П. А. Воробьев Формулярного комитета Российской академии медицинских наук Отчет о деятельности Профессиональной Службы по редким дорогостоящим заболеваниям за 2007 -2008 гг. и проект Федеральной целевой программы по редким заболеваниям
Новые задачи Формулярного комитета • Общественный мониторинг реализации программ (ДЛО, 7 редких нозологий) • Информационные – издание ежегодного справочника Формулярного комитета, интернет-портал , новый журнал «Клиническая фармакология и фармакоэкономика» • Образовательные – открытые школысеминары Формулярного комитета • Научные – научная экспертиза, формулировка нерешенных проблем, научное обоснование перспектив развития
Профессиональные службы • Концепция предложена Формулярным комитетом в 2006 г. • Профессиональная служба по редким заболеваниями создается с июля 2007 г. по решению Формулярного комитета • Положение о Профессиональной службы и план работ утверждены Президиумом ФК РАМН в декабре 2007 г.
Редкие болезни и редкие технологии • Болеют небольшое число лиц – от нескольких человек, до 10 000 в России • Имеются технологии драматической помощи • Таргетные препараты (точно в цель) • Заставляют менять классификации болезней • Требуют иной диагностической логики • Из-за редкости не выгодно (не возможно): - Проводить обычные клинические исследования - Регистрировать препарат во всех странах мира - Торговать через аптеки - Продавать с учетом себестоимости производства
Формирование новой методологии исследований – «регистров пациентов» • Изучение «типичной практики» или «реального мира» • Требует, автоматизации, стандартизации процессов и простоты: участники исследования – врачи и больные • Могут занимать большое время (при редких болезнях) • Быть международными (особенно при редких болезнях), всегда – многоцентровые • Могут давать неожиданные результаты, противоречащие сложившимся стереотипам • Должны иметь экономическую составляющую: качество жизни, учет и анализ затрат
Антитела к VIII фактору как пример сиротской технологии • Больные появились только после начала применения фактора VIII в 2005 г. (увеличение потребления за год в 10 раз, в 2008 г. – еще в 2, 5 раза) • Число больных пока – 150 человек, должно быть – около 600 • Антитела определяются в 10 -11 регионах России • Стоимость лечения больного: - Остановка кровотечений до 120 тысяч долларов в год пожизненно - «Удаление» антител - до 200 млн. рублей в год, затем обычное лечение (эффект – не у всех!)
Основные группы сиротских технологий • Наследственные нарушения внутриклеточного обмена веществ • Заболевания центральной нервной системы • Гематология • Онкология • Тромбофилии • Трансплантология • Сердечно-сосудистые, легочные и смешанные заболевания • Ревматические болезни • Всего в Европе 440 позиций! • Редких болезней – около 5 тысяч, в России – около 1, 5 млн. больных (1% населения)
Проблемы диагностики редких болезней • Высокоспециализированные молекулярно -биологические методы – дорогое оборудование, специальные навыки, правила забора, доставки и хранения • В мире – концентрируются в отдельных центрах, у нас – выполняются силами и средствами фармкомпаний! • Нет культуры получения и почтовой доставки биологического материала • Нет программы развития направления – ни научной, ни организационной
Профессиональная Служба Формулярного комитета РАМН по редким заболеваниям • Неформальное объединение ученых, врачей, производителей лекарств, чиновников, пациентов (более 220 участников) – площадка для выработки политики и практики улучшения оказания медицинской и социальной помощи больным с дорогостоящими, редкими заболеваниями • Цель: отработка модели адресного ведения больных (всего в программе – 50 000 человек)
Профессиональная Служба (задачи) • Создание стандартов и протоколов ведения больных • Мониторинг ситуации с лекарственным обеспечением выделенных в программу заболеваний • Предложения по нормативным документам, регулирующим работу в регионах • Взаимодействие различных целевых групп • Оценка эффективности и экономики программы с использованием общего индикатора - качества жизни • Создание государственной программы по редким болезням
