Пациент с ХИМ II Пациентка П MMSE

Пациент с ХИМ II

Пациентка П. MMSE - 17 баллов из 30 (деменция умеренной степени выраженности) МОСА - 13 баллов из 30 Батарея лобных тестов - 10 баллов из 18 (выраженная лобная дисфункция) Балл ишемии Хачинского 4 балла (б. Альцгеймера) Гнозис: сохранен Праксис: элеменеты идеаторной апраксии при усложненных пробах Речь: элементы амнестической афазии Ориентация: умеренное нарушение ориентации в месте, более выраженное во времени Концентрация внимания: умеренно снижена Госпитальная шкала тревоги и депрессии. Тревога – 4 балла (норма), депрессия – 9 баллов (субклинически выраженная депрессия) Самоопросник для выявления депрессии CES-D – 19 баллов (легкая депрессия)

Пациент с ХИМ II cт. MMSE 28 баллов из 30 (нет когнитивных нарушений) MOCA – 26 баллов из 30 (легкие когнитивные нарушения) Батарея лобных тестов – 14 баллов (умеренная лобная дифункция) Госпитальная шкала тревоги и депрессии. Тревога – 4 балла (норма), депрессия – 12 баллов (клинически выраженная депрессия)

Пациентка П. 2 балла из 10 – выраженная визуальнопространственная дезорганизация Пациент с ХИМ II Тест рисования часов

Пациентка П. Пациент с ХИМ II Написание цифр

Пациентка П. МОСА Пациент с ХИМ II (оптико-пространственная деятельность)

Пациентка П. Пациент с ХИМ II Тест 10 слов Лурия

Пациентка П. Пространственная ориентация Затрачено 2, 5 мин Написание законченного предложения Прохождение лабиринта

Болезнь Альцгеймера Подготовила: Айрапетова А. С. ординатор 1 го года обучения Куратор: к. м. н. , асс. Локтионова А. И. Астрахань, 2016

БА – дегенеративное заболевание ГМ, сопровождающееся образованием в головном мозге нейрофибриллярных клубочков и амилоидных бляшек, клинически проявляющееся прогрессирующим снижением когнитивных функций, в первую очередь – памяти, развитием поведенческих расстройств. Болезнь Альцгеймера (БА)

Emil Wilhelm Magnus Georg Kraepelin (1856 -1926) Alois Alzheimer (1864 -1915)

Auguste Deter, 56 лет, 1906 г. 25 ноября 1901 года Альцгеймер обследовал пациентку по имени Августа Детер. В свои 51 она вела себя как выжившие из ума старики - Что вы едите? (дело было за обедом) - Шпинат (в этот момент она ела свинину с цветной капустой) - А что вы жуете прямо сейчас? - Сначала картошку, теперь хрен. - Напишите «пять» . Августа пишет «Eine Frau» ( «женщина» ). - Напишите «восемь» . Августа пишет «Августа» . Весной 1906 года Августа скончалась Нарушения памяти, мышления, дезориентация, параноидные расстройства, изменения речи. Болезнь Альцгеймера При аутопсии А. Альцгеймер выявил амилоидные бляшки, нейрофибриллярные клубочки.

БА – самая частая причина развития деменции (до 60%), в 15 -20% сочетается с сосудистой патологией ГМ. Заболеваемость увеличивается с возраста 65 -69 лет до 90 лет, чаще у женщин, особенно после 75 лет. Главные факторы риска – возраст и положительный семейный анамнез Эпидемиология

Макро: диффузная атрофия головного мозга, более выраженная в височно-теменной области Гистологически: - нейрофибриллярные клубочки (в составе - таупротеин, фосфотаупротеин), - амилоидные бляшки (внеклеточные отложения с бетаамилоидом, пресенелином 1, 2, аполипопротеином Е и др. ) Патоморфология при БА

