative medicine (Паллиативная медицина или помощь) происходит от латинского «pallium» - покрывало, покров. Терминальная помощь – раздел паллиативной помощи, которая оказывается больным в течение последних часов и дней жизни. 7 октября – Всемирный день хосписной и паллиативной помощи.

По определению Международной ассоциации по исследованию болей ВОЗ: «БОЛЬ – это неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с действительным и возможным повреждением тканей. Боль всегда субъективное ощущение» Восприятие боли зависит от: - Настроения пациента - Душевного состояния - Значимости боли для самого пациента

На усиление восприятия боли влияют: - Соматическое состояние Депрессия Гнев Тревога

Факторы, повышающие порог болевой чувствительности: - Сон - Отдых - Проявление внимания - Дружеское общение - Анальгезия - (транквилизаторы, антидепрессанты)

Классификация болей. 1. По причине возникновения боль при онкозаболеваниях может быть вызвана: - Собственно опухолью (висцеральные боли, костные при сдавлении нерва) - Побочным действием противоракового лечения (послеоперационные боли, химиотерапия) - Воздействие злокачественного процесса на организм в целом (миофасциальные боли, спастические боли) - Сопутствующими заболеваниями (гастрит, остеохондроз и др. ).

2. По происхождению. -Ноцицептивная вызывается раздражением чувствительных нервных окончаний, подразделяется на соматическую и висцеральную. Причины соматической боли – спазм скелетной мускулатуры, поражение костей суставов. Причины висцеральной боли – повреждение тканей внутренних органов, перерастяжение капсул паренхиматозных органов, асцит, гидроторакс, кишечная непроходимость. - Нейропатическая вызывается поражением нервных стволов, сплетений, центральной нервной системы.

3. По чувствительности к опиатам: - чувствительны к опиатам - частично чувствительны к опиатам (костные) - нечувствительны к опиатам (при повреждении периферических нервов, спастическая боль) 4. По интенсивности различают боль (например по шкале 0 -10 баллов): - слабую (1 – 3 баллов) - умеренную (4 – 6 баллов) - острую (сильную, 7 – 9 баллов) - нестерпимую (10 баллов) Интенсивность боли может меняться в течение суток, обычно к ночи боль усиливается.

Облегчение боли достигается: - Повышение порога болевой чувствительности (сон, отдых, фармакотерапия); - Осмотром и беседой с пациентом; - Прерыванием путей распространения боли (хирургические методы, химио- и радиотерапия); - Иммобилизацией, изменением образа жизни (например, если боли возникают при движении, ограничение подвижности). При правильном проведении лечения более чем у 90% пациентов можно контролировать боли.

ВОЗ в 1989 году предложена трёхступенчатая «лестница обезболивания» 1 ступень – Слабая боль: ненаркотические анальгетики регулярно + ко-анальгетики. Боль продолжается и усиливается. 2 ступень – Умеренная боль: слабые опиаты регулярно (кодеин) + ненаркотические анальгетики + коанальгетики. Боль продолжается и усиливается. 3 ступень – Сильная, нестерпимая боль: сильнодействующие опиаты регулярно + ненаркотические анальгетики + коанальгетики.

Медикаментозное лечение хронических болей Основным правилом в лечении хронических болей является приём обезболивающих препаратов ПРЕВЕНТИВНО, т. е. препараты должны даваться пациенту регулярно (профилактически), что позволяет предупредить появление болей.

Группы обезболивающих препаратов - Наркотические анальгетики - Ко – анальгетики (глюкокортикоиды, антидепрессанты, противосудорожные) - Вспомогательные препараты (спазмолитики, противорвотные, снотворные, седативные, нейролептики, слабительные) - Нестероидные противовоспалительные - Глюкокортикоиды - Антидепрессанты и антиконвульсанты.

Методы немедикаментозного обезболивания Массаж – помогает облегчить боль, снят напряжение. Приёмы массажа – поглаживание, растирание, движения д. б. ровными, ритмичными, использовать крем, масло с целью релаксации и обезболивания, под музыку. Массаж с кусочками льда обладает обезболивающим эффектом. Продолжительность 5 – 10 минут.