Результаты деятельности Профессиональной Службы • Участие в 14 российских и международных научных конференциях • Организация 2 пресс-конференций (28. 02. и 29. 02. 2008) • Освещение проблематики в СМИ – больше 30 публикаций (журналист И. Власова, освещающая тему, получила премию им. Артема Боровика) • Подготовлены 2 справки «О состоянии лекарственного обеспечения больных редкими заболеваниями» (от 04. 03 и 23. 05. 2008, переданы в Росздравнадзор) + 3 совещания в Росздравнадзоре • Индикаторы выполнения стандартов медицинской помощи больным редкими и дорогостоящими заболеваниями (переданы в Росздравнадзор 11. 06. 2008. используются при проверках) • Проект государственной программы по редким заболеваниям (подан в Президиум РАМН 28. 10. 2008)
Результаты деятельности Профессиональной Службы (2) • Проведено анкетирование 6300 больных коагулопатиями и 3200 больных рассеянным склерозом • Разработана первая редакция национального стандарта «Оценка медицинских технологий» , содержащий раздел по регистрам пациентов • Разработано для организаций пациентов «Положение о мониторинге ситуации с лекарственным обеспечением» • Активное участие в решении проблемы с закупкой препаратов Майсепт и Селлсепт – написаны письма Президенту страны и председателю правительства • Утверждены ГОСТ Р Болезнь Виллебранда и Гемофилия • Организованы 3 филиалов Службы (Северо-запад, Юг, Дальний Восток России)
Результаты деятельности Профессиональной Службы (3) Создана Интернет-страница на сайте МОООФИ (www. rspor. ru) Ведется Интернет-рассылка
Доступность диагностики для выявления и мониторинга эффективности лечения редких заболеваний – ОПРОС ЭКСПЕРТОВ
Диагностика болезни Виллебранда (1) • Количество больных 3800, из них с тяжелой и крайне тяжелой формой 141; ориентировочное число больных, которым может потребоваться дорогое лечение – 6000, всего – около 1, 5 млн. • Стоимость лечения 1 тяжелого больного в год: 490 тыс. – 5 млн. рублей • Исследования для установки диагноза: ü исследование активности и свойств фактора Виллебранда в крови, ü исследование уровня антигена фактора Виллебранда, ü определение фактора Виллебранда в тромбоцитах, ü анализ мультимеров фактора Виллебранда в плазме, ü специфический тест способности фактора Виллебранда связывать фактор VIII
Диагностика болезни Виллебранда (2) • Для постановки диагноза необходимо выполнение всего спектра исследований • Исследовани. Я выполняется только в Москве и Санкт-Петербурге, частично – в Барнауле и Кирове • Пересылка материалов по почте невозможна
Диагностика других редких заболеваний • Резистентная форма гемофилии – в 10 -11 центрах, из них половина – Москва и Санкт-Петербург • Хронический миелолейкоз – 13 лабораторий, организованных компанией Новартис • Мониторинг применения цитостатиков после трансплантации – 15 -20 центров (оборудование в основном в лизинге), мониторинг необходим до 12 раз в год, нехватка реактивов, грядет смена оборудования и прекращение выпуска реактивов • Болезнь Гоше – полный спектр исследований в 2 -х центрах
Взаимодействие с обществами пациентов и обществ пациентов между собой с участием Ю. Жулева и А. Тонояна
Деятельность организаций пациентов • В состав Формулярного комитета РАМН введен Ю. А. Жулев (общество больных гемофилией), ему поручено взаимодействие с организациями пациентов • Всего организаций пациентов – много, но эффективно действуют около 12 (гемофилия, рассеянный склероз, онкогематология, онкология, муковисцидоз, эпилепсия, болезнь Гоше, гипофизарный нанизм, сахарный диабет, ревматоидный артрит): сбор и анализ сообщений пациентов, взаимодействие с органами исполнительной и законодательной власти, проведение школ и конференций, издание литературы (брошюры, газеты, журналы) • Обсуждается создание ассоциации организаций пациентов – мнения разделились • В октябре 2008 года – впервые в российской практике организации написали совместное письмо в Минздрав • Усиливается лоббистская роль организаций пациентов
