• Пациент Л. , 64 года, проживающий в г. Смоленске, поступил 14. 03. 14 г. в СОПТД в Т-1 с жалобами на общую слабость, снижение аппетита, редкий сухой кашель, преимущественно по утрам.
СОСТОЯНИЕ ЧЛЕНОВ СЕМЬИ: • Жена и сын жалоб на свое состояние не предъявляли, изменения состояния у себя не отмечали. Последнее по срокам флюорографическое исследование у них выполнено около года назад, патологических изменений на нём не выявлено. • Материально-бытовые условия семьи хорошие, проживают в благоустроенной квартире со всеми удобствами.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ • Родился первым ребенком в семье в срок. Рос и развивался нормально. От сверстников в физическом и интеллектуальном развитии не отставал. В данный момент проживает с женой и сыном. В настоящее время пенсионер, раньше работал водителем у частного предпринимателя. Указаний на брюшной тиф, дизентерию в анамнезе нет. Венерические заболевания отрицает. Переливаний крови не было. Аллергологический анамнез не отягощен. Алкоголь употребляет регулярно в умеренном количестве. Стаж курения около 45 лет. Наркотики не употребляет. • Состоит на учете у окулиста по поводу катаракты. • Ежегодно 1 -2 раза болеет простудными заболеваниями.
СПЕЦИАЛЬНЫЙ АНАМНЕЗ • Вакцинирована БЦЖ-М в роддоме на 5 сутки, рубец 3 мм. Со слов пациента, ревакцинации БЦЖ не проводилось. • ККФ (до выявленного факта заболевания) проводилась ежегодно. Патологических изменений выявлено не было. • Контакта с больным туберкулезом установлено не было.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ • Больным себя считает с конца января 2014 г. , когда впервые появилась общая слабость. • В марте 2014 года пациент обратился к окулисту в поликлинике по месту жительства по поводу катаракты, было рекомендовано пройти профилактический медицинский осмотр. На ККФ от 6. 03. 14 г. были выявлены инфильтративные изменения, больной был направлен на консультацию в ОГБУЗ СПКД. На Rg-дообследовании выявлен туберкулез легких, в связи с чем был госпитализирован в 1 е туберкулезное отделение ОГБУЗ СПКД.
ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Сердечно-сосудистая система • Осмот: Область сердца не изменена. Видимых изменений периферических сосудов не обнаружено. • Пальпация: верхушечный толчок определяется в 5 межреберье на среднеключичной линии, достаточной силы, умеренной высоты, площадью 1, 5 см 2. Пульс симметричный, одинаковый на обеих руках, равномерный, скорый, достаточного наполнения и напряжения, 76 ударов в минуту. • Перкуссия: Границы относительной тупости: Правая правый край грудины Верхняя верхний край 3 го ребра Левая срединно-ключичная линия Границы абсолютной тупости: Правая левый край грудины Верхняя верхний край 4 го ребра Левая 1 см кнутри от левой границы относительной тупости. Сосудистый пучок 4 см. Абрис сердца нормальный. • Аускультация: тоны сердца удовлетворительной звучности, ритмичные, шумов нет. Артериальное давление 120/85 мм рт ст.
Пищеварительная систем • Осмотр: язык влажный, у корня обложен беловатым налетом, слизистые полости рта розовые. Миндалины не увеличены. Живот округлой формы, симметричный, передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания. Патологичекой перистальтики, рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается. • Поверхностная пальпация: живот мягкий, безболезненный. Мышцы передней брюшной стенки со сниженным тонусом. Необычных образований не найдено. • Глубокая пальпация по Образцову-Стражеско: без особенностей во всех отделах кишечника. • Поджелудочная железа по методу Грота не пальпируется. Болезненности в точках Мейо-Робсона, Дежардена и в зоне Шоффара нет. • Нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги, ровный, эластической консистенции. Перкуторные размеры печени по Курлову: 1. Срединно-ключичная линия 10 см 2. Срединная линия 9 см 3. Косой размер 8 см Желчный пузырь и селезенка не пальпируется. Болезненность в точках желчного пузыря отсутствует. • Аускультация: Перистальтика умеренно силы. Шум трения брюшины и сосудистые шумы не прослушиваются.
Мочевыделительная система • Поясничная область не изменена, кожа и мягкие ткани ее обычные. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Мочеточниковые точки безболезненные. Симптом Пастернацкого не выявляется. Мочеиспускание свободное, безболезненное, дизурических расстройств нет.
Нервная система • Пациентка общительна, эмоционально лабильна. Зрачки обычные, живо реагируют на свет. Тактильная, болевая чувствительность и координация движений сохранены. Менингеальных знаков не выявлено. Явных признаков поражения нервной системы нет.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ • ОАК Показатели 17. 03. 2014 г. 2. 04. 2041 г. 18. 04. 2014 г. Эритроциты 5, 1*10^12/л 4, 7*10^12/л 4, 6*10^12/л Гемоглобин 150 г/л 138 г/л 136 г/л Гематокрит 44, 3% 42, 9% 41, 9% Тромбоциты 363*10^9/л 375*10^9/л 317*10^9/л Лейкоциты 6, 3*10^9/л 6, 5*10^9/л 5, 1*10^9/л 3% 70% 5% 4% - 4% 55% 8% 5% - 4% 55% 6% 5% - 20 мм/ч 49 мм/ч 42 мм/ч Лейкоц. формула: -нейтр. палочкояд. -нетр. сегментояд. -моноциты -лимфоциты -эозинофилы -базофилы СОЭ
ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ • ОАМ Показатель 17, 04, 2014 г. 18, 04, 2014 г. Цвет Св/соломенная Св/желтый Солом/желтый Прозрачная 1, 015 1, 03 1, 025 р. Н 5, 5 5, 0 Белок Отс. Плоские ед. в п/зр Плоские 1 -2 в п/зр - Лейкоциты 1 -3 в п/зр 3 -5 в п/зр - Эритроциты 2 -4 в п/зр 1 -3 в п/зр - Прозрачность Уд. вес Эпителий
ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ • Определение группы крови и резус-фактора: А (II) Rh+ • Реакция микропреципетации с кардиолипиновым Ag: отрицательная. • Анализ крови на ВИЧ: отрицательно. • Анализ крови на анти-HBs. Ag, анти-HCV: отрицательный.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ • Биохимический анализ крови 17, 03, 2014 г. 2, 04, 2014 г. 17, 04, 2014 г. АЛТ 7, 6 7, 1 , 4 АСТ 16, 3 20, 8 21, 8 7, 8 ммоль/л 6, 4 ммоль/л 5, 7 ммоль/л ГГТ 41, 9 44, 0 5, 4 Мочевина 4, 4 2, 5 2, 9 Общ. билирубин 13, 5 7, 7 Пр. билирубин 2, 7 2, 3 1, 3 Холистерин 4, 92 5, 28 5, 5 + + + Показатели Глюкоза СРБ
ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ • Исследование мокроты Заключение: Характер мокроты – серого цвета слизистая вязкая, лейкоциты 4 -6 в п/зр, эпителий 8 -10 в п/зр. Бактериовыделение отсутствует. Бактерии 17, 03, 14 26 -28, 03, 14 1, 04, 14 18, 04, 14 КУМ Не найдены Не найдено
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ • ЭКГ: Нарушение внутрипредсердной проводимости. Неспецифические изменениния ST-T (возможны электролитные нарушения, нейрогуморальные нарушения, хроническая коронарная недостаточность).