Дыхательные упражнения – отвлекающая методика. Предложите пациенту принять удобное положение, сидя или лёжа и сосредоточить внимание на предмете. Попросите пациента сделать медленно глубокий вдох, а затем подышать спокойно, проговаривая про себя «медленный вдох – медленный выдох» . Продолжительность – 10 – 30 мин. В конце упражнения предложить пациенту сделать медленно вдох через нос и выдох через рот (выполнить 3 – 4 раза).

Метод описания картин – цель: отвлечь пациента от концентрации внимания на болезненных ощущениях и плохого настроения. Используется при умеренных и слабых болях. Предложите пациенту просмотреть несколько картин, иллюстраций, фотографий. Попросите его описать, что на них изображено, какие возникают эмоции, ассоциации.

Релаксационные упражнения – цель: облегчить боль или препятствовать её усилению, снять беспокойство, улучшить засыпание. Для достижения эффекта необходимо несколько занятий (до 2 -х недель регулярной практики). 1. 2. Варианты упражнений: Глубокий вдох, одновременно напрягая мышцы плечевого пояса и шеи, затем медленный выдох и расслабление мышц. Сжать кулаки и сделать глубокий вдох, задержать дыхание, затем медленно выдохнуть и расслабиться (тело как «ватное» ), зевнуть. Упражнение выполнять регулярно по 5 – 10 минут. Перед началом упражнений создать спокойную обстановку, опорожнить кишечник, принять удобное положение.

Домашнее задание: Составить таблицу на тему: «Медикаментозное лечение хронических болей (ненаркотические и наркотические анальгетики)» . Название препарата, дозировка Цель назначения, Побочные продолжительность эффекты Обезболивающего эффекта Мероприятия по устранению побочных эффектов

«Ведущие потребности и проблемы пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи. Контроль основных симптомов» У пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи зачастую присутствует несколько симптомов одновременно (боль, кахексия, слабость, отёки, асцит, кожный зуд и др. ) Поэтому важно определить приоритетный симптом (или симптомы). Контроль симптомов включает в себя все этапы сестринского процесса: сбор информации, определение сестринских проблем, составление плана, реализация и оценка результатов.

Задачи медицинской сестры при проведении контроля симптомов: - Наблюдать за физическим и эмоциональным состоянием пациента - Вести записи в сестринской карте - Выполнять назначений врача - Отмечать эффективность лечения - Предупреждение появления некоторых симптомов - Отвечать в силу своей компетенции на вопросы пациента и его родственников - Давать рекомендации по питанию, предупреждению болей и других симптомов - Обучать пациента отвлекающим и релаксационным упражнениям - Обучать членов семьи пациента приёмам ухода в домашних условиях

Что необходимо помнить и знать при контроле симптомов: 1. 2. 3. 4. Не следует рассматривать введение лекарственных препаратов, как единственное средство воздействия. Не всякий симптом вызван злокачественным процессом, причины м. б в сопутствующих заболеваниях. Обсуждайте с пациентом и семьёй проводимое лечение. При жалобах пациента уточните, что именно беспокоит. Особенно будьте внимательны при употреблении пациентом медицинских терминов.

Основные симптомы 1. БОЛЬ. Боль испытывают от 75 – 95% инкурабельных онкологических пациентов. Из них 50% пациентов испытывают умеренную боль и 30 -40% - сильную боль.

♦ При костных болях назначают индометацин 0, 05 г 3 раза в день или ибупрофен 0, 4 г 3 раза в день, ортофен 0, 05 3 -6 раз в день. ♦ Боли, вызванные повышением внутричерепного давления или сдавлением внутренних органов опухолью – дексаметазон 8 – 16 мг в день, ненаркотические анальгетики. ♦ Кишечные колики – атропин 0, 4 мг подкожно. ♦ Спастические боли – спазмолитики (но-шпа), реланиум 2 мл, диазепам 5 – 10 мг на ночь. ♦ Боль, вызванная повреждением периферических нервов – финлепсин 200 – 1000 мг в день, амитриптилин до 0, 15 – 0, 25 мг в день на 3 – 4 приёма в течение дня и перед сном, реланиум на ночь, дексаметазон 4 – 8 мг в день.