Общая информация о некоторых организациях пациентов (анкетирование) Название Организационно-правовая форма Наличие юридического статуса Сайт Категории граждан, в составе руководящего органа «Всероссийское общество гемофилии» Общероссийская общественная организация инвалидов Да www. hemophilia. ru Пациенты и члены их семей www. rakpobedim. ru Пациенты, близкие пациентов, врачи, волонтеры «Движение против Рака» Межрегиональное общественно движение На стадии регистрации «Помощь больным муковисцидозом» Межрегиональная общественная организация Да www. cfhelp. ru Пациенты и их законные представители «Эверест» (нанизм) Неправительственная общественная организация Да В разработке Пациенты, врачи, волонтеры «Содействие инвалидам с детства, страдающим болезней Гоше» Межрегиональное общественно движение Да www. goucer. ru Пациенты и члены их семей «Надежда» (ревматоидный артирт) Общероссийская общественная организация инвалидов Да www. revmo-nadegda. ru Пациенты «Право на жизнь» (трансплантация) Межрегиональное общественно движение Да www. nefrohelp. ru Пациенты и члены их семей
Информация об офисе и штате организации Название Количество работников в центральном офисе Наличие компьютера и доступа в Интернет Количество отделений в субъектах РФ Количество членов организации «Всероссийское общество гемофилии» 5 Да 58 1700 «Движение против Рака» 6 Да 3 69 «Помощь больным муковисцидозом» Нет Личный компьютер и доступ в Интернет 23 254 «Эверест» 3 Да Нет данных «Содействие инвалидам с детства, страдающим болезней Гоше» 2 Да Нет 240 «Надежда» 8 Да 50 Нет данных «Право на жизнь» Нет Личный компьютер и доступ в Интернет 7 400
Информация об осуществляемых программах и мероприятиях Интернетрассылка Почтовая рассылка «Всероссийское общество гемофилии» Да Да Нет «Движение против Рака» Да Да «Помощь больным муковисцидозом» Да Название «Эверест» «Содействие инвалидам с детства, страдающим болезней Гоше» «Надежда» «Право на жизнь» Печатное издание Мониторинг ситуации с лек. обеспечением Сбор жалоб из регионов Работа с органами власти Школы для пациентов Да Да Да Да Да Нет Да Да Да Да Нет Нет Да Да Да Нет
Организации пациентов очень разные • Среди них есть откровенно лоббирующие интересы одной компании • Есть ажиатированные, но мало профессиональные организации • Многие не умеют «добывать» деньги на собственное существование • Кто-то занимается и работой и общественной работой, успевая везде плохо
Изучение эпидемиологии редких заболеваний и качества жизни больных с участием Е. Тельновой, Ю. Жулева, Е. Андреевой, Р. Ахтямовой, К. Копылова, А. Тонояна, О. Бирюковой спонсоры Байер-Шеринг фарма и Октафарма
Исследования качества жизни • Наследственные коагулопатии (12. 2007 – 10. 2008) • Рассеянный склероз (07. 2008 – 10. 2008) • Готовятся исследования: болезнь Гоше, муковисцидоз, множественная миелома, неходжкинские лимфомы Цель и задачи исследований • Получить информация от пациентов о тяжести заболеваний, диагностике и лечении • Получить информацию о качестве жизни больных • Получить данные для расчета стоимости года сохраненной качественной жизни (QALY) • Наладить постоянный информационный контакт с больными
Схема исследования по наследственным коагулопатиям Почтовая рассылка 6309 анкет Возращено заполненных 1030 анкет Возращено незаполненных 661 анкет Всего проанализировано 982 анкеты Проанализированы данные по качеству жизни 900 больных (старше 12 лет) Выбраковано 48 анкет Выделены больные с резистентной формой (58 больных) (отдельный анализ)
Частота кровотечений за последний месяц (начало 2008 г. ) Количество эпизодов кровотечения Количество больных (n = 1124) абс. % 0 133 11, 8 1 83 7, 3 2 135 12, 0 3 122 10, 8 124 11, 0 91 8, 0 85 7, 5 7 77 6, 8 Более 7* 23 2, 0 Затрудняюсь ответить 160 14, 2 Нет данных 91 8, 1 4 5 6 Среднее число кровотечений - 5 65, 4%
Некоторые эпидемиологические данные по наследственным коагулопатиям • Определение уровня фактора свертывания проводилось в течение последнего года 41, 4% больным – зачем? • Антитела к факторам свертывания имеются у 56 пациентов (5, 7%) • Вызывали «скорую помощь» за последний месяц 15, 2% больных, в среднем 2 раза • Госпитализировались за последний месяц 14, 4% больных в среднем 1 раз • За последний месяц вводились криопреципитат или свежезамороженная плазма 8, 4% пациентам
Паспорт качества жизни больного с коагулопатией (% больных с умеренными или тяжелыми проблемами)
Данные визуально-аналоговой шкалы Средняя оценка качества жизни по ВАШ – 57, 92 (стандартное отклонение 19, 69) медиана - 60
