Пациент 54 лет направлен на МРТ малого таза

Пациент 54 лет направлен на МРТ малого таза урологом. При пальцевом осмотре обнаружено резкое уплотнение ткани в области правой доли железы. Показатель PSA составил 6, 5 ng/m. L Т 2 ВИ акс

Пациенту выполнена пункционная биопсия. Гистологическое заключение – рак предстательной железы Рак предстательной железы является самым распространенным раком не дерматологического происхождения у мужчин старшего возраста во всем мире. В большинстве случаев рак развивается очень медленно и длительное время не дает клинической симптоматики. Однако в ряде случаев опухоль имеет агрессивное течение и рано дает метастазы в кости. В настоящее время рак предстательной железы обнаруживается благодаря широкому распространению в клинической практике исследования крови на PSA, что позволяет установить правильный диагноз на ранней стадии развития опухоли.

Патофизиология рака простаты Практически в 95% случаев в предстательной железе развивается аденокарцинома, имеющая происхождение из ацинусов простатических протоков. В 5% случаев встречается мелкоклеточный, муцинозный, эндометриодный, переходноклеточный, плоскоклеточный, базальноклеточный, нейроэндокринный рак, а также некоторые другие его редкие формы. В 70% случаев рак развивается в периферической части железы, а в 20% - в переходной зоне. Достаточно часто в предстательной железе имеет место мультифокальное развитие опухолевого процесса одновременно в различных зонах железы.

Биопсия предстательной железы К сожалению, стратегия современной биопсии простаты сконцентрирована на пункции периферической части железы. Переходная зона нередко игнорируется, что в 1518% всех биопсий дает ложно-отрицательные результаты. Наиболее значимыми гистологическими критериями являются такие изменения как нарушение клеточной архитектоники, анаплазия и инвазия. Возникающие диспластические изменения в клетках характеризуются потерей полярности клеток, увеличением размеров ядер и их гиперхромностью, а также плеоморфизмом. Такие изменения объединены гистологами единым термином «простатическая внутриэпителиальная дисплазия» , под которым подразумевается преинвазивная стадия рака простаты или рак «in situ» .

Клиническая градация и стадирование по системе TNM Одной из самых распространенных систем клинической градации рака простаты является система Gleason, которая имеет важное прогностическое значение. Наличие 4 или менее баллов предполагает хороший прогноз, тогда как 8 -9 баллов делают прогноз заболевания малоблагоприятным. Стадирование опухоли по системе TNM (в редакции 2002 года) предусматривает оценку распространенности опухоли за пределы капсулы, врастание в семенные пузырьки и мочевой пузырь, метастазирование в лимфатические узлы пресакральной, обтураторной, подвздошной и парааортальной локализации, а также отдаленное метастазирование в кости и легкие.

Клиническая симптоматика и PSA скрининг Большинство больных не имеют клинической симптоматики. Обычно подозрение возникает при пальцевом профилактическом исследовании, либо при наличии высоких цифр PSA, а также при гистологическом исследовании материала после трансуретральных операций по поводу ДГ. Наиболее широко применяемым скрининговым исследованием на сегодняшний день является определение уровня PSA. Физиологически этот гликопротеин продуцируется протоковым эпителием и концентрируется в семени. В плазму крови он попадает путем диффузии через строму железы. PSA продуцируется как здоровыми, так и патологически измененными клетками, в связи с чем не является специфическим в определении рака. Повышенный уровень PSA может иметь место при простатите, инфаркте, после биопсии, трансуретральной резекции, уретральной катетеризации. Вместе с тем при раке простаты уровень PSA может быть нормальным, либо пограничным (4 -10 ng/m. L). Нельзя также забывать, что с возрастом уровень PSA возрастает и, например, в 7075 лет может достигать 6, 5 -7 ng/m. L при показателях усредненной возрастной нормы до 3, 5 -4 ng/m. L