2. ОДЫШКА. Диспоное может быть субъективной, объективной и смешанной. При субъективной одышки пациент испытывает затруднения при дыхании, объективная характеризуется изменением частоты и глубины дыхания. Причины: опухоль, тревожное состояние, заболевания органов дыхания, сердечная недостаточность, лихорадка. Помощь: Обеспечить пациента должным уходом при одышке: проветрить комнату, положение больного – полусидя, в момент приступа быть рядом с пациентом. 3. КАШЕЛЬ. Причины: опухоль лёгкого, бронха, плевры, инфекция, курение, хронический бронхит, хроническая сердечная недостаточность, бронхоспазм. Лечение и уход: При сердечной недостаточности – диуретики, сердечные гликозиды, при бронхоспазме – бронхолитики и антигистаминные, при инфекции – курс антибактериальной терапии.

При опухоли органов дыхания назначают кортикостероиды, химиотерапию. При выраженной одышке назначают кодеин. Следует помнить об опасности кровотечения при сильном кашле. Для пациентов, находящихся на постельном режиме медсестра должна проводить профилактику застойных пневмоний: каждые 2 часа менять положение тела пациента, массаж грудной клетки, ингаляции, дыхательная гимнастика. 4. РАНЕВЫЕ ПОВЕРХНОСТИ. Вначале оценивается состояние раны: форма, цвет, запах, болезненность, характер выделений, состояние окружающей рану ткани, значимость раны для пациента. Лечение пролежней. 1 стадия – покраснение, мероприятия по профилактике пролежней. 2 стадия – кожные покровы красно-синего цвета, обработка крепким раствором KMn. O 4.

ОПУХОЛЕВЫЕ РАНЫ имеют ряд особенностей: часто кровоточат, нередко с обильным отделением, с неприятным запахом, раны обширны, болезненны, ограничивают объём движений. Полное заживление раны крайне редко. Перевязка: раневую поверхность промыть раствором фурацилина, хлоргексидина или слабым раствором KMn. O 4. Затем просушить рану стерильной сухой салфеткой. Края раны обработать 1% раствором бриллиантовой зелени, рану присыпать измельчённым в порошок таблеткой Трихопола или Нистатина, наложить повязку с цинковой пастой. Повязку меняют не реже 1 раза в сутки.

3 стадия – мацерации, серозные и гнойные выделения, обработка краёв раны 1% р-ром бриллиантовой зелени, рана обрабатывается 3% р-ром H 2 O 2, затем р-ром фурацилина. Просушить рану стерильным марлевым тампоном и наложить мазевую повязку ( «Левосин» , «Левомеколь» ). При наличии запаха и сильных выделений из раны посыпать её растолчённой таблеткой Метронидазола. Повязку менять по мере намокания, но не реже 2 раз в сутки. 4 стадия – некроз, для ускорения отхождения некротической ткани эффективно применение 5% мази диоксидина, но не чаще 1 -2 раз в неделю. В остальные дни – мазь с антибиотиками. После очищения раны от некротических тканей применяют мази стимулирующие грануляцию (солкосерил, актовегин). Основное правило при лечении раны на этой стадии – избегать её засыхания, возможна перевязка 2 -3 раза в день.

5. ИКОТА. Причины: перерастяжение стенок желудка, раздражение диафрагмы, нерва иннервирующего диафрагму, опухоль ЦНС, уремия. Способы снятия икоты: - медленно, глубоко подышать в бумажный пакет 10 -15 раз; - взять в рот 2 ч. л. сахара (кусочек сахара) подержать 30 сек перед тем как проглотить; - медленно пить воду, глотками до 2 стаканов; - приложить холод к задней поверхности шеи; - задержать дыхание; - выпить мятной воды. Медикаментозное лечение: церукал 5 -10 мг на приём, баклофен 5 -10 мг 2 -3 раза в день, слабительные. При центральном происхождении – галоперидол 5 мг.

6. ОТРЫЖКА. Пища, вызывающая отрыжку: газированные напитки, молочные и высококалорийные напитки, бобовые, овощи. Рекомендуют раздельное питание: приём жидкости в промежутках между приёмами пищи, есть медленно, не использовать жевательную резинку, не пить через соломинку, не ложиться сразу после еды. 7. ТОШНОТА, РВОТА. Причины: химиотерапия, лучевая терапия, повышение внутричерепного давления, раздражение слизистой желудка лекарственными препаратами (аспирин, кортикостероиды). Рекомендуются следующие мероприятия: проветривать помещения перед едой, предложить пациенту пососать кусочек льда, дольку лимона, мятную конфету. Пищу предлагайте охлаждённой, небольшими порциями. Исключить жирную и жареную пищу, алкоголь, пряные и сладкие блюда. Рекомендуется есть медленно, не переедать, не лежать на животе после еды.