Группы сравнения • • • Не менее 2 -х введений фактора в неделю и не имеющие кровотечения – (n = 33) и не более 1 раза введения фактора (или вообще не использующие фактор) в неделю и имеющие кровотечения – (n = 233) Не имеющие кровотечений (n = 113) и имеющие кровотечения (n = 652) Не имеющие поражения суставов (n = 860) и имеющие поражения суставов (n = 143)
Адекватное (n = 33) и неадекватное лечение (n = 233) (доля пациентов, имеющие умеренные или тяжелые нарушения, %) P < 0, 05
Адекватное (n = 32) и неадекватное лечение (n = 230) (средние значения ВАШ) P < 0, 01
Не имеющие (n = 113) и имеющие кровотечения (n = 652) (доля пациентов, имеющие умеренные или тяжелые нарушения, %) Для всех сравнений p < 0, 01
Не имеющие (n = 105) и имеющие кровотечения (n = 643) (средние значения ВАШ) P < 0, 01
Не имеющие (n = 860) и имеющие поражения суставов (n = 143) (доля пациентов, имеющие умеренные или тяжелые нарушения, %) Для всех сравнений < 0, 01 p
Не имеющие (n = 833) и имеющие поражения суставов (n = 140) (средние значения ВАШ) P < 0, 01
Мониторинг эффективности программ лекарственного обеспечения
Возможно самый главный итог: программа финансирования лекарств для редких болезней впервые наметило движение от лечения «категорий населения» , «популяции» , «народа» к проблемам конкретного больного…
Обеспеченность лекарствами = доступность медицинской помощи? ? ? Имеет место АДЕКВАТНОЕ финансирование отдельных элементов медицинской помощи: • • «Программа 7 нозологий» : Оплачиваются лекарства, но не диагностика (катастрофическая ситуация с выявлением заболеваний, мониторингом эффективности лекарств), Отсутствие обучения первичного звена, специалистов, пациентов, Плохая логистика дистрибьюции лекарств, Оплачиваются не все лекарства и не всем
Редкие болезни в России начали лечить? . . . Некоторые общие итоги • С 2008 года стало доступнее лечение больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, миелолейкозом, лимфопролиферативными заболеваниями, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей • Заложен около 2 миллиардов ЕВРО на 2008 -2009 гг. • Логистика дистрибьюции остается прежней (уполномоченные аптеки, иногда 2 -3 на субъект федерации) • Проблемы включения в программу новых пациентов • Нарушения графика поставок лекарств • «Затоваривание» на складах к 12. 08 на 7 млрд. рублей (23% запрошенных поставок) • Оплачивается только часть препаратов, остальные – по другим программам или за счет пациентов
Потребление фактора свертывания VIII в России, МЕ на душу населения Потребление факторов свертывания выросло с 1996 года в 59 раз, с 2004 года – в 14 раз RUSSIAN HEMOPHILIA SOCIETY National member organization of the World Federation of Hemophilia
Что делается по гемофилии? • Потребление факторов свертывания выросло с 1994 г. по 2008 г. в 59 раз, только с 2004 г. по 2008 г. – в 14 раз, только за 2008 г. – в 2 раза! • Есть стандарт медицинской помощи и протоколы ведения больных с гемофилией и болезнью Виллебранда • Несколько ежегодных конференций и школ для врачей и больных • Отделения Всероссийского общества гемофилии работают в 61 субъекте РФ • Выпускается специализированный журнал для больных и их родителей
Результаты исследования МОООФИ и Всероссийского общества гемофилии (12. 2007 -02. 2008 – на старте программы по 7 заболеваниям) • Доля больных на профилактическом лечении при отсутствии кровотечений – 3, 2%!!! • Доля больных, перенесших кровотечения за последний месяц – 66, 8%!!! • Среднее число кровотечений за последний месяц (медиана) – 5!!! • При этом больные на неэффективном лечении при наличии кровотечений имеют показатель качества жизни 58, 4 против 71, 5 в группе профилактического лечения и отсутствия кровотечений (р < 0, 05) Ситуация с гемофилией – лучшая среди всех заболеваний, в остальном – ситуация неизвестна
Мы и дальше будем измерять эффективность государственных программ и инвестиций мерилом общей рождаемости, смертности и др. ? • Необходимы чувствительные и валидные индикаторы качества • Оценка результативности – в мониторинговых исследованиях • Оценка «на входе» (появление лекарства) и затем ежегодно • Оценка всего массива зарегистрированных пациентов – получение данных для реального эффективного регистра больных