Не более 5% случаев БА и примерно 15% случаев заболевания с ранним началом (до 60 лет) имеют семейный характер и наследуются по АД-типу. Риск БА при наличии близжайшего родственника с БА выше, чем в среднем по популяции Этиология БА

Защитные факторы при БА: (по C. Patterson et al. , 2008) - образование более 15 лет высокий уровень физ. активности умеренное употребление алкоголя применение статинов применение НПВС Этиология БА

Холинергическая гипотеза Причина – дефицит АХ Амилоидная гипотеза Отложение бета-амилоида в веществе ГМ Теории развития БА Тау –гипотеза Отклонение в структуре тау-белка (отвечает за внутриклеточный транспорт) >гибель клеток ГМ

Начальные проявления – нарушение памяти (остаются ведущими на протяжении болезни), изменения поведения. По закону Рибо – утрата памяти на недавние и текущие события в первую очередь при более сохранной на отдаленные. Клиническая картина БА

Дефект запоминания, хранения и извлечения информации, ее контекста и временной последовательности По мере вовлечения конвекситальных отделов височных долей – нарушения речи по типу акустико-мнестической (амнестической) афазии. Не могут вспомнить нужное слово, заменяют его другим (парафазии), но хорошо повторяют сказанное. Раннее снижение речевой активности, особенно в закрытых семантических категориях (растения, фрукты, животные) Со временем - трудности называния предметов (аномия), понимания логико-грамматических структур (семантическая афазия) Нейропсихологический профиль

Поражение гиппокампа, корково-подкорковых связей -> нарушение зрительно-пространственных функций -> неспособность ориентироваться в знакомой местности, рисования рисунков ( «тест рисования часов» рисование циферблата нарушается больше, чем постановка стрелок) Нейропсихологический профиль

Акалькулия Апраксия (при БА возникает позднее остальных нарушений) Анозогнозия Признаки лобной дисфункции (нарушение внимания, пациенты с БА жалуются на память не больше, чем лица с возрастным снижением памяти замедление когнитивной деятельности, повышенная отвлекаемость, расторможенность) в связи с ее вторичной инактивацией Нейропсихологический профиль

Позже - утрата навыков повседневной деятельности: финансовых дел, пользование транспортом вплоть до выполнения гигиенических процедур. Функциональные нарушения при БА

Депрессия (в 25 -30% случаев) Снижение критики Изменение личности (у 75%) ригидность, апатия, сужение круга интересов, расторможенность, подозрительность Бредовые расстройста, иллюзии (обманы восприятия) Аффективные нарушения при БА

Нарушение графестезии (вовлечение ассоциативной зоны теменной коры) Нарушения ходьбы «лобного типа» Пирамидные, экстрапирамидные симптомы (позже), рефлексы ОА. В терминальной фазе – ареактивность, мутизм, недержание мочи. Неврологические нарушения при БА

Стадии БА 1 ст – способны к самообслуживанию, нужна помощь при финансовых вопросах, приготовлении пищи, покупке продуктов. 2 ст – не могут самостоятельно одеться, принять ванну, нуждаются в присмотре 3 ст – не могут выполнить ни одно повседневное действие – принять пищу, сходить в туалет, прикованы к постели, нуждаются в постоянном надзоре За год оценка по ММSE снижается на 2 -6 балла Клиническая картина БА

БА с ранним началом (до 65 лет) БА с поздним началом (после 65 лет) Амнестический вариант Афатический вариант Задняя корковая атрофия со зрительно-пространственными нарушениями, прозопагнозией, дезориентацией Бипариетальный вариант с выраженным нарушением праксиса и зрительно-пространственных функций Кортикобазальный вариант (апраксия, феномен «чужой руки» , неглект) Варианты БА

Вы замечали, что за последние 12 месяцев ухудшение памяти стало отмечаться чаще, чем раньше? За последние 7 дней Вы нуждались в помощи других людей для выполнения повседневных дел (прием пищи, одевание, мытье, пользование туалетом) За последние 7 дней возникали ли у вас трудности при стирке, уборке, покупке продуктов, использовании телефона, езде на транспорте, приеме лекарств? Диагностика БА