Медикаментозное лечение: Если причина химиотерапия, лучевая терапия, лекарственные препараты, гиперкальциемия – галоперидол 5 -10 мг в день. При перерастяжении желудка, заброс желудочного содержимого в пищевод – церукал 15 -30 мг в сутки, мотилиум – 10 -20 мг в сутки. При раздражении слизистой желудка – антациды, отмена препаратов через рот. При повышенном внутричерепном давлении – циклизил 100 мг в сутки, диакарб, дексаметазон. При метастазах в головном мозге, в случае тяжёлой рвоты – суппозитории скополамина гидробромид 0, 00015; атропин сернокислый 0, 0002; фенобарбитал – 0, 1. 8. ЗАПОР – отсутствие стула 2 дня и более. Причины: приём обезболивающих препаратов (особенно опиатов), недостаток активных движений, малый объём пищи и жидкости, общая слабость.

Для профилактики и лечения запоров эффективна диетотерапия, объём жидкости должен быть не менее 2 х литров в день. Предложите пациенту выпить утром натощак 2 стакана холодной воды или столовую ложку растительного масла. Поощряйте пациента к ходьбе, простым упражнениям, к самомассажу боковых стенок живота по часовой стрелке. Медикаментозное лечение: Растительные слабительные – сенаде 2 -4 таблеток, глицериновые или бисакодиловые свечи. Очистительная и масляная клизмы. 9. ДИАРЕЯ – жидкий стул 3 раза в день и чаще. Причины: кишечная инфекция, химиотерапия, опухоль кишечника, нарушение диеты, употребление недоброкачественных продуктов. Диета: Добавлять в пищу мускатный орех (замедляет перистальтику кишечника).

Развести в ½ стакана воды ст. ложку крахмала и предложить пациенту выпить. Ограничить употребление молока, молочных продуктов, цельных зёрен, чёрного хлеба, бобовых, зелени и свежих фруктов. Рекомендуется: бананы, печёный картофель, белые сухари, рис, продукты из пшеничной муки, овсяных хлопьев. Медикаментозное лечение: лоперамид (имодиум) 2 капсулы, затем по 1 капсуле после каждого опорожнения кишечника. 10. ЛИМФОДЕМА. Возникает при нарушении оттока по лимфатическим капиллярам и приводит к хроническому воспалению и подкожному фиброзу. Конечность отёчна, кожа ороговевшая, сухая, присоединении инфекции – гиперемирована.

Причины: опухоль крупного лимфоузла, лучевая терапия. Развитию лимфодемы способствуют: низкая мышечная активность, заболевания вен. Уход: поражённую конечность ежедневно мыть, насухо промокать мягким полотенцем, особенно в области кожных складок. Перед сном наносить увлажняющий крем, носить свободную мягкую, х/б одежду. При повреждении кожных покровов рану обработать антисептиком, при воспалении – повышение температуры до 38°, отёк, болезненность, гиперемия, необходимо лечение: покой, исключить массаж и бинтование, конечности придать возвышенное положение, курс антибиотиками. 11. ОСТРАЯ СПУТАННОСТЬ СОЗНАНИЯ. Проявляется в виде: нарушение ориентации во времени и пространстве, параноидальный бред, галлюцинации, бессвязная речь, двигательное возбуждение, агрессивное поведение, ослабление памяти.

Тактика поведения медперсонала: - соблюдать тишину в палате, внимательно выслушать пациента; - обращаться к пациенту по имени и отчеству, говорить медленно, спокойно; - выключить все источники шума; - не оставлять пациента одного, контролировать приём лекарственных препаратов и пищи. Медикаментозное лечение назначается в случае если у пациента галлюцинации: галоперидол, аминазин, тизерцин. Препараты, которые могут спровоцировать спутанность сознания: β – блокаторы, диазепам, кортикостероиды. барбитураты, анальгетики, амитриптилин, индометацин, циметидин.