Индикаторы качества в программе лек. обеспечения больных гемофилией • Доля пациентов, получающих профилактическое лечение (более 8 введений фактора в месяц) при отсутствии кровотечений за последний месяц – эффективность профилактики, эктенсивный индикатор • Доля пациентов, имевших кровотечение за последний месяц – эффективность профилактики, интенсивный индикатор • Доля пациентов, выявленных после 2005 года, инфицированных вирусом гепатита, ВИЧ – введение крипреципитата и свежезамороженной плазмы , интенсивный показатель • Доля пациентов, выявленных после 2005 года, имеющих поражения «свежие» суставов – эффективность программ профилактики, интенсивный показатель • Качество жизни больных – совокупная характеристика: динамика интенсивного индикатора • Число дней за последние три месяца, потраченные на получение лекарств (выписка рецепта, визит в аптеку) – организация помощи, интенсивный показатель
Проект Федеральной целевой программы ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ РЕДКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ (2010 -2015 ГОДЫ)
Программа создается на основании Постановления Президиума Российской Академии медицинских наук № 73 от 09 апреля 2008 г. «Достижения и перспективы деятельности Формулярного комитета РАМН по формированию политики лекарственного обеспечения»
Предполагаемые подпрограммы • Наследственные геморрагические коагулопатии • Наследственные и приобретенные тромбофилии • Онкогематологические заболевания • Редкие формы солидных опухолей • Трансплантация органов и тканей человека • Лечение хронической почечной недостаточности • Наследственные ферменто- и энзимопатии • Иммуновоспалительные заболевания нервной системы • Таргетная биологическая терапия ревматических заболеваний
Цель программы снижение заболеваемости, инвалидизации и смертности населения, связанных с редкими заболеваниями на основе комплексного решения проблем их профилактики, диагностики, лечения и реабилитации больных
Задачи программы • развитие материально-технической базы медицинских организаций, научных учреждений • совершенствование методов профилактики, раннего выявления, диагностики, лечения редких заболеваний и реабилитации больных, разработка протоколов ведения больных и стандартов медицинской помощи • создание регистров больных с редкими заболеваниями; • разработка современных средств диагностики и лекарственных средств нового поколения • развитие отечественного производства приборов, диагностических и лекарственных средств диетического и лечебного питания для редких заболеваний • проведение научно-исследовательских работ в том числе – фундаментальных в области эпидемиологии, профилактики, диагностики, лечения редких заболеваний и реабилитации больных • повышение профессиональной квалификации медицинских работников в диагностике, терапии, реабилитации при редких заболеваниях; • развитие информатизации в здравоохранении
I этап (2010 -2012 годы) • проведение мероприятий по диагностике, раннему выявлению, лечению редких заболеваний • разработка стандартов оснащения медицинских организаций и протоколов ведения больных с редкими заболеваниями • создание регистров больных с редкими заболеваниями • проведение научно-исследовательских и опытно-конструкторских работ по созданию лекарственных средств, средств диагностики, приборов, расходных материалов, лечебного питания при редких заболеваний
I этап (2010 -2012 годы) - продолжение • создание профессиональной службы по редким заболеваниям, укрепление материальнотехнической базы лечебно-профилактических учреждений, региональных центров ведения больных с редкими заболеваниями, научных и медицинских организаций • повышение уровня готовности системы здравоохранения к оказанию медицинской помощи при редких заболеваниях • повышение квалификации медицинских работников в области выявления, лечения и реабилитации при редких заболеваниях
II этап (2013 -2015 годы) • продолжение проведения мероприятий по диагностике, раннему выявлению, лечению и реабилитации при редких заболеваниях; • актуализация протоколов ведения больных с редкими заболеваниями • постановка на производство лекарственных и диагностических средств, приборов, расходных материалов для диагностики и лечения редких заболеваний, лечебного питания • повышение квалификации медицинских работников в области выявления, лечения и реабилитации при редких заболеваниях • ведение регистров больных с редкими заболеваниями
