ОЖОГОВАЯ БОЛЕЗНЬ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ЛЕЧЕНИЕ
Определение ожоговой болезни • Ожоговая болезнь- постагрессивное динамическое состояние , обусловленное острым обширным , частичным или полным некрозом кожи и глубжележащих тканей.
ОЖОГОВАЯ БОЛЕЗНЬ РАЗВИВАЕТСЯ: • - при ожогах II-IIIa степени более 15% поверхности тела (п. т. ) • -при ожогах IIIб-IV ст более 5% п. т. • - при сочетании ожогов кожи и поражения дыхательных путей.
Тяжесть термической травмы определяется по совокупности признаков, среди которых ведущими являются распространение ожогов по площади и в глубину Определение площади поражения: • правило «девяток» (Wallace A. , 1951); • правило ладони (Глумов И. И. , 1953)
Классификация ожоговых ран (степени ожогов)
Поражение дыхательных путей Синдром ингаляционной травмы объединяет термическое, химическое поражение дыхательных путей и легочной ткани, которое нередко протекает с системной интоксикацией (Voeltz Р. , 1995).
Характеристика токсичных продуктов горения Вещество СО СО 2 Материалы Все органические вещества Действие Тканевая гипоксия, кома, Ацидоз, наркоз Все органические вещества NO 2 Обои, древесина, целлулоид Бронхоспазм, отек легких, сопор COCL, HCl Кабельная изоляция Трахеобронхит, бронхиолит HCN Шерсть, шелк, полиуретан Тканевая. гипоксия, кома Бензолы Пластмассы Бронхоспазм, пневмонии, кома Альдегиды Древесина, хлопок, бумага Трахеобронхит, бронхиолит, пневмонии
Классификация поражения дыхательных путей • • • • • По локализации: - ожоги верхних дыхательных путей без поражения гортани, - ожоги верхних дыхательных путей с поражением гортани (с компенсированным или декомпенсированным стенозом гортани), - сочетанное поражение верхних и нижних дыхательных путей; По этиологии: - термоингаляционное поражение дыхательных путей, - термохимическое поражение дыхательных путей; По виду ларинготрахеобронхита: - катаральный , - эрозивный, - фибринозный, - некротический, - гнойный; По степени тяжести (по данным эндоскопического исследования): - легкая (1 -3 балла) - тяжелая (4 -7 баллов) - крайне тяжелая (8 -10 баллов).
Клинические признаки поражения дыхательных путей • Локализация ожогов на лице, шее, передней поверхности грудной клетки; • опаленные ресницы, брови, волосы в носовых ходах, • следы копоти в носоглотке; • изменение голоса (дисфония, афония); • кашель с мокротой, содержащей копоть; • одышка, удушье; • изменения аускультативной картины (ослабление дыхания над легочными полями, рассеянные сухие хрипы) при поступлении регистрируется всего у 10% пострадавших с ингаляционной травмой.
Шкала балльной оценки тяжести ингаляционной травмы по данным фибробронхоскопии (легкая - 13, тяжелая - 4 -7, крайне тяжелая – более 7 баллов) Распростра ненность поражения Гиперемия + Отек ++ Эрозии + Фибрин Продукты горения ++ + ++ Гортань 1 2 3 10 - - - Трахея 2 3 4 - 3 4 3 7 2 6 Главные бронхи 3 4 5 6 4 5 4 8 3 7 Долевые бронхи 4 5 6 7 5 6 5 9 4 8 Сегментарные бронхи 5 6 7 8 6 7 6 10 5 10
• • Индекс Франка- интегральный показатель прогностической оценки тяжести травмы ИФ (у. е. ) = S поверхностных ожогов (%) + 3 S глубокого ожога (%) +К, где К коэфициент тяжести ингаляционной травмы (ИТ) При ИТ I ст. тяжести, К =15 у. е. ИТ II ст. тяжести, К=30 у. е. ИТ III ст. тяжести, К=45 у. е.
Прогностическая оценка тяжести ожогового шока при поражении дыхательных путей (Розин Л. Б. , Баткин А. А. , 1986) Степень тяжести ожогового шока Индекс Франка (у. е. ) Ожоговый шок I степени (легкий) 20 -55 благоприятный 56 -100 сомнительный более 100 неблагоприятный ожоговый шок IIстепени (тяжелый) ожоговый шок IIIстепени (крайне тяжелый) Прогноз
Шок- это состояние, характеризующееся несоответствием между доставкой кислорода тканям и их потребностями для поддержания аэробного метаболизма (P. L. Marino, 1998).