Тесты и опросники Скрининговые (наличие/отсутствие признаков деменции) Специфические (выявление нарушений узкоспециализированных функций, что может указывать на тип деменции) Диагностика БА не заменяют врача! выполняют вспомогательную функцию количественной оценки тяжести и динамики заболевания

ММSE МОСА Батарея лобных тестов (по Dubois et al. , 2000) Тест Mini-Cog Шкала ишемии Хачинского (DDS БА и СД) Критерии NINCDS-ADRDA (вероятность 86%) Тест «рисования часов» Тест 10 слов Лурия Оценка функциональной активности (FAQ) (по Preffer et al. , 1982) Шкала повседневной активности (по Lawton, Brody, 1969) Шкала общего снижения (по B. Reisberg, 2008) Гериатрическая шкала депрессии (GDS 15) (по Yesavage et al. , 1983) Корнельская шкала депрессии при деменции Диагностические тесты

Диагностические тесты

Диагностика БА

Цель: исключение других заболеваний МРТ (Т 1Т 2Flair): поиск изменений, специфичных для БА (детальное описание гиппокампа, предклинья, коры задней части поясной извилины). ПЭТ (снижение метаболизма глюкозы в теменновисочных областях, коре задней части поясной извилины, предклинье) Нейровизуализация

Расширение боковых желудочков и субарахноидальных пространств, атрофия гиппокампа П-ка М, 58 лет преддементные когнитивные нарушения МРТ П-ка М, 60 лет (2 года спустя) Клинически развернутая стадия БА

Здоровый п-т, 86 лет П-т с БА, 77 лет

ПЭТ снижение метаболизма глюкозы в теменно-височных областях, коре задней части поясной извилины, предклинье

Основные типы деменции Типы деменции Корковая Передняя (лобная, лобно-височная) Задняя (альцгеймеровского типа, височнолимбическая) Заболевания - Лобно-височные дегенерации - Инфаркт, опухоль лобной доли - Болезнь Альцгеймера - Инфаркт угловой извилины Подкорковая (подкорково- - Корково-подкорковая - Деменция с тельцами Леви - Мультиинфарктная деменция - Болезнь Крейтцфельда-Якоба лобная) (мультифокальная) Подкорковая форма сосудистой деменции Мультиинфарктная деменция Деменция при БП Болезнь Гентингтона Деменция при дефиците вит В 12 ВИЧ-энцефалопатия Нормотензивная гидроцефалия Дифференциальный диагноз деменции

Задняя корковая деменция (поражение височно- лимбических структур, конвекситальной поверхности виска, темени, затылка) раннее нарушение эпизодической памяти афазия, апраксия, акалькулия, агнозия относительная сохранность двигательных функций вплоть до поздней стадии Передняя корковая деменция (поражение лобной и передних отделов теменной коры) доминирование изменения личности и расстройств поведения по типу апатико-абулического синдрома, расторможенность, импульсивность относительная сохранность памяти, праксиса и гнозиса снижение речевой активности, мутизм на поздней стадии признаки лобной дисфункции (персеверации, стереотипии, полевое поведение, хватательный рефлекс) Дифференциальный диагноз деменции

Подкорковая деменция (поражение подкорковых ядер, таламуса, их связей) брадифрения, нарушение внимания при относительной сохранности речи, праксиса, гнозиса (корковых функций) нарушение памяти при воспроизведении раннее изменение поведения, аспонтанность, снижение мотивации, аффективные расстройства нарушение двигательных функций(ходьбы, постуральная неустойчивость, псевдобульбарные расстройства, пирамидные знаки) нарушение вегетативных функций (ОГ, нейрогенные расстройства мочеиспускания) Корково-подкорковая деменция сочетание признаков корковой и подкорковой деменции с вовлечением «стратегических» зон ГМ. Дифференциальный диагноз деменции