Ожидаемые конечные результаты реализации Программы • Увеличение продолжительности и качества жизни больных с редкими заболеваниями • Снижение числа инвалидов на 30% • Снижение затрат на госпитальную помощь больным с редкими заболеваниями на 40% • Создание лабораторной диагностической базы для редких заболеваний в регионах Российской Федерации • Промышленное производство отечественных лекарственных средств, продуктов лечебного питания для лечения редких заболеваний • Промышленное производство средств медицинского применения (расходные материалы, приборы) для диагностики и лечения редких заболеваний • Промышленное производство диагностических средств для редких заболеваний
Ожидаемые конечные результаты реализации Программы • • • Наследственные геморрагические коагулопатии: Снижение на 70% случаев геморрагических осложнений и гемартрозов при наследственных коагулопатиях; Исключение заражения гемотрансмиссивными инфекциями вновь выявленных больных с наследственными коагулопатиями; Снижение числа госпитализаций на 80%; Наследственные и приобретенные тромбофилии: Уменьшение на 10% числа случаев ишемического инсульта, инфарктов миокарда и тромбоэмболий легочной артерии; Снижение на 80% случаев невынашиваемости беременности при антифосфолипидном синдроме.
Ожидаемые конечные результаты реализации Программы • • Онкогематологические заболевания: Создание лабораторной диагностической базы для онкогематологических заболеваний в регионах Российской Федерации; Излечение не менее чем 50% больных с хроническим миелолейкозом, лимфопролиферативными заболеваниями; Уменьшение числа госпитализаций онкогематологических больных на 20%; Промышленное производство лекарственных средств для лечения онкогематологических заболеваний. Редкие формы солидных опухолей: Создание лабораторной диагностической базы для редких солидных опухолей в регионах Российской Федерации; Излечение до 80% больных с редкими формами солидных опухолей; Промышленное производство лекарственных средств для лечения солидных опухолей
Ожидаемые конечные результаты реализации Программы • • Трансплантация органов и тканей человека Создание во всех регионах Российской Федерации диагностической базы для контроля за уровнем лекарственных средств в крови; Увеличение числа лиц с трансплантированной почкой на 30%, с пересаженной печенью на 40%, с трансплантацией костного мозга на 20%; Увеличение продолжительности жизни больных с трансплантирванными органами и тканями в среднем на 5 лет. Лечение хронической почечной недостаточности Увеличение числа больных, получающих программный гемодиализ в 2 раза, перитонеальный диализ на 50% Промышленное производство растворов для перитониального диализа; Промышленное производство диализаторов, систем для гемодиализа, перитониального диализа Промышленное производство анализаторов основных показателей азотистого обмена и гемограммы для нужд отделений гемодиализа
Ожидаемые конечные результаты реализации Программы Наследственные ферменто- и энзимопатии • Создание лабораторной диагностической базы для ферменто- и энзимопатий в регионах Российской Федерации • Увеличение продолжительности жизни больных с ферменто- и энзимопатиями на 10 лет Иммуновоспалительные заболевания нервной системы • Излечение при острых формах до 80% пациентов; Таргетная биологическая терапия ревматических заболеваний • Создание антицитокиновых центров в субъектах Федерации • Достижение ремиссий в 60% случаев при обострении заболевания
Предстоит большая работа • Нужна конкретизация по каждой позиции и направлению, возможно – корректировка направлений • Нужны расчеты затрат и определение исполнителей по каждому направлению
Задачи Профессиональной службы на 2009 г. • Изучение качества жизни всех больных с редкими заболеваниями в динамике • Создание регистров пациентов с редкими заболеваниями на основе ГОСТ Р по оценкам медицинских технологий • Утверждение Протоколов ведения больным по всем редким заболеваниям • Передача проекта Федеральной целевой программы в Правительство России • Мониторинг проблем лекарственного обеспечения • Создание филиалов во всех федеральных округах, работа с филиалами
Скачать презентацию П А Воробьев Формулярного комитета Российской академии медицинских
6f9a8504ae4b8d1a9491ef953c5faac3.ppt