Ожоговый шок – гиповолемический шок Механизмы формирования гиповолемии : 1. Испарение с поверхности ожоговой раны достигает 2 -6 л в сутки. 2. Экстравазация в интерстициальное пространство достигает 4 мл×кг в час : - пассивный механизм обусловлен повышением сосудистой проницаемости; - активный механизм связан с повышением коллоидно-осмотического давления в зоне некроза (задержка ионов Na и выход альбумина).
Клинические проявления ожогового шока • Жажда, озноб, бледность кожных покровов и слизистых. • Снижение температуры тела, тахикардия, олигурия или анурия. • Гемоконцентрация, ацидоз, венозная гипоксемия, гиперлактатемия, гипопротеинемия, гипоальбуминемия. • Снижение УО, МОК, повышение ОПСС.
ЭФФЕКТИВНАЯ АНАЛГЕЗИЯ И СЕДАЦИЯ 1. Для купирования фоновой боли используются опиоидные аналгетики агонисты-антагонисты морфиновой группы, не угнетающие дыхание НАЛБУФИН (капа-агонист и µ-антагонист) 0, 2 мг/кг в/в БУПРЕНОРФИН СТАДОЛ 0, 2 % - 1, 0 ФЕНТАНИЛ (короткодействующий µ-агонист) 1/2 мкг/кг в/в 2. Для седации используются дополнительно к анестезии сибазон, реланиум, диазепам, мидазолам 3. Медикаментозный сон оксибутират натрия 50 -100 мг/кг
Рекомендации Американской ассоциации комбустиологов (Practice Guidelines Burn Shock Resuscitation Pham T. N. et al. , 2008 ) • В проведении инфузионной терапии нуждаются пострадавшие с ожогами кожи на площади более 20% поверхности тела. «С» • Объем инфузионной терапии в первые сутки рассчитывается по формуле: 2 -4 мл/кг массы тела/% ожога раствора Рингера-лактата. • Критерием адекватности инфузионной терапии является темп диуреза: у взрослых- 0, 5 -1 мл/кг массы тела в час; у детей- 1 -1, 5 мл/кг массы тела в час. «С» • У пострадавших с глубокими ожогами кожи, поражением дыхательных путей и отсрочкой начала противошоковой терапии, расчетный объем инфузионной терапии увеличивается. •
Рекомендации Американской ассоциации комбустиологов, 2008 • Коллоиды (альбумин, свежезамороженная плазма ) вводятся спустя 12 часов после травмы. «А» • Гипертонические солевые растворы могут вводится только под контролем уровня натрия плазмы. «В» • Пожилым пациентам и пострадавшим, у которых нет эффекта от проводимой противошоковой терапии, инфузионная терапия должна продолжаться под контролем инвазивного гемодинамического мониторинга. «А»
ФОРМУЛЫ РАСЧЕТА ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ ОЖОГОВЫХ ПАЦИЕНТОВ. 1. Для взрослых: Формула Паркланда, предложенная Baxter и Shire (1971) 4 мл х % ожогов х массу тела (кг) 2. Для детей: a) Измененная формула Паркланда: (4 -5 мл) х % ожогов х массу тела (кг) b) формула Сarvajal (1975): 200 мл х S тела (м 2) +5000 мл х S ожога (м 2) Хорошая совместимость формул расчета при ожогах 15 -25% поверхности тела Недостаточность и избыточность формулы Паркланда у детей при ожогах <15% и >25% поверхности тела
Дозировка препаратов альбумина Ø Для ожогов 30 -50 %, используется 0, 3 мл/кг на процент ожога; Ø для ожогов 50 -70 % - 0, 4 мл/кг на % ожога; Ø для ожогов 70 % и более - 0, 5 мл/кг на процент ожога. (Институт Хирургических Исследований Армии США)
Инотропная поддержка миокарда Осуществляется непрерывным введением препаратов, обладающих кардиальным адренэргическим эффектом (дофамин, добутрекс, добутамин). Доза дофамина 2, 5 -8 мкг/кг/мин Добутамин обеспечивает также улучшение мезэнтериальной, ренальной гемодинамики
