PAK МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ АКТУАЛЬНОСТЬ И СОЦИАЛЬНАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

PAK МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ И СОЦИАЛЬНАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Рак молочной железы (РМЖ) стабильно входит в число пяти наиболее распространенных злокачественных новообразований, занимая 4 место после рака желудка, легкого и кожи. В России ежегодно диагностируется более 90 000 случаев РМЖ (В. А. Ефимов и соавт. , 1994). РМЖ занимает первое место в структуре онкозаболеваемости женщин Российской Федерации. В 1997 году этот показатель составил 18, 4%, в 1998 году 18, 9%. В мире рост заболеваемости РМЖ составляет в среднем 3, 0% в год, то есть заболевает около 7, 0% или каждая 15 я женщина.

ВОЗ констатирует повсеместный рост заболеваемости РМЖ, наибольший — в Северной Америке, низкий — в Западной Африке, Азии, Японии. Рост заболеваемости РМЖ отмечен в Российской Федерации во всех возрастных группах, наиболее часто у женщин 40 45 лет. В этой же возрастной группе женщин РМЖ является основной причиной смерти. Аналогичны данные мировой статистики: РМЖ является самой частой причиной смерти женщин 35 — 55 лет.

ЭТИОЛОГИЯ И ФАКТОРЫ РИСКА

Этиология РМЖ не известна, но достаточно четко определены факторы риска: 1. Возраст старше 60 75 лет. 2. Наследственность (отягощенный семейный анамнез у ближайших родственников: рак у матери, сестры). Генетическая обусловленность РМЖ отмечена, по данным литературы, не менее чем в 20, 0% случаев 3. РМЖ в анамнезе в виде преинвазивной карциномы (carcinoma in situ), лобулярного рака in situ или инвазивного рака одной молочной железы — риск для его появления во второй железе составляет 0, 5 1, 0% на каждый год последующего наблюдения. 4. Воздействие ионизирующй радиации в возрасте до 30 лет.

5. Фиброзно кистозная мастопатия. 6. Гормональные факторы (общепризнана роль эстрогенов в канцерогенезе РМЖ). 7. Репродуктивные факторы: а) недостаточная реализация репродуктивного потенциала — незамужние женщины заболевают в два раза чаще; б) поздняя первая беременность и поздние первые роды — в возрасте старше 35 лет риск в три раза выше; в) недостаточная продолжительность лактации; г) раннее менархе; д) позднее наступление менопаузы.

8. Факторы питания, повышают риск: F высокое потребление жирной пищи, F животного белка, F высокая калорийность пищи. Ожирение в постменопаузе — фактор риска, а в пременопаузе имеет протективный эффект. 9. Болезни печени, 10. Ожирение 11. Диабет. 12. Общие факторы канцерогенеза (курение, алкоголь, низкая физическая активность). 13. Существуют предположения о влиянии географических факторов.

ПАТОГЕНЕЗ

Главная роль в развитии РМЖ отводится нарушению в организме женщины гормонального баланса, его нейрогормональной регуляции, с повышением в результате этого уровня эстрогенов, с развитием в молочной железе дисгормональной гиперплазии с пролиферацией эпителия протоков. На такой основе в последствии может развиться РМЖ. Такие факторы риска, как гормональные, репродуктивные, наследственные и факторы питания являются и основными этио патогенетическими факторами. Отечественными учеными отмечено влияние производственных вредностей (контакт с нефтепродуктами, перегревание, переохлаждение) и проживание вблизи производственных объектов на частоту развития РМЖ.

МАИР (Международное агентство по изучению рака) выделяет парикмахерскую деятельность как вид производства с высокой канцерогенной опасностью для молочных желез, с основными канцерогенами — красителями и аэрозольными стимуляторами. Некоторые химиопрепараты, например, миелосан в терапии лейкозов и препараты ТДД вызывают канцерогенный эффект в молочной железе. ТДД — тетрахлордибензопарадиоксины — являются прямым канцерогеном для ЗН любой локализации. ТДД используются в целлюлозно бумажной промышленности, производстве хлорфенолов, хлорировании воды.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Отечественная классификация РМЖ I стадия — опухоль до 2, 0 см в диаметре без прорастания в жировую клетчатку, окружающую молочную железу. Регионарные метастазы отсутствуют, II А стадия — опухоль от 2, 0 до 5, 0 см в диаметре, не прорастающая окружающую жировую клетчатку и кожу молочной железы, или опухоль того же или меньшего размера, прорастающая жировую клетчатку спаянная с кожей (симптомы морщинистости, «площадки» ) Регионарные метастазы отсутствуют II Б стадия — опухоль той же или меньшей степени местного распространения с одиночными (не более двух) регионарными метастазами на стороне поражения, смещаемыми подмышечными и (или) парестернальными.

III А стадия — опухоль > 5, 0 см в диаметре, не прорастающая ткани, окружающие молочную железу, или опухоль любого размера, и фильтри рующая подлежащие фасциально мышечные слои либо кожу (симптомы умбиликации, «лимонной корки» — ограниченный отек, возможны изъязвле ния кожи, втяжение соска) Регионарные метастазы отсутствуют III Б стадия — опухоль той же или меньшей степени местного распространения с одиночными (не >2) ограниченно смещаемыми или множественными смещаемыми метастазами в подмышечных, подключичные подлопаточных и парастернальных ЛУ на стороне поражения; опухоль то же или меньшей степени местного распространения с одиночными (н более двух) смещаемыми метастазами в надключичных ЛУ на стороне поражения, которые могут сочетаться с другими регионарными метастазами.