Результаты исследований, проведённых на базе хосписа г. С – Петербурга по ведущим потребностям и проблемам пациентов. ● Ведущие симптомы: 1 м – слабость; 2 м – боль; 3 м – запоры; 4 м – тошнота, рвота; 5 м – бессонница; 6 м – одышка, удушье. ● Основные психологические проблемы пациентов и их родственников: 1 м – внутрисемейные конфликты; 2 м – тревога, страх, депрессия; 3 м – снижение чувства собственного достоинства и значимости; 4 м – страх боли и др. повреждающих факторов; 5 м – снижение памяти и интеллекта; 6 м – страх наркотической зависимости и др. ● Основные проявления нарушений психики у пациентов стационара хосписа. 1 м – спутанность сознания; 2 м – возбуждение (страх); 3 м – агрессия; 4 м – депрессия; 5 м – страх.

Домашнее задание! Самостоятельно написать конспект на темы: «Диетотерапия при запорах» «Диета для пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи»

«Организация паллиативной помощи. Принципы оказания паллиативной помощи онкологическим пациентам в России. Психологическая и социальная помощь» . «Полните жизнью их дни, а не просто длите жизнь днями» . Хоспис Найроби 1988 г. Симптоматическое лечение и обезболивание + Психосоциальная поддержка = Паллиативная медицина

Модели оказания паллиативной помощи 1. Паллиативная помощь на дому. 2. Выездная служба паллиативной помощи. 3. Стационарная помощь пациентам, нуждающимся в паллиативной помощи.

Паллиативная помощь может помочь при: - ВИЧ инфекциях; - раке; - тяжёлой почечной и сердечной недостаточности; - конечной стадии легочных заболеваний; - прогрессирующих неврологических заболеваниях; - других жизнеугрожающих заболеваниях.

Программа паллиативного лечения имеет следующие компоненты: 1. Паллиативная помощь на дому. 2. Консультативная помощь узких специалистов. 3. Пребывание на дневном стационаре, с целью проведения диагностики и консультативной помощи. 4. Лечение и уход в хосписе.

В нашей стране помощь, наиболее отвечающая принципам паллиативной медицины и потребностям пациентов, оказывают хосписы. В России хосписы – это государственные учреждения здравоохранения, предназначенные для оказания медикосоциальной помощи преимущественно инкурабельным онкологическим больным.

Первый хоспис в России был открыт в С. – Петербурге в 1990 г. при помощи английского журналиста Виктора Зорза,

Врача – психотерапевта А. В. Гнездилова

и общественной благотворительной организации «Хоспис» , учредителями которой были: академик Д. С. Лихачёв и писатель Даниил Гранин.

В настоящее время в России функционирует 30 различных по своей структуре хосписов. Оказание помощи в них проводится бесплатно для пациента, финансирование производится из бюджетных средств, пожертвований и благотворительных взносов.

Психологическая и социальная помощь Хотя решение психологических и социальных проблем производится по тем же принципам, что и физических (сбор информации, постановка целей, составление плана, реализация, оценка результатов), но эти проблемы выделены в отдельный раздел, т. к. имеют ряд особенностей в своём происхождении и решении. К этим особенностям можно отнести: трудность а определении источника и формулировки проблемы, изменчивость и скрытость характера проявлений, изменения личности человека под влиянием болезни, специфичность общения при решении этих проблем, участие кроме пациента других лиц.

Наиболее часто встречающие психологические проблемы пациента. - Страх смерти, боли и других повреждающих факторов. - Страх наркотической зависимости приёме обезболивания. - Снижение чувства собственного достоинства и значимости. - Чувство вины перед близкими родственниками, беспокойство за своё будущее и за будущее семьи. - Гнев, обращённый на родственников, медработников, себя. - Депрессия, связанная с потерей целей в жизни, утрата социального положения с изменением привычного образа жизни. - Одиночество, изоляция, самоизоляция.

Психологические аспекты паллиативной помощи - Общение, обеспечиваемое персоналом, волонтёрами и другими лицами. Предоставление пациенту возможности поговорить о беспокоящих его проблемах. - Обеспечение возможности жить творчески в новой для пациента ситуации. - Возможность получать ответы на вопросы, поддержку.

Реакции пациентов с неизлечимыми заболеваниями: - Потеря контроля над ситуацией Потеря независимости Потеря продуктивности Потеря чувства безопасности Потеря различных видов психологических, физических и когнитивных возможностей Чувство непредсказуемости, шаткости ситуации Потеря будущего Потеря наслаждений Потеря возможности завершить планы и дела Потеря возможности быть с семьёй Потеря смысла жизни.

