Пациент гастроэнтерологического отделения ОКБ Сахань Анатолий Кириллович 64 года Житель города Омска Место работы, должность: ОКС, кладовщик Поступил в ОКБ 14. 03. 2014
Жалобы при поступлении слабость плохой аппетит тошнота отёчность стоп и голеней
Anamnesis morbi После злоупотребления алкоголя в марте 2014 г. появились плохой аппетит, слабость, тошнота, несколько раз была рвота пищей, отёчность стоп и голеней. Боль в животе, кожный зуд, повышение температуры тела не отмечал. Изменения ФПП: цитолиз, холестаз. Госпитализирован 14. 03. 2014 для уточнения диагноза, лечения.
Расспрос по системам Жалоб нет. Anamnesis vitae Перенесённые заболевания, операции: аппендэктомия, ОРВИ. Туберкулёз, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает. Аллергологический и наследственный анамнез не отягощены. Злоупотребляет алкоголем, курит.
Status praesens Общее состояние удовлетворительное. Телосложение нормостеническое. Питание достаточное. Кожный покров обычной окраски, единичные телеангиоэктазии, рубиновые пятна. Склеры субиктеричные. Лимфатические узлы, щитовидная железа, суставы без изменений. Грудная клетка нормостеническая. Перкуторный звук ясный лёгочный. Дыхание жёсткое, хрипов нет, ЧДД 17 в мин.
Status praesens Границы сердца не изменены. Тоны сердца: ритмичные, приглушены. ЧСС 90 в мин. Пульс: ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаковый на обеих руках. Частота 90 уд. в минуту. АД 120/70 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края рёберной дуги. Селезёнка не увеличена. Почки не пальпируются.
Лабораторные исследования Общий анализ крови от 14. 03. 2014 г. Гемоглобин - 91 г/л Лейкоциты - 8, 8 * 10^9 л Эритроциты - 2, 5 * 10^12 л Тромбоциты - 197 * 10^9 л Сред. содержание Нв в 1 эритроците - 36 PG СОЭ 27 мм/ч Лейкоцитарная формула: палочкоядерные 9 %, сегментоядерные 69 %, моноциты 3 %, лимфоциты 19 %.
Лабораторные исследования Общий анализ крови от 18. 03. 2014 г. Гемоглобин - 85 г/л Лейкоциты - 7, 8 * 10^9 л Эритроциты - 2, 41 * 10^12 л Тромбоциты - 226 * 10^9 л Сред. содержание Нв в 1 эритроците - 35 PG СОЭ 18 мм/ч Лейкоцитарная формула: палочкоядерные 1 %, сегментоядерные 65 %, моноциты 5 %, лимфоциты 28 %.
Лабораторные исследования Общий анализ мочи от 14. 03. 2014 г. Цвет –желтый Прозрачная Реакция кислая Уд. Вес 1020 Белок – не обнаружен Сахар – не обнаружен Микроскопия осадка. • Лейкоциты – 1 -2 -3 в п/зр • Эритроциты – 4 -5 -6 в п/зр • Эпителий – 1 -2 -3 в п/зр
Лабораторные исследования Общий анализ мочи от 19. 03. 2014 г. Цвет – насыщенно-желтый Прозрачная Реакция нейтральная Уд. Вес 1020 Белок – не обнаружен Сахар – не обнаружен Микроскопия осадка. • Лейкоциты – 1 -2 в п/зр • Эпителий – единичные в п/зр
Лабораторные исследования Глюкоза от 14. 03. 2014 г. 5. 8 ммоль/л. Амилаза от 14. 03. 2014 г. 3534 ед/л. Амилаза от 19. 03. 2014 г. 795 ед/л. Амилаза от 21. 03. 2014 г. 162 ед/л. Копрограмма от 20. 03. 2014 г. Оформленный. Консистенция плотная. Цвет коричневый. Растительная клетчатка, крахмал внутриклеточный и внеклеточный в большом количестве. Мышечные волокна перевариваемые 1 -2 -3 в п/зр, не перевариваемые единичные.
Лабораторные исследования Электрофорез белков от 19. 03. 2014 г. Общий белок 55, 71 г/л. Beta 2 - 8, 5% Beta 2 - 4, 7 г/л. Пик 1 - 0% Пик 1 - 0 г/л. Пик 2 - 0% Пик 2 - 0 г/л. Alfa 1 - 6, 3 % Alfa 1 - 3, 5 г/л. Alfa 2 - 12, 3 % Alfa 2 - 6, 9 г/л. Альбумины - 55, 5 % Альбумины - 30, 9 г/л. Beta 1 - 6, 1% Beta 1 - 3, 4 г/л. Gamma - 11, 3 % Gamma - 6, 3 г/л. А/Г - 1, 25
Лабораторные исследования Исследование иммуноглобулинов методом Манчини от 21. 03. 2014 г. Общий Ig G - 7, 4 г/л. Общий Ig M - 0, 84 г/л. Общий Ig A - 2, 7 Исследование гуморального звена иммунитета от 19. 03. 2014 г. ЦИК 64 ед. Ионный состав крови от 19. 03. 2014 г. Железо 14, 1 мкмоль/л. . Креатинин 98 мкмоль/л. . Мочевина 4, 6 ммоль/л. . Калий 3, 3 ммоль/л. . Натрий 138 ммоль/л. .