Лучевая диагностика рака простаты Точный диагноз рака простаты может быть установлен только путем гистологической верификации. Лучше всего биопсия осуществляется под контролем трансректального ультразвукового исследования с цветным допплером, поскольку биопсия при пальцевом контроле не дает возможности максимально точно попасть в очаг поражения. Компьютерная томография применяется при раке простаты только для стадирования (Т 2 а и выше)– распространение опухоли за пределы капсулы, определения поражения лимфатических узлов таза и забрюшинного пространства, а также метастазов в кости, легкие и другие ткани. Ретгенография используется только для визуализации метастазов в кости и легкие. Радионуклидная диагностика – золотой стандарт для выявления метастазов в кости в случаях, когда рентгенологические методы не визуализируют метастатические изменения в костях (на 6 месяцев раньше)

Трансректальное ультразвуковое исследование с использованием допплерографии (ТРУЗИ)

Компьютерная томография Метастазы рака в параортальные лимфатические узлы Метастаз рака простаты в мягкие ткани шеи

Рентгенография Множественные остеобластические метастазы в кости при раке простаты

Радионуклидная диагностика Сцинтиграфия костей скелета – множественное поражение костей скелета метастазами рака простаты

Магнитно-резонансная томография В настоящее время метод МРТ занимает одно из ведущих мест среди лучевых диагностических методов, позволяющих выявить, установить стадию опухолевого процесса и дифференцировать патологические процессы в предстательной железе. Высокие возможности МРТ связаны с тем, что метод позволяет визуализировать внутреннюю анатомию органа.

НОРМАЛЬНАЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНАЯ ЖЕЛЕЗА Inner gland Outer gland rectum МРТ в аксиальной проекции, Т 2 ВИ. Нормальная зональная анатомия ПЖ. (Волонтер 48 лет) capsule МРТ в аксиальной проекции, Т 2 ВИ с подавлением сигнала жировой ткани. (Волонтер 46 лет)

Доброкачественная гиперплазия простаты Доброкачественная гиперплазия в 9095% случаев развивается из, так называемой, внутренней железы (inner gland). По мере её увеличения определяется сужение интенсивности высокого МРсигнала от периферической части железы. Однако зональная анатомия сохраняется. Наряду с этими изменениями при МРТ визуализируются отдельные узлы в толще ткани, кистозные изменения, участки дегенеративных изменений, дающих гетерогенный по интенсивности МР-сигнал.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (ДГПЖ) МРТ в аксиальной проекции, Т 2 ВИ. ПЖ увеличена в размерах за счет “внутренней железы”. Ассиметричное увеличение правой доли. Периферическая зона сдавлена, сигнал высокой интенсивности от ее ткани равномерно сужен, однако зональная анатомия сохранена. Капсула с ровными и четкими контурами, без признаков нарушения ее целостности.

Рак предстательной железы До 70% рака простаты обнаруживается в периферической зоне, 20% - в переходной зоне и только 10% - в центральном отделе железы. В большинстве случаев аденокарцинома обнаруживается как участок с пониженной интенсивностью МР-сигнала относительно остальной ткани периферической зоны железы. Однако этот признак не специфический, а только наиболее часто встречающийся (48 -53%). При наличии в опухоли муцинозных компонентов сигнал может быть изоинтенсивным или гиперинтенсивным и опухоль может вообще не определяться.

РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ МРТ в аксиальной проекции, Т 2 ВИ. Опухолевый узел с сигналом низкой интенсивности занимает весь периферический отдел правой доли. Зональная анатомия нарушена. Признаков изменения капсулы нет. РПЖ – стадия Т 2 в МРТ в аксиальной проекции, Т 2 ВИ. Опухолевый узел с сигналом низкой интенсивности занимает менее половины правой доли. Целостность капсулы не нарушена. РПЖ – стадия Т 2 а

СТАДИРОВАНИЕ РАКА ПРОСТАТЫ ПО СИСТЕМЕ TNM МРТ в аксиальной проекции, Т 2 ВИ. Одностороннее экстракапсулярное распространение опухоли правой доли. РПЖ – стадия Т 3 а МРТ таза в аксиальной проекции, Т 1 ВИ. Метастатическое поражение лимфатических узлов правой подвздошной локализации.