Факторы, оказывающие влияние на реакции умирающих пациентов. 1. 2. Персональная характеристика – личностные особенности, пол, возраст, привычные механизмы защиты, зрелость личности, уровень интеллекта. Характеристика межличностных отношений – число и качество отношений с окружающими, степень поддержки и чувство безопасности, степень открытости и честности отношений.

3. Социально-экономические и средовые факторы – наличие финансовых ресурсов и их стабильность, доступность квалифицированной медицинской помощи, наличие работы, занятости, образование, социальное положение. 4. Специфические факторы, связанные с заболеваниями пациента: характер заболевания, тип реакции окружающих, вид лечения, ожидания пациента, окружающая обстановка, наличие и интенсивность болей, побочные действия лекарственных препаратов.

1. Реакции людей на приближение смерти в зависимости от возраста. Дети до 3 -х лет. Не способны понимать необратимый характер смерти. Самая сильная реакция – страх быть в разлуке с родителями. Помощь: предоставить возможность родителям быть постоянно рядом с ребёнком. 2. Дети от 3 – 6 лет. Возраст фантазий, ребёнок поглощён понятиями «хороший – плохой» , «поощрения – наказания» . Начинает осознавать смерть, но не как конец жизни, а как снижение возможностей. Верит, что смерть обратима, болезненно воспринимают разлуку с родителями. Помощь: честное и правильное объяснение, терапия игрой.

3. Школьники. Для этого возраста характерно постоянное действие, познание окружающего мира. Смерть воспринимается как общий конец всего живого. Полагают, что смерть можно избежать, возникает страх боли, медицинских процедур. Помощь: Детально объяснять ход процедур и оказывать помощь. Избегать неожиданностей и развивать альтернативные возможности взамен утраченных. 4. Юношеский возраст. Характерны поиски «Кто я такой? » Восприятие смерти взрослое, может быть сильное чувство гнева, злости. Помощь: Поддержка в выражении чувств, в получении ответов на вопросы, способствующие созданию чувства контроля ситуации, безопасности.

5. Молодые люди. Возраст начала реализации всех надежд и желаний, связанных со взрослой самостоятельной жизнью. Смерть видится в далёком будущем и воспринимается как угроза для осуществления жизненных целей и задач. Типичные чувства гнева и ярости. Потери в данном возрасте особенно чувствительны. Помощь: Работа с потерями, помощь в выражении чувств. Человек меньше всего склонен смотреть в прошлое и находить там утешение. 6. Средний возраст. Основная задача этого периода – нахождение смысла жизни, продуктивность и креативность существования. Очень важны друзья, семья, дети. Происходит осознание своего старения, смерти. Помощь: Работа с потерями, помощь в планировании дальнейшей жизни семьи, духовная поддержка.

7. Пожилые люди. Для этого возраста характерно обращение в прошлое, осмысление смерти. Серьёзно задумываются о смерти, готовятся к ней. Существует убеждение (зачастую неверное), что пожилые люди спокойно относятся к своей смерти и готовы к ней. Помощь: Создать условие для наиболее приемлемой смерти.

Социальный аспект паллиативной помощи. Он направлен на предоставление пациенту системы поддержки, обеспечивающей возможность жить настолько активно. насколько это возможно в его положении до самой смерти. Поддержка заключается в следующем: - помощь в ведении домашнего хозяйства - помощь в получении социальных пособий - помощь в решении проблем с жильём, госпитализацией - помощь в оформлении документов - помощь в сопровождении к врачу, юристу - помощь в восстановлении семейных связей.

Духовный аспект паллиативной помощи Он является основополагающим, центральным элементом всей системы поддержки пациента и его семьи. Духовные проблемы и потребности у умирающего пациента есть всегда, и они наиболее сложно поддаются коррекции. Духовный аспект поддержки включает: - помощь пациенту в постановке и решении мировоззренческих вопросов - поддержка ухаживающим - помощь а участии пациента и его семьи в церковной жизни. Учитывая сложность оказания духовной поддержки пациенту и членам его семьи, необходимо активное взаимодействие церковных и светских учреждений.