IV А стадия — местно распространенная опухоль с наличием диссиминации по коже (сателлиты) или обширным изъязвлением, или фиксированная к грудной стенке, или с тотальным отеком молочной железы. Все острые формы РМЖ: рожеподобные, маститоподобные, «панцирные Регионарные метастазы не определяются. IV Б стадия — опухоль той же степени местного распространения любыми вариантами регио нарного метастазирования или опухоль меньших размеров с одиночными ограниченно смещаемыми либо множественными смещаемыми надключичными и (или) несмещаемыми регионарными метастазами Опухоль любой степени местного распространения с клинически определяемыми отдаленными метастазами, в том числе лимфогенными коллатеральными

МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ РМЖ ПО СИСТЕМЕ TNM Т— первичная опухоль Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли (первичная опухоль не известна; не запротоколирована; не определена) То — первичная опухоль не определяется, или не обнаружена Tis — преинвазивная карцинома, или опухоль in situ, или неинвазивный рак: интрадуктальная или лобулярная carcinoma in situ, или болезнь Педжета соска без наличия опухолевого узла Примечание: если болезнь Педжета сочетается с измеряемой опухолью, то классификация осу ществляется в соответствии с размером опухоли

Т 1 — опухоль до 2, 0 см в наибольшем измерении Т 1 а — опухоль до 0, 5 см в наибольшем измерении Tib — опухоль до 1, 0 см в наибольшем измерении (опухоль больше 0, 5, но до 1, 0 см) Tic — опухоль до 2, 0 см в наибольшем измерении (опухоль больше 1, 0 см, но до 2, 0 см в диаметре) Т 2 — опухоль до 5, 0 см в наибольшем измерении (опухоль больше 2. 0 см, но до 5, 0 см в диаметре) ТЗ — опухоль более 5, 0 см в наибольшем измерении Т 4 — опухоль любого размера с прямым распространением на грудную стенку или кожу

Т 4 — опухоль любого размера с прямым распространением на грудную стенку или кожу Т 4 а — распространение только на грудную стенку T 4 b — отек (включая «лимонную корочку» ) или изъязвление кожи молочной железы, либо сателлиты (односторонние спутниковые узлы) в коже молочной железы Т 4 с — признаки Т 4 а плюс T 4 b T 4 d — воспалительная форма рака

N — регионарные лимфатические узлы Nx — недостаточно данных для оценки состояния регионарных или поражение ЛУ невозможно определить No — нет признаков поражения метастазами регионарных ЛУ регионарные ЛУ не поражены N 1 — метастазы в смещаемых подмышечных ЛУ на стороне поражения (поражение подмышечных ЛУ, подвижность сохранена) N 1 a — только микрометастазы диаметром 0, 2 см N 1 b — макрометастазы N 1 bl 1 3 ЛУ / более 0, 2 см, но менее 2, 0 см N 1 bll 4 ЛУ / более 0, 2 см, но менее 2, 0 см N 1 blll — распространение за пределы капсулы менее 2, 0 см N 1 bl. V тоже, но 2, 0 см

N 2 — метастазы в подмышечных ЛУ, фиксированных друг с другое или с другими структурами на стороне поражения; или метастазы Е спаянные между собой или с окружающими тканями ЛУ N 3 — метастазы во внутренних ЛУ молочной железы на стороне поражения или метастазы в односторонние над и подключичные ЛУ.

М — отдаленные метастазы Mх— недостаточно данных для определения отдаленных метастаза Мо — нет признаков отдаленных метастазов; или отдаленные метастазы отсутствуют M 1 — имеются отдаленные метастазы (поражение кожи за пределами молочной железы, метастазы в противоположной подмышечной впадине, метастазы в другой молочной железе, метастазы в прочих органах, включая метастазы в надключичных ЛУ)

G — гистологический грейдинг (степень злокачественности) или степень клеточной дифференцировки (гистологически) Gx — степень дифференцировки не определена G 1 — высокая степень или хорошо дифференцируемая опухоль G 2 — средняя степень дифференцировки G 3 — низкая степень дифференцировки, или плоходифференцируемая опухоль G 4 — недифференцируемая опухоль

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ (ГРУППИРОВКА ПО СТАДИЯМ) ПО ШТАЙНТАЛЮ (цит. по Бенинг Л. , Мартинович С. В. , 1998) Стадия 0: Tis No Mo Стадия I: T 1 a No Mo Т 1 а N 1 a. Mo Стадия II: T 1 a N 1 b Mo T 1 b N 1 b Mo T 2 a No Mo или Т 2 а N 1 a. Mo T 2 b. No. Mo или T 2 b N 1 a. Mo T 2 a N 1 b. Mo T 2 b N 1 b Mo

Стадия III: все Т с любым N и Mo все Т с N 2 и Mo все Т с N 3 и Mo Стадия IV: любой Т любой N 1 М 1

ПРОГНОЗ

Все многочисленные факторы, которые влияют на прогноз и которые следует учитывать при вынесении экспертного решения при РМЖ, можно сгруппировать в 4 большие группы. I. Медицинские или локальные факторы прогноза II. Факторы, связанные с лечением и реабилитацией III. Общебиологические факторы IV. Социальные факторы прогноза

I. Медицинские или локальные факторы прогноза 1. Анатомический тип роста опухоли 2. Гистологическое строение 3. Степень клеточной дифференцировки 4. Содержание рецепторов стероидных гормонов в опухоли 5. Локализация опухоли в молочной железе 6. Размер опухоли 7. Повреждение первичного очага 8. Состояние регионарных ЛУ и пути метастазирования 9. Стадия заболевания

1. Анатомический тип роста опухоли Тип роста (узловатая, диффузная) определяет клиническую форму и степень злокачественности опухоли. Узловатые формы делятся на ограниченно растущие и местно инфильтративно растущие. Диффузные формы подразделяют на отечные, диффузно инфильтративные и лимфангитические формы РМЖ. Наиболее неблагоприятной является воспалительная (или инфильтрационная) форма (по Международной классификации). Прогноз при узловых формах относительно благоприятный, при диффузных и воспалительной форме — наиболее неблагоприятный.