Лабораторные исследования Биохимические исследования от 14. 03. 2014 г. Мочевина 6, 5 ммоль/л. Кальций ионизированный 1, 2 ммоль/л. Креатинин 76 мкмоль/л. Калий 3, 7 ммоль/л. Натрий 144 ммоль/л. Ас. Ат 513 и/л. Ат 166 и/л. Общий белок 51 г/л. Общий биллирубин 38, 3 мкмоль/л. Прямой биллирубин 19, 5 мкмоль/л.
Лабораторные исследования Биохимические исследования от 19. 03. 2014 г. Общий холестерин 10, 04 ммоль/л. Протромбиновый тест по Квинку 86 % Щелочная фосфотаза 769 ед/л. ГГТ 2264 ед/л. Ас. Ат 172 ед/л. Ат 110 ед/л. Альфа-амилаза 122 ед/л. Альбумин 31, 2 г/л. Общий белок 55, 71 г/л. Общий биллирубин 18, 61 мкмоль/л. Прямой биллирубин 10, 14 мкмоль/л.
Инструментальные исследования УЗИ абдоминальное от 14. 03. 2014 г. Заключение: УЗ признаки диффузных изменений в печени по типу жирового гепетоза, диффузных изменений в поджелудочной железе, хронического холецистита, уплотнения чашечно-лоханочной системы почек. Ирригоскопия от 21. 03. 2014 г. Заключение: R-признаки хронического колита. Долихосигма. Дивертикул восходящего отдела ободочной кишки. Трансверзоптоз.
Инструментальные исследования Эзофагогастродуоденоскопия от 14. 03. 2014 г. Заключение: Недостаточность кардии. Дистальный эрозивный эзофагит. Эрозивный гастродуоденит. Рентгеноскопия пищевода, желудка и 12 перстной кишки от 19. 03. 2014 г. Заключение: Недостаточность кардии. R-признаки эзофагогастродуоденита. Электрокардиография от 14. 03. 2014 г. Заключение: Синусовый ритм. 65 ударов в минуту. Нормальное положение ЭОС. Замедление внутрижелудочкового проведения.
Инструментальные исследования Рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции от 14. 03. 2014 г. Форма грудной клетки нормостеническая. Видимая легочная ткань обоих лёгких одинакового объёма без инфильтративных и очаговых изменений, неравномерной пневматизации. Легочной рисунок в прикорневых и в нижнемедиальных отделах усилен за счёт сосудов, перибронхиального фиброза. Корни лёгких тяжисты за счёт сосудов, фиброзны. Внутригрудные лимфоузлы не увеличены, без кальцинатов. Средостение не смещено, конфигурация сердца ближе к капельной. Диаметр ветвей легочной артерии несколько увеличен. Медиальные синусы запаяны, латеральные паракостальные синусы свободны. Деструктивных, травматических изменений видимых рёбер, костей плечевых поясов нет, остеопения.
Диагноз: Острый токсический гапатит на фоне стеатогепатита (АСГ). Хронический панкреатит, токсико-метаболический вариант, обострение. Хронический дуоденит с наличием эрозий, обострение. Анемия гиперхромная лёгкой степени тяжести.
Лечение: Режим: полупостельный. Диета: стол № 5. 1. Для коррекции цитолиза: Преднизолон р-р д/ин. 90 мг в/в капельно. Гордокс конц. д/ин. 100000 КИЕ в/в капельно. 2. Отёчный синдром: Фуросемид р-р д/ин. 1% 4 мл № 3 в/в струйно. Спиронолактон таб. 100 мг. (в настоящее время отменён).
Лечение: 3. С учётом панкреатита: Альмагель сусп. д/вн. по 15 мл. , per os, 4 раза в день. Омепразол кап. 0, 02 per os, 2 раза в день. Креон 10000 ЕД per os, 4 раза в день. 4. В связи с B 12 -дефицитной анемией: Цианокобаламин р-р д/ин. 500 мкг в/м.
Скачать презентацию Пациент гастроэнтерологического отделения ОКБ Сахань Анатолий Кириллович 64
Клиническая демонстрация.ppt