Домашнее задание: Подготовить конспекты на темы: «Сообщение диагноза онкологическим больным» «Принципы и правила работы медперсонала с пациентами, нуждающиеся в паллиативной помощи»

«Утрата, горе, оказание помощи в семье. Отношение к смерти в обществе. Хосписное движение» «Однажды я спросила мужчину, который знал, что умрёт, чего он более всего ждёт от тех, кто заботится о нём. Он ответил: «Видеть, что человек старается понять меня» Лели Сисели Сондерс

Этапы переживания тяжёлой утраты членами семьи пациента. ШОК – характерно невосприятие информации непонимание того, что произошло, наиболее характерно чувство оцепенения, спутанности. ОТРИЦАНИЕ – постепенно появляется чувство что этого не может быть. Своего рода эмоциональная анестезия для людей, у которых разрушился привычный мир, где они жили. Характерные проявления – нежелание знать почему это произошло, дезорганизация и растерянность. На этой фазе человек может начать действовать рационально, например, организовать похороны, оформить должные документы, но эмоционально продолжать отрицать факт утраты.

ОТХОЖДЕНИЕ – Появляются сильные эмоции, «злобная печаль» . Некоторые люди будут скрывать свои чувства от окружающих, другие наоборот начнут будут открыты в своей чувственности. Может быть чувство паники и генерализованной тревоги. Со временем человек может найти смысл произошедшей утраты, но некоторые на всю жизнь остаются жить со злобой. Характерны так называемые «атаки» (острые приступы сильных эмоциональных переживаний). ВОССТАНОВЛЕНИЕ – Человек начинает возвращаться к большой жизни, восстанавливает или заново строит взаимоотношения с людьми и создаёт новые планы. Перенесённая утрата не забыта, она как бы «помещена» в специальное место памяти.

- Факторы, которые оказывают влияние на интенсивность и продолжительность переживания утраты: Значимость утраты и характер отношений; Значимость роли, которую играл в семье умерший; Состояние здоровья; Возраст; Наличие незавершённых дел; Вид смерти; Продолжительность заболевания; Тяжесть и выраженность симптомов у пациента перед смертью; Социальные факторы; Число, вид и качество сопряжённых потерь.

Первые проявления горя начинаются не со смертью близкого человека, а значительно раньше, когда появляются признаки, свидетельствующие о приближении смерти. «Предвестники испытывает как человек, который ухаживает, так и сам умирающий» Более поздние соматические проявления: - головокружение; - затруднение дыхания; - чувство пустоты, холода в желудке; - снижение веса; - чувство комка в горле; - нарушение сна; - сухость во рту; - снижение энергии; - снижение сексуального влечения.

Психологические механизмы защиты для облегчения утраты. l Избегание болезненной темы: разговоров об умершем, убирают все фотографии, избегают общения с людьми, которые знали умершего. l Переключение: погружение в работу, учёбу, увлечение музыкой, просмотр телевизора. l Импульсивное поведение или бегство от реальности: продажа дома, увлечение новым человеком, злоупотребление алкоголем, курение, наркотики. l Молитва даёт человеку чувство надежды, защищённости, успокоения и заботы. Облегчает чувство вины и тревоги. l Рациональный, интеллектуальный подход. l Общение с людьми.

Отношение к смерти в обществе. l Принятие смерти – смерть рассматривается как закономерная, завершающая часть жизненного цикла. Тема смерти интегрирована в повседневную жизнь, её не избегают, она не является трагедией. Поддерживаются традиции и ритуалы, связанные со смертью. l Противостояние смерти – основывается на убеждении, что смерть не может победить человека. l Отрицание смерти – основывается на противопоставлении смерти и жизни. Смерть рассматривается как самое страшное, что может произойти с человеком, смерти нет в повседневной жизни, т. к. она ассоциируется с концом света.

Типы смерти - Социальная - Психологическая - Клиническая - Биологическая Виды смерти - Естественная тихая смерть (по старости) - Скоропостижная/внезапная смерть - Преждевременная - Стрессовая смерть - Мучительная, долгая смерть - Насильственная смерть - Нелепая, случайная смерть -Смерть – облегчение, смерть – освобождение.

Синдром выгорания ВЫГОРАНИЕ – процесс, при котором ежедневное воздействие факторов стресса, связанных с оказанием помощи тяжелобольному человеку постепенно приводит к проблемам со здоровьем психического и физического характера.