2. Гистологическое строение По ВОЗ (1987) гистологически различают: Неинвазивный рак (15, 0%): • интрадукталычая карцинома и особые формы — болезнь Пеждета и рак (карцинома) соска молочной железы; • лобулярная карцинома in situ. Инвазивный рак (15, 0%): • инвазивный дуктальный рак; • инвазивно дуктальный рак с преобладанием интрадуктального компонента и редкие особые формы • муцинозный, тубулярный, медуллярно апокриновый, аденоид кистозный рак, плоскоклеточный рак и др. ; • инвазивно лобулярный рак.

Воспалительная (инфильтративная) форма — особая гистопатологическая клиническая форма, характеризуется диффузным инфильтративным ростом и особенно ранним метастазированием, чаще встречается у молодых женщин и реже в глубокой менопаузе. К воспалительным формам РМЖ относятся: • маститоподобный рак • рожеподобный раки, • «панцирный» рак. Отечественные онкологи выделяют: • инфильтрирующий протоковый рак • инфильтрирующий дольковый рак.

Гистологическое строение учитывается при прогнозе, как один из основных факторов. Относительно благоприятный прогноз при неинвазивных формах рака, Неблагоприятный прогноз — при инвазивных формах. Наиболее неблагоприятный прогноз — при воспалительных формах РМЖ при которых средняя продолжительность жизни больных колеблется от 4 до 16 месяцев, а также при мастито и рожеподобных раках, «панцирном» раке

3. Степень клеточной дифференцировки Способность к метастазированию и темпу роста РМЖ увеличивается при недифференцированных формах рака по сравнению с морфологически более зрелыми. Отечественные онкологи гистологически различают: высокодифференцированные опухоли (аденокарцинома); карциномы средней степени злокачественности с элементами скиррозного рака; низкодифференцированные и недифференцированные карциномы (солидный рак).

Высокодифференцированные опухоли характеризуются преимущественно узловатыми формами, сравнительно медленным ростом и преимущественно лимфогенным метастазированием, с относительно лучшим прогнозом для больных по сравнению с низкодифференцированными и недифференцированными опухолями. Последние исключительно злокачественны, дают ранние гематогенные метастазы, инвазию в лимфатические и кровеносные сосуды.

4. Содержание рецепторов стероидных гормонов в опухоли Больные с эстроген отрицательными и прогестерон отрицательными РМЖ редко реагируют на гормонотерапию. Эффективность же химиотерапии мало зависит от наличия или отсутствия этих рецепторов (В. Ф. Семиглазов, 2000).

5. Локализация опухоли в молочной железе От места расположения опухоли зависят пути и интенсивность ее метастазирования, технические возможности ее радикального удаления. Частота локализации рака молочной железы: F верхний наружный квадрант молочной железы — 48, 0% случаев, F центральную часть — 20, 0%, F внутренний верхний квадрант — 15, 0%, F наружный нижний — 11, 0%, F внутренний нижний квадрант — в 6, 0% случаев.

От места локализации опухоли в квадранте молочной железы отчасти зависит прогноз. Считается прогностически благоприятной опухоль в наружных квадрантах (возможна более ранняя диагностика регионарных метастазов, больший радикализм в лечении). При локализации рака в наружных квадрантах результаты операции значительно лучше, чем во внутренних, когда метастазы распространяются гематогенно. При центральном РМЖ частота метастазов наибольшая, у каждой третьей больной определяются метастазы преимущественно в парастернальные ЛУ, а у 2/3 больных после лечения обнаруживаются отдаленные метастазы. Прогноз у больных с центральным РМЖ неблагоприятный.

6. Размер опухоли Согласно классификациям, выделяют три градации РМЖ: до 2, 0 см в наибольшем измерении; более 2, 0 см, но не более 5, 0 см; более 5, 0 см. Лучший прогноз имеют небольшие опухоли, до 2, 0 см. «Критический» диаметр (или протяженность) первичной опухоли, превышение которого позволяет относить процесс как минимум к III й стадии, для РМЖ составляет 5, 0 см.

Пятилетняя выживаемость при отсутствии метастазов в ЛУ, по данным литературы, при опухолях до 2, 0 см составляет 93, 0%, а при опухолях больших размеров колеблется от 50, 0 до 75, 0%. При больших опухолях (5, 0 см и более) частота рецидивов в зоне операции, по данным литературы, в 5— 6 раз больше, чем при небольших опухолях (до 2, 0 см). 7. Повреждение первичного очага Случайные травмы опухоли, повреждение при нерадикальной операции и других манипуляциях — важный фактор пуска или ускорения метастазов или рецидива.

8. Состояние регионарных ЛУ и пути метастазирования Поражение регионарных ЛУ — один из наиболее значимых факторов прогноза, так как радикальность операции определяется именно объемом лимфодиссекции. РМЖ присущи как гематогенные, так и лимфогенные пути метастазирования. Наиболее частые локализации метастазов при РМЖ: А. Регионарные метастазы: региональные ЛУ (более 60, 0%; подмышечные, над и подключичные, подлопаточные, межреберные, парастернальные и медиастинальные ЛУ);

Б. Отдаленные метастазы: легкие (более 55, 0%; карциноматоз); плевра (менее 50, 0%; плевральный выпот); кости скелета (менее 50, 0%; пояснично крестцовый отдел позвоночника, ребра, длинные трубчатые кости, особенно верхние отделы бедренной кости, кости таза, ребра, ключица, кости черепа); печень (менее 50, 0%; Ал. АТ, повышение щелочной фосфотозы); кожа (35, 0%; местный рецидив); головной мозг (более 20, 0%); яичники (менее 12, 0%); другая молочная железа (5, 0%).