МРТ с эндокавитальной катушкой Рак предстательной железы – распространение опухоли в переходную зону и «выпячивание» опухоли периферического отдела за пределы капсулы

Недостатки МРТ в диагностике рака 1. Как и ТРУЗИ МРТ не дает возможности визуализировать переходную зону. 2. Нельзя выполнять МРТ раньше, чем через 3 недели после биопсии, поскольку кровь может дать ложные данные 3. Даже высокоинформативная МРТ на аппаратах 3 Тесла с использованием эндоректальной катушки в 30% случаев существенно занижает стадию процесса 4. МРТ не дает возможности дифференцировать увеличенные лимфатические узлы при метастатическом поражении от увеличенных лимфатических узлов при воспалительных процессах 5. МРТ не может дифференцировать наличие метастазов в лимфатические узлы, если они не увеличиваются в размерах

Протонная спектроскопия простаты Протонная спектроскопия является неинвазивным методом, позволяющим регистрировать в ткани предстательной железы метаболиты, являющиеся молекулярными маркерами патологических процессов. В протонных спектрах in vivo наблюдаются сигналы следующих эндогенных метаболитов, находящихся в цитозоле клеток и во внеклеточном пространстве: цитрата, холина, креатина, полиаминов. Эпителиальные клетки нормальной ткани предстательной железы обладают уникальной способностью к накоплению и секреции большого количества цитрата. Концентрация цитрата в ткани предстательной железы почти в 100 раз превышает содержание этого метаболита в мягких тканях, а его концентрация в эякуляте в 500 – 1000 раз выше, чем в плазме крови. Накопление цитрата в нормальной ткани простаты связано с высоким содержанием цинка, ингибирующим активность цисаконитовой кислоты (продукта дегидратации лимонной кислоты) и, как следствие, окислению цитрата в цикле трикарбоновых кислот. Исключительно высокое содержание цитрата обеспечивает уникальные возможности для исследования клеточного метаболизма ткани предстательной железы в норме и при патологии.

In vivo 1 H спектроскопия предстательной железы Спектр 1 Н, полученный в ткани предстательной железы здорового волонтера (пациент 48 лет). Спектр 1 Н, полученный в ткани ПЖ при ДГ (пациент 72 лет) Спектр 1 Н, полученный в злокачественной опухоли ткани предстательной железы (пациент 70 лет)

Спектроскопия при раке простаты Причиной уменьшения цитрата в опухолевой ткани является с одной стороны нарушение функции, а с другой – изменение морфологии протока предстательной железы. На начальном этапе развития рака предстательной железы концентрация цинка быстро убывает, в основном, вследствие нарушения механизма внутриклеточного транспорта цинка. В результате этого метаболические процессы с участием цинка ускоряются и эпителиальные клетки не могут накапливать и секретировать большое количество цитрата. В нормальных клетках простаты для накопления и секреции цитрата не требуется высокого содержания АТФ. Можно предположить, что в опухолевой ткани, эпителиальные клетки которой содержат цитрат в окисленной форме, энергопотребление возрастает, в малигнизированных клетках реализуется гликолитический путь энергообмена, менее выгодный энергетически, и в этом, по-видимому, состоит основной механизм малигнизации и метастазирования. Кроме того, опухолевые клетки пролиферируют значительно быстрее, чем клетки смежной с опухолью нормальной ткани простаты и компримируют не пораженные опухолью участки протоков, в которых содержание цитрата значительно выше, чем в опухолевых клетках. Вследствие этих процессов среднее по протокам железы содержание цитрата уменьшается.

Из анализов спектров рассчитываются значения отношений интегральных интенсивностей сигналов Cho, Cr и Cit и определены величины R = Cit/(Cr+Cho) Обнаружено, что при значениях: R > 1. 12 - патологический участок соответствует карциноме; R > 2. 30 – доброкачественной гиперплазии; R > 4. 14 – нормальной ткани ПЖ

Прослушав данный материал и успешно ответив на 10 вопросов, Вы «заработали» 0, 25 кредитного часа из тех 250 часов, которые Вы должны обеспечить в своем багаже за пять лет между аттестациями. Успехов Вам!

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!