Проявления выгорания Первые признаки: снижение мотивации, трата большого количества времени с меньшим результатом, жалобы на свою долю. l Физические - боли в спине, снижение аппетита, диарея, проблемы с ЖКТ, обострение хронических заболеваний, повышение АД, быстрая утомляемость, головные боли, нарушение сна, мышечное напряжение, потеря веса.

l Психологические – гнев, раздражение, разочарование, потеря самоуважения, уверенности в себе, снижение интереса к работе, чувство неадекватности, безнадёжности и вины, чувство усталости, депрессия, смена настроения.

l Поведенческие – эмоциональные взрывы, избегания общения с друзьями и знакомыми, снижение пунктуальности и пренебрежение обязанностями, снижение самокритичности, плаксивость, ригидность к изменениям.

Причины выгорания l Объективные – напрямую связаны с выполненными видами деятельности по оказанию помощи. l Субъективные – связаны с личным отношением ухаживающего к выполняемым видам деятельности, взаимоотношениями с реципиентом.

Мероприятия по профилактике и реабилитации синдрома выгорания: 1. Фокусирование на проблеме, т. е. : - сбор информации, планирование деятельности, осуществление конкретных действий. 2. Изменение модели оказания помощи: распределение задач в соответствии с их значимостью, разделение ответственности, обращение за помощью к окружающим, рациональное использование времени. 3. Применение методов релаксации: цель – снять напряжение настоящего дня с тем, чтобы оно не накапливалось , способы релаксации должны соответствовать интересам; прогулки, музыка, ванны, медитация, аромотерапия, спорт и другое.

4. Здоровый образ жизни: - сбалансированное регулярное питание; - регулярные физические упражнения. 5. Сохранение и поддержание других видов деятельности: - периодически делать перерывы в работе; - уделять время любимым занятиям; - несколько часов в день проводить вне дома; 6. Использование возможностей системы социальной поддержки: - выездные службы, муниципальные социальные работники, общественные организации.

Волонтёры. Хосписное движение. «Люди получают удовольствие от работы, когда они знают, чего от них ждут, чувствуют себя компетентными и видят, что их работу ценят» . Волонтёры – добровольные помощники, оказывающие помощь хосписам. Обычно волонтёрами становятся люди, сами затронутые проблемой: потеря близкого человека, а так же члены религиозных общин и представители общественных организаций. 5 декабря – Международный день волонтёра.

Волонтёром можно стать только при соблюдении 2 -х условий: l Человек, у которого более 1 года назад умер близкий родственник (если это факт имеется в жизни волонтёра); l Важно, чтобы этот вид деятельности был выбран сознательно. и самостоятельно.

Сферы участия волонтёров: l Общение с пациентами. l Помощь при уходе за пациентами (гигиенические процедуры, уборка, приготовление пищи, кормление и другое). l Помощь в ежедневных хозяйственных делах. l Пропаганда хосписного движения в средствах массовой информации.

Хосписное движение Современное хосписное движение зародилось в Англии в 60 – 70 годах. На формирование общественного мнения оказало влияние исследование Элизабет Каблер-Росс «О смерти и умирании» 1969 г. В 1967 году врачом Сесилией Сандерс при помощи единомышленников в Лондоне был открыт первый хоспис. В настоящее время в Великобритании насчитывается более 150 хосписов. В США службу хосписов составляют более 2100 организаций. Первым государством, юридически признавшим необходимость службы хоспис, были США. При некоторых хосписах есть центры обучения и исследования паллиативной помощи. На сегодня существует более 50 учебных программ для волонтёров и специалистов, занимающихся паллиативной помощью (врачей, медсестёр, социальных работников, психологов). Финансирование хосписов более чем на 50% осуществляется на пожертвование.

Домашнее задание: Подготовить конспекты на темы: «Перспективы развития хосписного движения в России» «Деятельность зарубежных хосписов» «Основные положения и принципы работы хосписа в России» .

Рейтинг – план по «Паллиативной помощи» КУЗ – 10 * 2 = 20 баллов ЗБ – 2 * 4 = 8 баллов Сумма баллов – 28 « 5» - 28 – 26 баллов « 4» - 25 – 23 балла « 3» - 22 – 20 баллов