Наличие метастазов в ЛУ ухудшает прогноз. По данным литературы, 70 0 75, 0% больных, леченых при метастазах в ЛУ, наступает диссеминация процесса. Аксиллярная диссекция — удаление подмышечных ЛУ на операции при наличии в них метастазов — важная процедура для определения стадии РМЖ.

9. Стадия заболевания Ведущим показателем прогноза является стадия заболевания, которая определяется I й группой онкологических факторов прогноза. Чем выше стадия, тем хуже прогноз. В России пятилетняя выживаемость при радикально леченом РМЖ 1 й стадии составляет 83, 0 94, 0%, I II А стадии до 90, 0%, II Б до 60, 0%, III стадии до 45, 0%, III Б 34, 0 46, 0%. Средняя продолжительность жизни больных с генерализацией РМЖ составляет 12— 23 месяца (в зависимости от вида проводимого лечения). По данным зарубежных авторов, после начала лечения в среднем для всех стадий РМЖ более пяти лет живут 30, 0 40, 0% пациенток, 20 лет прожило 35, 0% (при 1 стадии — 60, 0%, при II — 20, 0%).

II. Факторы, связанные с лечением и реабилитацией. 1. Характер лечения и реабилитации 2. Осложнения проведенного лечения 3. Последствия операций и других видов лечения 4. Степень функциональных нарушений. 5. Время, прошедшее после лечения. 6. Необходимость дополнительных лечебных воздействий.

1. Характер лечения и реабилитации В зависимости от стадии процесса и формы течения заболевания, применяют хирургический, лучевой и лекарственный (химиотерапевтическое и гормональное лечение) методы в различных сочетаниях. Комбинированное лечение — это лечение одномоментно или последовательно двумя из этих методов, например, хирургическое или лучевое с химио/гормонотерапией. Если кроме воздействия на опухоль применяются противоопухолевые средства, воздействующие системно, на весь организм, лечение называется комплексным, например, комплексное — химиотерапия плюс лучевое лечение.

Лучшие результаты получены при комплексной терапии РМЖ. Так, при II Б стадии рецидив и метастазы в первые 2— 4 года возникают после комплексной терапии в два раза реже, чем после комбинированного лечения, и в 2, 2 раза по сравнению с только хирургическим (Р. Т. Скляренко, В. С. Павлов, 1998). Ведущим в комплексном лечении, особенно на ранних стадиях, остается оперативное лечение. Объем проведенной операции оказывает определенное влияние на прогноз. Основные виды операций: стандартная радикальная мастэктомия по Холстеду Майеру; расширенная радикальная мастэктомия по Урбану Холдину и радикальная модифицированная мастэктомия по Пейти Дисону; радикальная секторальная резекция с лимфаденэктомией и простая мастэктомия.

Секторальная резекция железы с моноблочным удалением подмышечно подключичной клетчатки и последующим облучением железы и региональных коллекторов относится к условно радикальным вмешательствам. Косвенно действующие операции в онкогинекологии производят с целью воздействия на эндокринные органы, чтобы исключить выработку гормонов, влияющих на рост опухоли в гормонозависимых органах.

Лучевая терапия при РМЖ используется, главным образом, как предоперационная подготовка. Послеоперационная лучевая терапия проводится при недостаточно радикальных операциях. Лучевая терапия — один из важнейших компонентов в комбинированном лечении РМЖ. Химиотерапия — один из основных методов лечения больных РМЖ. Химиотерапия при метастатических формах РМЖ увеличивает продолжительность ремиссии, но летальность неизбежна. У больных с поздними стадиями РМЖ и наличием висцеральных метастазов нередко метод выбора — химиотерапия. Послеоперационная химиотерапия является дополнительным методом лечения РМЖ и состоит из 4 8 курсов с интервалами между ними 4 6 недель.

Развитие побочных эффектов при химиотерапии может существенно ограничить использование многих препаратов, поэтому предпочтение отдается гормонотерапии, как менее токсичной. Гормональная терапия, по данным зарубежных авторов, является методом выбора для начала лечения у большинства больных и эффективна приблизительно у 1/3 больных РМЖ. Чаще гормонотерапия позволяет лишь добиться стабилизации болезни. Гормональная терапия (овариэктомия, назначение эстрогенов, андрогенов, кортикостероидов и других препаратов) проводится у больных с распространенными или прогностически неблагоприятными формами опухолей и определяется патогенетическим типом опухоли.

Содержащие азот бифосфонаты, например, золедронат, памидронат, — третий щит, на котором основывается системная терапия РМЖ. (10 я Европейская конференция по проблемам рака. Вена, 12 16 сентября 1999). Это мощные ингибиторы резорбции в костную ткань, значительно уменьшающие частоту метастазирования в кости при РМЖ.

2. Осложнения проведенного лечения Осложнения существенно влияют на прогноз и значительно усиливают последующую инвалидизацию больных. Осложнениями послеоперационного периода являются: отек верхней конечности на стороне операции, тромбоз подмышечной вены, тромбофлебит, плексит. Лимфостаз, контрактура плечевого сустава, тромбоз подмышечной вены и плексит в современной онкологии ряд авторов объединяют термином «постмастэктомический синдром» . Наличие осложнений при благоприятном прогнозе требует их лечения с продлением сроков ВН.