Показания к интубации трахеи и проведению респираторной поддержки 1. Дыхательная недостаточность, вызванная сдавлением грудной клетки - выполнения декомпрессионных разрезов в первые 4 часа. 2. При поражении ожогом более 40% поверхности тела и повышении метаболических потребностей организма показано выполнение интубации трахеи 3. При глубоких ожогах лица показано выполнение интубации трахеи до развития выраженного отека трахеи (первые 6 -8 часов) 4. При ингаляционном поражении продуктами горения после диагностической фибробронхоскопии у пациентов с отеком верхних дыхательных путей показано выполнение интубации трахеи 5. Интоксикация угарным газом (СО) требует ингаляции 100% кислородом. Уровень Нв. СО>40% и неврологический дефицит являются показаниями к проведению гипербарической оксигенации. 6. Интоксикасия цианидом водорода (HCN) при устойчивом цианозе и нестабильности гемодинамики требует введения гидроксикобаламина
Нутриционная поддержка ЖКТ 1. Подготовка гастро-интестинального тракта - улучшение мезентериального кровообращения, нормализация р. Н кишечной стенки, коррекция биоценоза, стимуляция моторики кишечника 2. Раннее энтеральное зондовое питание модифицированными смесями (пептамен, берламин, клинутрен, инпит позволяет: • уменьшить частоту развития стрессорных повреждений слизистой оболочки; • снизить транслокацию микроорганизмов через кишечную стенку и снизить частоту инфицирования нижних отделов дыхательных путей патогенными грамм-отрицательными микроорганизмами; • снизить частоту развития СОЛП и нозокомиальной пневмонии; • содержащиеся в препаратах иммунонутриенты (глутамин, аргинин, омега-3, ненасыщенные жирные кислоты) оказывают клеточный иммуномодулирующий эффект
Мониторинг адекватности интенсивной терапии ожогового шока 1. САД > 90 мм Hg 2. CИ > 3 л/м 2 3. Время капиллярного заполнения ( «симптом пятна» ) < 4 с 4. Ht<35% 5. Тканевая оксигенация Sv. O 2 > 70% 6. Уровень лактата крови < 2 ммоль/л 7. Темп диуреза > 1 мл/кг/ч
Формулы расчета инфузионной терапии при ожоговом шоке E. Haponik, 1995 Формула Первые сутки Вторые сутки Кристаллоиды Коллоиды Глюкоза F. D. Moore Лактат Рингер 1000 -40000 мл Физ. Р-р 1200 7, 5% от веса тела 15005000 мл Лактат Рингер 1000 -40000 мл Физ. Р-р 1200 2, 5% от веса тела 1500 -5000 мл Evans Физ. Р-р 1 мл×кг ×%ожога 1 мл ×кг×%ожога 2000 мл Половина расчетного объема 2000 мл Brooke Лактат Рингер 1, 5 мл×кг×%ожог а 0, 5 мл ×кг×%ожога 2000 мл 1/2 -3/4 расчетного объема 2000 мл Parkland Лактат Рингер 4 мл×кг×%ожог _____ ___ 20 -60% объема плазмы По необходи мости Brooke (модифицированная) Лактат Рингер 2 мл×кг×%ожог ___ _____ 0, 3 -0, 5 мл×кг×% ожога По необходи мости Гипертонический Р-р Na. Cl 250 meq/литр Диурез 30 мл/ч ___ __ Per orally 35000 мл Физ. Р-ра ____
Picc. O-plus На основе анализа кривой термодилюции и математических расчетов параметров формы пульсовой волны метод позволяет оценивать ряд параметров гемодинамики: ЧСС, АД, ЦВД, сердечный выброс, сердечный индекс, ОПСС, сократительную способность миокарда; показатели, характеризующие водные сектора организма: внутригрудной и конечно-диастолический объем крови, внесосудистую воду легких и проницаемость легочных капилляров.