Крупные белковые включения в нейронах (тельца Пика), балонообразное изменение нейронов (клетки Пика), отсутствие сенильных бляшек и нейрофибриллярных клубочков. Аrnold Pick (1851 -1924) ЛВД проявляется расстройством личности и поведения с расторможенностью и/или апатико-абулическим синдромом в отсутствии первичных нарушений памяти, праксиса, гнозиса Связана с гетерогенной группой заболеваний с асимметричной дегенерацией коры лобной и передних отделов височных долей Относится к таупатиям Лобно-височная деменция (ЛВД)

Клиника ЛВД: Начало 45 -65 лет Медленное прогрессирование Изменения личности и способности к соц. контакту (апатия, аспонтанность, снижение критики, нежелание завершать начатые задания, полевое поведение, мория) Прогрессирующая динамическая афазия (логопения, стереотипии, эхолалии) Аффективные нарушения (тревога, депрессия, ипохондрия, апатия, эмоциональная тупость) Лобно-височная деменция

Критерии диагностики ЛВД (по D. Neary et al. , 1998)

Патогенетическое лечение не разработано Течение медленно прогрессирующее. Продолжительность жизни 8 -10 лет. Лобно-височная деменция

Анамнез (пациент + родственники) Нейропсихологическое исследование Неврологический осмотр Общий осмотр Исследование уровня повседневной активности Лабораторные исследования Нейровизуализация (КТ/МРТ) ЭЭГ Исследование ЦСЖ Медико-генетическое консультирование Биопсия мозга (+д-ка аффективных нарушений) Диагностика деменции

Может ли вспомнить недавние события, имена родственников, друзей Когда изменилось поведение пациента Стал ли неряшливым, агрессивным/апатичным, не утратил ли интерес к происходящему Появились ли изменения речи, походки, неустойчивость, недержание мочи Продолжает ли работать, справляться с повседневными делами Не изменилась ли масса тела и пищевые пристрастия Поддерживает ли отношения с родственниками, друзьями Как быстро прогрессировали симптомы Не было ли ЧМТ в анамнезе Не страдает ли АГ или другим соматическим заболеванием Не злоупотреблял ли алкоголем или наркотическими средствами Какие препараты принимал в последнее время Не было ли контакта с токсическими веществами на работе Сбор анамнеза

Жалобы/изменение поведения Нейропсихологический скрининг Исключение псевдодеменции (депрессии) Лаб. исследование КТ/МРТ Исключение потенциально обратимой деменции Гипотиреоз, Дефицит В 12 Опухоль гидроцефалия Сосудистые факторы риска Признаки цереброваскулярного заболевания Инфаркты/лейкоареоз на КТ/МРТ ++ +- Подкорковолобная деменция Сосудистая деменция Корковоподкорковая деменция Задняя корковая деменция Передняя корковая деменция Смешанная деменция БА ЛВД Подкорковокорковая деменция Деменция с тельцами Леви Алгоритм диагностики деменции

Основные отличительные признаки различных форм деменции Причина Отличительные признаки Первичные формы деменции БА Снижение памяти, нарушение речи, зрительнопространственных функций, праксиса, счета, аграфестезия, атрофия гиппокампа на МРТ ЛВД Апатия, расторможенность, нарушение речи – логопения с эхолалией, палилалия, лобные знаки Дифференциальная диагностика деменций