Отек верхней конечности. Наблюдается по данным разных авторов в 13, 0— 80, 0% случаев. Часто сочетается с рецидивирующим рожистым воспалением данной области. Классификация отека (по Р. Т. Скляренко, В. С. Павлову, 1998): А. В зависимости от распространенности отека: I степень — отек только плеча; II степень — отек плеча и предплечья; III степень — отек всей конечности, включая кисть. Б. По степени выраженности (по разнице в окружности плеча на стороне поражения и здорового плеча): I степень — до 3, 0 см; II степень — от 3, 0 до 6, 0 см; III степень — больше 6, 0 см

Лимфостаз верхней конечности. В 23, 0% случаев после операции по поводу РМЖ наблюдается переход отека верхней конечности в выраженный стойкий лимфостаз и ограничение движений верхней конечности. Это позднее осложнение послеоперационного периода. Рубцовая контрактура плечевого сустава. Возникает, по данным литературы, у 4, 0— 5, 0% оперированных. Степень выраженности ее во многом определяется характером оперативного вмешательства и активностью ЛФК в послеоперационном периоде.

Лучевые поражения кожи и подкожной клетчатки. Это поздние осложнения в виде атрофического или гипертрофического дерматита в зоне облучения, лучевого фиброза и лучевой язвы. Лучевые язвы характеризуются торпидным течением, выраженным болевым синдромом, кожным зудом. Плексит. Причиной развития плексита может быть как повреждение нервных стволов при операции, так и постлучевой фиброз. Осложнения химиотерапии: лейкопении, лимфопении, тромбоцитопении, анемии, сопровождающиеся слабостью, кровотечениями, резким нарушением общего состояния, выпадением волос, расстройствами ЖКТ

Посткастрационный синдром. Позднее осложнение различной степени выраженности, развивающееся после овариэктомии и рентгенокастрации в последующие годы после лечения. Синдром проявляется чаще у молодых женщин тяжелыми вегетативно сосудистыми расстройствами, кардиопатическими и нервно психическими нарушениями. Это вегетативно соматический невроз, сопровождающийся покраснением лица, приливами к голове, сходный с симптоматикой климакса. Часто кастрация ведет к возникновению резких атрофических процессов в женской половой сфере, быстрому развитию ожирения.

Посткастрационный синдром включает триаду характерных нарушений с преобладанием в клинической картине чаще одного из них: 1) эндокринно обменные с повышением массы тела; 2) вегетососудистые (повышение артериального давления, головные боли, «приливы» , с возможным нарушением ориентировки, что приводит к противопоказанию всех видов труда с замкнутым циклом работ); 3) нервно психические нарушения (раздражительность, плаксивость, склонность к конфликтности и т. д. ). Максимальная выраженность посткастрационного синдрома наблюдается в первые три года после операции и при его выраженности нередко является основанием для установления, как правило, II й группы инвалидности.

3. Последствия операций и других видов лечения. При последствиях степень нарушения функций (незначительные, умеренные, выраженные, значительно выраженные нарушения) будет ведущим фактором, определяющим тяжесть нарушения жизнедеятельности. Наиболее частым последствием может быть ампутация верхней конечности, приводящая, как правило, к III группе инвалидности

4. Степень функциональных нарушений. При благоприятном прогнозе у больной РМЖ после проведенного радикального лечения определение группы инвалидности может зависеть от развития тех или иных функциональных нарушений (астенизация, депрессия, психастения, развитие вегетососудистой листании, похудание, а также раз вившиеся после химио или лучевой терапии анемия, лейкопения, гипопротеинемия и т. д. ). При выраженности этих функциональных нарушений может определяться, как правило, II группа инвалидности.

5. Время, прошедшее после лечения. Чем больше прошло времени после радикального лечения, тем больше оснований рассчитывать на благоприятный прогноз. Данный фактор позволяет также определиться в степени компенсации нарушенных функций. 6. Необходимость дополнительных лечебных воздействий. Дополнительными лечебными воздействиями являются профилактические (дополнительные) курсы химиотерапии или длительная гормонотерапия, которые могут вследствие побочных эффектов ограничить трудоспособность больных на продолжительный срок.

III. Общебиологические факторы возраст физиологическое состояние организма: • период полового созревания • беременность • лактация физическое и психическое состояние, сопутствующие заболевания, некоторые краевые особенности распространения РМЖ (эпидемиология).

В отношении возраста общеизвестно, что у молодых рак течет значительно хуже, чем у пожилых. В возрасте 75 лет и старше опасность заболевания РМЖ резко возрастает. Определенное физиологическое состояние организма, а именно: беременность и лактация, особенно при дисгормональных опухолях, ведут к усилению и убыстрению метастазирования вследствие высокого содержания в организме женщины гормонов роста и желтого тела. Больные РМЖ в постменопаузе, напротив, имеют лучший прогноз. До 97, 0% женщин, заболевших РМЖ, нуждаются в коррекции психоневролога или психолога.

Сопутствующие хронические заболевания у больных РМЖ под влиянием операционной травмы, лучевого, химио или гормонального лечения, а также эмоционального стресса переходят в декомпенсацию, что также отражается на жизнедеятельности и трудоспособности больных. Установлены определенные закономерности распространения РМЖ. Например, в Эстонии РМЖ встречается в шесть раз чаще, чем в Таджикистане и Туркменистане.

IV. Социальные факторы прогноза: Образование, профессия, квалификация, характер и условия труда, профессиональные вредности семейно бытовая ситуация Сопоставление клинического прогноза с социальными факторами позволяет объективно оценить характер, степень и стойкость ограничения жизнедеятельности больной РМЖ, определить степень социальной недостаточности женщины.

