• • • Пациент Г. , 58 лет, поступил 13. 09. 2011 г. с жалобами на: одышку в покое с затруднённым удлинённым выдохом, которая усиливается при минимальной физической нагрузке чувство стеснения, сдавления в груди постоянный кашель с отхождением небольшого количества слизисто-гнойной мокроты слабость, головокружение снижение аппетита повышение температуры до 37, 30 С
Анамнез заболевания: Первые симптомы заболевания появились 5 лет назад в виде одышки с затруднённым выдохом при физической нагрузке. Постепенно одышка стала нарастать, возникать в покое, и со временем приобрела постоянный характер. Курение в течение 37 лет, в среднем по 1 пачке в день, индекс пачка/лет=37 (ЗЛОСТНЫЙ КУРИЛЬЩИК). Около 3 лет назад стал беспокоить кашель с отхождением небольшого количества вязкой, слизистой мокроты, кашель носит непостоянный характер и появляется в основном по утрам. За последние 2 года похудел на 15 кг (масса тела 49 кг). Состояние периодически ухудшается: усиливается одышка, мокрота отходит с трудом, приобретает слизисто-гнойный характер, температура тела повышается до фебрильных цифр. Обострения в среднем 3 -4 раза в год, в осенне-зимний период. За последний год госпитализировался 3 раза в связи с обострением заболевания. Постоянно наблюдается у терапевта по месту жительства. Принимает Беродуал, Спирива, симбикорт и преднизолон по 3 таб. утром. Независимо от проводимой терапии состояние прогрессивно ухудшается. Последняя госпитализация настоящая. Ухудшение состояния в течение недели в виде усиления экспираторной одышки, кашля с отхождением слизисто-гнойной мокроты в количестве до 100 мл, повышения температуры тела до 37, 50 С, отсутствия аппетита, нарушения сна. Пытаясь облегчить дыхание, старался принять вынужденное положение: сидя с наклоном туловища вперёд и упором на руки. Данное обострение связывает с общим переохлаждением, дома сквозняки. В связи с отсутствием эффекта от проводимой терапии вызвал скорую помощь. Доставлен в больницу Водники. В стационаре 8 -й день. На фоне проводимой терапии состояние улучшилось: уменьшилась одышка, уменьшился кашель, мокрота стала слизистой, температура нормализовалась.
Анамнез жизни. Материально-бытовые условия удовлетворительные. В данный момент является пенсионером. Более 20 лет работал строителем. Инвалид II группы по заболеванию в течение 2 лет. Наследственный анамнез не отягощён. Аллергологический анамнез не отягощён. Вредные привычки: курение (см. анамнез заболевания) Пациент продолжает курить (до 3 сигарет в день), несмотря на то, что информирован о вреде курения.
Настоящее состояние больного-(Status praesens). Общий осмотр • Общее состояние средней степени тяжести, обусловлено обструктивным синдромом. Сознание ясное. Телосложение правильное. • Положение вынужденное: сидит, наклонившись вперёд, и опирается на вытянутые руки. • Конституция астеническая, питание пониженное. • Кожные покровы физиологической окраски с розовым оттенком. Эластичность и тургор умеренно выражены. • Ногтевое ложе бледно-розового цвета, ногтевые пластинки гладкие, блестящие, в виде «часовых стёкол» . • Слизистые оболочки глаз, губ, полости рта влажные, бледные с цианотичным оттенком, без высыпаний. • Подкожная клетчатка развита слабо, распределена равномерно. Периферические отёки отсутствуют. Периферические лимфоузлы не пальпируются. • Костно-мышечная система без патологии. • Температура тела 36, 80 С.
Внешний вид пациента
Внешний вид пациента
Деформация ногтевых пластинок по типу «часовых стёкол» . Пальцы – «барабанные палочки» .
Органы дыхания • Носовое дыхание на момент осмотра свободное. • Осмотр грудной клетки. Форма грудной клетки эмфизематозная. Деформаций нет. Тип дыхания брюшной, ЧДД= 24 /мин, ритм правильный, выдох удлинён, пациент выдыхает через сомкнутые губы, вспомогательная мускулатура участвует в акте дыхания, во время вдоха втягиваются нижние межреберные промежутки. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. • Пальпация грудной клетки. Подтверждаются данные осмотра: форма грудной клетки эмфизетатозная. Болезненности при пальпации нет. Эластичность грудной клетки снижена. Голосовое дрожание ослаблено, над всеми полями лёгких во всех симметричных точках с обеих сторон проводится одинаково. Окружность грудной клетки 93 см, экскурсия грудной клетки 3, 0 см. • Перкуссия лёгких. Сравнительная - над всеми полями лёгких определяется коробочный звук. • Топографическая перкуссия. Нижние границы лёгких опущены, подвижность нижнего края ограничена до 2, 5 см. • Аускультация лёгких: над всеми полями лёгких во всех точках аускультации с обеих сторон выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, сухие рассеянные хрипы. • Sp. O 2=94%
Органы кровообращения Деформация грудной клетки, патологические пульсации в проекции сердца не определяются. Границы сердца не расширены. Верхушечный толчок пальпаторно не определяется. Тоны сердца приглушены. Ритм правильный 95 в мин. АД 110 и 80 мм. рт. ст.
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования • Общий анализ крови 13. 09. 11 г. Эритроциты 4, 76 х1012/л, Гемоглобин 148 г/л, Тромбоциты 244 тыс. , Гематокрит 42, 6, Лейкоциты 15, 0 тыс. Б 0, 6% Э 1%, Н 76, 2% (п/я 23, 2%, с/я 53%), Л 14, 6%, М 8, 6%, СОЭ 11 мм/ч • Микроскопическое исследование мокроты 14. 09. 11 г. Цвет серый, характер слизистый, консистенция вязкая, лейкоциты 8 -10 в п. зр. , эпит. клетки 4 -6 в п. зр. • ЭКГ 13. 09. 11 г. Синусовая тахикардия 120 в мин. Нагрузка на правые отделы сердца. • Спирометрия 25. 08. 2011 г. ФЖЕЛ = 3300 л, ОФВ 1=32% от должных величин, увеличение ОФВ 1 на 6% после ингаляции сальбутамола. ИТ=0, 32.
Обзорная рентгенография органов грудной клетки 29. 08. 11 г. На представленной обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции легочные поля без очаговых и инфильтративных теней, признаки эмфиземы. Легочной рисунок чёткий, усилен за счёт бронхососудистого компонента, деформирован по смешанному типу. Корни лёгких структурны. Тень средостения не расширена. Купола диафрагмы частично релаксированы. Синусы свободны. Заключение: рентгенданных за пневмонию не выявлено.
Диагноз: ХОБЛ тяжелое течение, эмфизематозный вариант, обострение. ДН II