Основные отличительные признаки различных форм деменции Причина Отличительные признаки Мультисистемные дегенерации ДЛТ Флюктуации когнитивных нарушений, зрительные галлюцинации, паркинсонизм, вегетативная недостаточность, нарушение поведения во сне с БДГ Кортико-базальная дегенерация Паркинсонизм, апраксия, синдром «чужой руки» , миоклонии, нарушение сложных форм чувствительности Б. Крейтцфельда. Якоба Атаксия, миоклонии, характерная ЭЭГ, изменение сигнала от баз. ганглиев на МРТ Б. Гентингтона Прогрессирующая хорея, атрофия хвостатых ядер на МРТ, генетическое исследование Прогрессирующий надъядерный паралич Парез взора вниз, псевдобульбарный синдром, постуральная неустойчивость, аксиальная дистония (ретроколлис) Гепатолентикулярная дегенерация Поражение печени, кольцо Кайзера-Флейшера, снижение церуллоплазмина в сыворотке, изменение интенсивности сигнала от баз. ганглиев на МРТ. Дифференциальная диагностика деменций

Основные отличительные признаки различных форм деменции Причина Отличительные признаки Вторичные формы деменции Сосудистая деменция ОНМК или ТИА в анамнезе, ступенеобразное прогрессирование, очаговые N-симптомы, мозговые инфаркты или лейкоареоз на КТ/МРТ Алкогольная деменция Выраженный амнестический синдром, нистагм, атаксия, ПНП Нормотензивная гидроцефалия Нарушение ходьбы, недержание мочи, «уши Мики-Мауса» на КТ/МРТ Опухоль ГМ Быстрое прогрессирование, ГБ, рвота, застойные ДЗН, очаговая N-симптоматика Карциноматоз мозговых оболочек Быстрое прогрессирование, поражение ЧМН, пирамидные знаки, ГБ, менингеальные с-мы Нейросифилис Серология «+» , RW «+» , изменения ЦСЖ Гипотиреоз Микседема, облысение, изменение кожи, гипотермия, г/к, атаксия, тугоухость Дефицит витамина В 12 Макроцитарная анемия, диспепсия, ПНП, фуникулярный миелоз Дифференциальная диагностика деменций

ОА крови Бх анализ крови: печень – билирубин, АЛТ, АСТ, ЩФ, холестерин почки: креатинин, мочевина, диабет: уровень глюкозы дефицит витаминов: вит В 12, фолиевая кислота, микроэлементы: Са, К, Na, Сl ферменты: церуллоплазмин Гормональные исследования: гипотиреоз: ТТГ, Т 3, Т 4 Серологические исследования (при подозрении на ИБ) нейросифилис, нейроборрелиоз, ВИЧ Лабораторные тесты

КТ/МРТ (опухоль, ГЦ, сосудистые изменения, субдуральная гематома) ЭЭГ (эпилепсия, б. Крейтцфельда- Якоба, подострый склерозирующий панэнцефалит) R (или КТ) ОГК (злокачественное образование, саркоидоз) Осмотр роговицы щелевой лампой (б. Вильсона. Коновалова) ЭКГ, Эхо. КГ (заболевания сердца) Инструментальные исследования

ЭЭГ при болезни Крейтцфельда-Якоба

Изменения ЦСЖ при БА - снижение уровня бета-амилоида - повышение уровня протеина тау - повышение уровня протеина фосфо-тау Генетическое исследование при БА: - Аро. Ее 4 Дополнительные методы диагностики

1. Ингибиторы холинэстеразы: - Ривастигмин (экселон) - Галантамин (реминил) - Донепезил (арисепт) 2. Антагонисты глутаматергических NMDAрецепторов - Мемантин (акатинол-мемантин) Доказана эффективность. Однако, не способны остановить развитие болезни, оказывают умеренную клиническую стабилизацию от нескольких месяцев до 3 -5 лет. Лечение БА

Заболевание неуклонно прогрессирует. Иногда наблюдаются периоды «плато» . Оценка по MMSE снижается на 2 -6 балла за 1 год. На поздних стадиях становятся прикованными к постели и требуют полного ухода. Прогноз неблагоприятный. В среднем – 8 -10 лет от момента появления первых симптомов и 4 -5 лет от момента установления диагноза. Прогноз при БА

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!