ЭКСПЕРТИЗА ТРУДОСПОСОБНОСТИ

Главным фактором, определяющим экспертный подход и судьбу больной даже после радикального лечения, следует считать клиническую стадию опухоли. У больных с благоприятным клиническим прогнозом стойкого ограничения трудоспособности, как правило, не наступает, за исключением случаев анатомического дефекта (ампутация верхней конечности) или наличия противопоказаний в трудовой деятельности в ряде профессий. Эти больные по окончании лечения по ВН в последующем направляются на МСЭ только для трудового устройства или при наличии анатомического дефекта, с определением им, как правило, III й группы инвалидности.

В случае длительного отсутствия метастазов и рецидивов после радикально проведенного лечения при экспертизе трудоспособности и жизнедеятельности на первый план, помимо оценки общего состояния больной, выходят осложнения и последствия проведенного лечения. По заключениям зарубежных авторов (Л. Бенинг, С. В. Мартинович, 1998), прогноз даже при начальном неметастазирующем РМЖ практически не возможен. Отдаленные метастазы могут проявиться как довольно быстро, так и через длительный промежуток времени (от 5 до 10 лет).

По данным отечественных авторов, рецидивы и метастазы в первые пять лет после радикального лечения развиваются у 38, 0 64, 0% женщин (Р. Т. Скляренко, В. С. Павлов, 1998). При локально рецидивирующем РМЖ около 20, 0 25, 0% пациенток с региональным рецидивом жи вут более пяти лет, у 50, 0% в течение года появляются отдаленные метастазы, у 70, 0 80, 0% — в течение двух лет. При локальном лечении пять лет проживает 10, 0% больных.

Критерии благоприятного прогноза: F радикальная операция при локализованной высокодифференцированной форме без регионарных метастазов, F ранняя стадия, F неинвазивная форма рака, F локализация опухоли в наружных квадрантах молочной железы, F неосложненный послеоперационный период, F отсутствие осложнений и последствий после проведенного радикального лечения, F отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний, F начало заболевания в постменопаузе.

Критерии сомнительного прогноза: F проведено радикальное лечение (операция или комплексное лечение), но имелась большая опухоль, F центрально или медиально расположенная опухоль, F прорастание всех слоев, F инвазивная форма роста, F воспалительная (инфильтрационная) форма, F метастазы в лимфатические узлы, F была повторная резекция вследствие сомнений в полноте удаления опухоли, F стадия III А или III Б, F молодой возраст.

Критерии неблагоприятного прогноза: инвазивные или воспалительные формы РМЖ, мастито и рожеподобный, «панцирный» рак, лимфангитические формы рака (Lymphangiosis carcinomatosa), сочетание низкой дифференцировки опухоли с инфильтративным ростом, центральное расположение опухоли в молочной железе, мультицентрический рак, неполное удаление опухоли вследствие различных причин, паллиативное вмешательство, наличие регионарных метастазов, появление рецидива и метастазов на фоне или сразу после радикального лечения, поздние стадии РМЖ. Неблагоприятный прогноз предполагается также при негативном рецепторном статусе. Прогноз при РМЖ на поздних стадиях всегда неблагоприятен, заболевание всегда неизлечимо.

ДИАГНОСТИКА РМЖ Основные методы — маммография и УЗИ. Бесконтрастная маммография приоритетна в распознавании первичных, особенно не пальпируемых, опухолей. Зарубежные исследователи рекомендуют производить маммографию для профилактики у женщин старше 45 лет, а у женщин моложе этого возраста — лишь при вхождении в группу риска с отягощенным семейным анамнезом — каждые 2 3 года (Л. Бенинг, С. В. Мартинович, 1998). Используется УЗИ молочной железы, особенно как дополнение к маммографии, а также УЗИ брюшной полости при подозрении на метастазы в печень.

Дополнительные методы диагностики: рентгенография грудной клетки, пункция с цитологией, общий анализ крови, СОЭ, определение щелочной фосфотазы, кальция, пролактина сыворотки крови, радионуклидная диагностика, галактография (только при выделении секрета или крови), сцинтиграфия скелета и другие методы исследования на предмет подозреваемых метастазов, определение опухолевых маркеров (для РМЖ это СЕА, СА 15 3, ТРА).

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ СТАНДАРТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ДЛЯ МСЭ ПРИ РМЖ: общий анализ крови и мочи; биохимическое исследование крови; Rg грудной клетки (по показаниям томограмма); ЭКГ, основные показатели гемодинамики, консультация терапевта; УЗИ печени; осмотр гинеколога; результаты цитологии, гистологии; по показаниям — Rg исследование костей и исследование других локализаций метастазов, консультации специалистов (например, психолога, хирурга).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

4 основные клинические формы РМЖ (Дымарский Л. Ю. ): Тиреоидная форма. Страдают преимущественно молодые женщины (до 35 лет), характерно поражение щитовидной железы гипо или эутиреоидного характера, поздние первые роды, часто в анамнезе есть дисгормональное поражение молочных желез. Течение относительно благоприятное. Овариальная форма. Страдают женщины 35 50 лет, с различными заболеваниями репродуктивной системы, связанными с повышенной эстрогенизацией (кисты яичников, фиброаденоматоз) и хроническими гепатопатиями, снижающими инактивацию эстрогенов. Течение агрессивное, быстрый темп роста опухоли, раннее метастазирование.

Надпочечниковая форма. В клинической картине выражен гиперкортицизм и обменно эндокринные нарушения: ожирение, высокий уровень холестерина и кортизола, диабет (явный, скрытый), поздняя менопауза, фибромиомы матки. Прогноз лучше, чем при овариальной форме, но в целом неблагоприятный. Инволютивная форма. Страдают женщины, находящиеся в глубокой менопаузе (средний возраст — 65 лет). Течение медленное, прогноз относительно благоприятный.

10 симптомов при локальных рецидивах и отдаленных метастазах (Л. Бенинг, С. В. Мартинович, 1998): 1. Ухудшение самочувствия. 2. Новые, ранее не наблюдавшиеся, головные боли, эпилептические приступы, нарушения речи, наступление парезов и т. д. (метастазы в головной мозг). 3. Увеличение охвата шеи и появление тахикардии (метастазы в щитовидную железу). 4. Наступление прогрессирующего лимфатического отека руки гомолатерально (метастазы в подмышечные ЛУ). 5. Усиленный венозный рисунок в области грудной клетки (метастазы в медиастинальных ЛУ).

6. Образование узелков в ткани рубца с локальной гиперемией кожи (локальный рецидив). 7. Диспное с приступами кашля (карциноз плевры, легких). 8. Охриплость голоса, порез возвратного нерва (метастазы в медиастинальных ЛУ). 9. Боли в области плечевого пояса, прогрессирующие «скелетные» боли (метастазы в костную ткань). 10. Повышение предоперационно повышенного и послеоперационно нормального уровня опухолевых маркеров.

РЕАБИЛИТАЦИЯ

Этап медицинской реабилитации включает лечение, направленное на предотвращение развития осложнений и последствий, метастазов и рецидивов, тяжелых исходов. Необходимым компонентом медицинской реабилитации является психологическая коррекция состояния женщины с ампутированной молочной железой. Этап социальной реабилитации предусматривает социальное, трудовое и бытовое устройство инвалидов. Этап профессиональной реабилитации — это совмещение лечебно восстановительных мероприятий с профессиональным обучением и переобучением.

Полная реабилитация предусматривает излечение с высоким функциональным исходом, полноценным профессиональным и социально экономическим исходом. В начальных стадиях РМЖ конечная цель реабилитации — излечивание больной. Цель реабилитации на поздних стадиях заболевания (летальный исход неизбежен) заключается в значительном облегчении страданий и сохранении качества жизни (10 я Европейская конференция по проблемам рака. Вена, 12 16 сентября 1999).

ОБЩЕПРИНЯТЫЕ СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ Паллиативная терапия у больных с поздними стадиями РМЖ и клинически проявляющимися метастазами включает гормональную терапию, лучевую и химиотерапию (единая тактика у нас и за рубежом). Общепринятой тактикой лечения местнораспространенных и диссеминированных форм РМЖ является первичная (или индукционная) химиотерапия с последующей операцией и/или лучевой терапией и курсами адекватной химио и гормонотерапии.

РМЖ (инвазивный внутрипротоковый и дольковый рак in situ) может быть излечен секторальной резекцией молочной железы. При множественности зачатков рака методом выбора становится подкожная мастэктомия. Органосохраняющие радикальные резекции могут стать методом выбора при соблюдении основных критериев отбора: размер опухоли до 2, 5 см, умеренный темп и отсутствие мультицентричного роста опухоли. Модифицированная мастэктомия с сохранением обеих грудных мышц является операцией выбора у больных с РМЖ II А (Т 1 2 N 1), II Б, III А стадий с учетом онкологических, функциональных и косметических результатов, положительно влияющих на реабилитацию.

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ РЕАБИЛИТАЦИИ Реабилитация женщин с леченым РМЖ должна решать вопросы качества жизни женщины. Основные принципами реабилитации при РМЖ: 1) органосохраняющее и функционально щадящее хирургическое лечение, стремящееся сохранить грудные мышцы, сосудисто нервный аппарат верхнеплечевого пояса и, по возможности, реконструкции молочной железы при мастэктомии; 2) протезирование с косметическими целями (наружный протез молочной железы); 3) ограничение физических нагрузок на верхнюю конечность для профилактики лимфостаза и других осложнений и последствий; 4) участие психотерапевта в комплексной реабилитации.

КРИТЕРИИ И ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВН Средние сроки ВН при лечении РМЖ зависят от стадии заболевания и метода лечения. Ориентировочные сроки ВН, составляют при 1 й стадии РМЖ 50 75 дней, а при II III й стадии 80 115 дней с последующим направлением на МСЭ. При необходимости продолжения лечения с предполагаемым хорошим эффектом, лечение по ВН может быть дольше. Например, при проведении химиотерапии, хорошей переносимости и отсутствии серьезных осложнений от химиотерапии, больные временно нетрудоспособны в этот период. В остальных случаях и проведении химиотерапии у больных с сомнительным прогнозом, ВН не должна превышать, по сложившейся практике, четыре месяца, с последующим направлении на МСЭ.

В ориентировочных сроках предусмотрено продление ВН также при осложнениях комплексного лечения (лучевая и химиотерапия, хирургическое лечение). При лучевом, комбинированном и комплексном методах лечения сроки ВН до направления на МСЭ составляют, как правило, на практике от 2, 5 до 3 4 месяцев и более. Аналогичны сроки ВН и для повторных курсов химио и гормонотерапии.

Часть радикально леченых женщин с благоприятным прогнозом не подлежат направлению в бюро МСЭ. Например, радикально опериро ванные по поводу РМЖ I II й стадий, без функциональных нарушений и последствий (ампутация, лимфостаз верхней конечности, тугоподвижность в плечевом суставе и др. ), не нуждающиеся в дополнительных методах лечения и не имеющие противопоказанных факторов в работе, на МСЭ не направляются и через 2 3 месяца после операции могут быть выписаны к труду. (Систематическое наблюдение специалиста онколога сохраняется. )

Критерии возвращения к труду пролеченных: F благоприятный клинический прогноз; F заживление послеоперационной раны (мягкий безболезненный сформировавшийся послеоперационный рубец грудной клетки); F общее удовлетворительное состояние; F психологическая уравновешенность; F нормализация гематологических и биохимических показателей; F отсутствие или законченное лечение осложнений и последствий; F отсутствие противопоказаний в работе; F соблюдение средних сроков ВН.

При сформировавшемся анатомическом дефекте — экзартикуляции или ампутации верхней конечности — инвалидность будет определяться не зависимо от функциональных нарушений, поэтому после заживления послеоперационных рубцов и по окончании формирования культи (на это уходит, как правило, до 2 3 месяцев) больные направляются в бюро МСЭ.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАПРАВЛЕНИЯ НА МСЭ На МСЭ направляют женщин: F радикально леченных при необходимости трудоустройства; F получающих химио и гормонотерапию; F с сомнительным прогнозом после радикального лечения; F при появлении рецидива и отдаленных метастазов; F после ампутации верхней конечности; F инкурабельных; F с рецидивом и появлением отдаленных метастазов; F для повторного или досрочного переосвидетельствования (при появлении рецидива, метастазов, осложнении и последствии проведенного лечения).

КРИТЕРИИ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ГРУПП ИНВАЛИДНОСТИ При освидетельствовании женщин с РМЖ бюро МСЭ учитывает следующие основные медицинские и социальные факторы: стадию заболевания, локализацию опухоли, характер роста, гистологическое строение и степень дифференцировки, характер проведенного лечения, объем оперативного вмешательства и его радикальность (паллиативность), лучевую или химиотерапию, осложнения и последствия, степень функциональных расстройств, сроки, прошедшие после лечения, общее состояние больной, степень компенсации (стабилизации) функций, характер местных изменений на момент обследования и в динамике, возраст освидетельствуемой, профессию и характер труда, условия труда и быта, трудовую направленность.

Ведущим критерием оценки жизнедеятельности и трудоспособности остается клиническая стадия РМЖ, которая определяется размерами первичного очага и степенью вовлечения в процесс регионарных ЛУ. На основании этих факторов можно составить клинический прогноз на ближайшие 1 2 года, а затем определить и трудовой прогноз. Группа инвалидности не устанавливается, как правило, по окончании срока ВН больным РМЖ в 1 й стадии заболевания, радикально леченым, при высоко и дифференцированных гистологических формах опухолей, отсутствии функциональных нарушений и последствий, удовлетворительном состоянии больных и отсутствии противопоказанных факторов в работе.

Обязательными условиями для возобновления трудовой деятельности в ближайшее время после проведенного радикального лечения являются: F удовлетворительное общее и психическое состояние женщины, F положительная динамика массы тела, F нормальные показатели крови F трудовая направленность.

Умеренное ограничение жизнедеятельности и трудоспособности с определением III группы инвалидности возникает: F у радикально леченых больных при I й и II й стадиях, занятых в профессиях физического труда, или выполняющих работу, требующую нагрузки на плечевой сустав в полном объеме; F при последствиях лечения в виде лимфостаза II й степени, постмастэктомического синдрома, выраженной и резко выраженной контрактуры плечевого сустава, рецидивирующих рожистых воспалениях из за необходимости значительного уменьшения объема выполняемой работы или переквалификации.

II группа инвалидности определяется: F радикально леченым больных при сомнительном прогнозе — с распространенным опухолевым процессом (стадии III А и III Б), центральной локализацией рака, низкой дифференцировки опухоли; F радикально леченым больных II й и III й стадий при проведении курсов химиотерапии и плохой переносимости лечения; F при «воспалительных» формах РМЖ, если нет необходимости в постоянном постороннем уходе; F при эффективной гормональной терапии метастазов инволютивного РМЖ и отсутствии осложнений, требующих постоянного ухода; F при появлении рецидива или метастазов, требующих предстоящего специального противоопухолевого лечения

Инвалидность II й группы при первичном освидетельствовании в бюро МСЭ может устанавливаться при IV А стадии в случае, если после проведенной паллиативной операции больной предстоит последующее лекарственное или лучевое лечение. Повторное освидетельствование позволит определить исход проведенного лечения и в зависимости от последнего и степени выраженности последствий решать вопрос о состоянии жизнедеятельности больной.

К резко выраженному ограничению жизнедеятельности и трудоспособности с нарушением самообслуживания и определению I группы инвалидности при РМЖ приводят: F генерализация опухолевого процесса на фоне комплексного лечения; F тяжелое общее состояние инкурабельных больных после паллиативного лечения; F F рецидивы и отдаленные метастазы; IVБ стадия после симптоматического лечения.

ПОКАЗАННЫЕ И ПРОТИВОПОКАЗАННЫЕ УСЛОВИЯ И ХАРАКТЕР ТРУДА Пролеченным больным с РМЖ противопоказаны: D D тяжелой и средней тяжести труд; D D работа в горячих цехах; D D всех видов излучений, D резкая смена температур. труд с постоянной нагрузкой на оперированную конечность; работа в условиях вибрации (локальной, общей), контакт с вредными веществами, канцерогенами и аэрозолями фиброгенного действия,

Освидетельствуемым могут быть рекомендованы те виды труда, которые не снижали бы иммуно защитные свойства организма. Рациональным (показанным) для онкологических больных следует считать труд, который осуществляется без напряжения и больших усилий, переутомления, с минимальным участием пострадавшего органа (например, верхней конечности на стороне мастэктомии) в комфортных микроклиматических условиях.

ПРОФИЛАКТИКА ИНВАЛИДНОСТИ И РЕАБИЛИТАЦИЯ ИНВАЛИДОВ Большое значение для сохранения и восстановления трудоспособности лиц после проведенного радикального лечения по поводу РМЖ имеет систематическое наблюдение онкологом (диспансеризация), ранняя диагностика рецидива и метастазов, их своевременное радикальное лечение, а также рациональное трудоустройство радикально леченных больных.