Критерии эффективности противошоковой терапии • Восстановление темпа диуреза 0, 5 -1 мл/кг/час • Нормализация параметров центральной гемодинамики • Снижение гемоконцентрации • Нормализация показателей газового и кислотноосновного состава крови • Повышение температуры тела
БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ
Используемые растворы для инфузионной терапии ожогового шока 1. Изотонические растворы кристаллоидов (130 мэкв Na+/л): р-р Рингера, р-р Рингера. Лактата, Лактасоль, р-р Хартмана и Батлера, р-р Лактатный сложный • НЕДОСТАТКИ: увеличение отеков в области ожогов, усугубление гипопротеинемии
2. Гипертонические растворы кристаллоидов (300 мэкв Na+/л) • НЕДОСТАТКИ: гипернатриемия, гиперосмолярность, усиление отеков в области ожогов, увеличение частоты развития почечной недостаточности, повышение летальности • 3. Растворы углеводов • НЕДОСТАТКИ: На фоне реактивной гипергликемии развивается толерантность к введению углеводов в течение первых 6 -8 часов после травмы Недостаточность функциональной активности глюкозо-6 фосфатдегидрогеназы
• • • Патогенез развития воспалительного ответа при ожоговой травме (Arturson G. , 2000 г. ) Секреция гистамина Активация калликреин-кининовой системы Стимуляция цикла арахидоновой кислоты Активация системы свертывания и фибринолиза Процесс выхода лейкоцитов из сосудистого русла и их активация
Патогенез ССВО при ожоговом шоке Термическое повреждение тканей ос IL-8 из иноцитов Активация моноцитов TNFa, IL-1β Миграция и активация нейтрофиллов Выброс тканевого Тромбопластина Внешний путь активации свертывания F XIIa Внутренний путь Высвобождение протеинкиназ Образование брадикинина Активация фосфолипазы ДВС брос энзимов, радикалов О 2, NO Лейкотриены, липоксины ктивация ПОЛ Вазодилятация, отек Активация ККС Активация комплемента Повреждение эндотелия Высвобождение гистамина из тучных клеток Нарушение проницаемости капиляров Метаболизм арахидоновой кислоты Простогландины, постациклины, тромбоксан Нарушение МКЦ, гипоперфузия, ишемия Дисфункция органов Деградация АТФ до пуриновых оснований, продукция супероксиданиона
Алгоритм осмотра обожженного с подозрением на поражение дыхательных путей • Анамнез: • • • Обстоятельства травмы. Время нахождения в задымленном пространстве. Механизм возгорания (взрыв, вспышка). Характеристика горевших материалов. Клинический осмотр: Уровень сознания, алкогольное опьянение. Локализация ожогов. Присутствие копоти в носоглотке. Изменение голоса. Одышка. Кашель, присутствие в мокроте копоти.
Эндоскопические критерии поражения дыхательных путей: • выраженность и распространенность гиперемии и отека слизистой оболочки трахеобронхиального дерева; • геморрагии и эрозии на слизистой оболочке • присутствие продуктов горения в просвете и на стенках трахеи и бронхов • наличие фибрина, характер секрета • нарушение проходимости бронхов за счет отека, обтурации секретом, продуктами горения, бронхоспазма.
Показания для интубации и искусственной вентиляции легких Данные осмотра: • Удушье • Стридорозное дыхание • Глубокие ожоги на лице и шее • Pa. O 2 60, Ра. СО 2 55 • Решение: ДА ! • • Эндотрахеальная интубация тотчас! Минимальный просвет интубационной трубки 7, 5 мм Респираторная поддержка Фибробронхоскопия
Механизм действия лактата натрия 1. Лактат проникает внутрь клетки, метаболизируется, связывая ионы водорода, что приводит к постепенной компенсации внутриклеточного ацидоза 2. Образовавшаяся молочная кислота используется организмом для синтеза глюкозы и гликогена путем гликонеогенеза 3. Часть молочной кислоты окисляется в пировиноградную кислоту с последующим окислительным карбоксилированием в цикле Кребса с образованием яблочной и щавелево-уксусной кислот 4. Непрямой буфферирующий эффект при окислении лактата натрия в печени до гидрокарбоната натрия и углекислого газа 5. Одна молекула лактата продуцирует 1 молекулу гидрокарбоната
4. Коллоидные растворы: • Р-р альбумина • • НЕДОСТАТКИ: Недостаточный гемодинамический эффект, Влияние на сердечно-сосудистую систему, Высокий риск экстравазации при ССВО • Гидроксиэтилкрахмал (ГЭК): - рефортран, гемохес, венофундин • • Преимущества: Более высокий гемодинамический эффект, Закрытие пор капилляров, Восстановление микрососудистого кровотока, Уменьшение отека тканей, Эндотелиотропный эффект Уменьшение адгезии НГ к сосудистой стенке Защита клеток крови от повреждения Увеличение почечного кровотока НЕДОСТАТОК – наличие молекул разной молекулярной массы
4. Коллоидные растворы: Свежезамороженная плазма – обеспечивает восполнение протеина С, АТ-III, факторов свертывания крови • НЕДОСТАТКИ: Ограничение объема введения, полифункциональное действие, • риск инфицирования Препараты декстрана (реополиглюкин) и желатины (желатиноль)– находят ограниченное применение 5. Перфторан – 10% эмульсия ПФОС Преимущества: Обеспечивает восстановление гемодинамики, Нормализует транспорт кислорода на всех этапах, Обладает эндотелиотропным дезинтоксикационным и диуретическим действием
Мониторинг адекватности инфузионной терпии ожогового шока 1. САД > 90 мм Hg 2. CИ > 3 л/м 2 3. Время капиллярного заполнения ( «симптом пятна» ) <4 с 4. Тканевая оксигенация Sv. O 2 > 70% 5. Снижение гематокрита Ht<0, 4 /л 6. Уровень лактата крови < 2 ммоль/л 7. Темп диуреза > 1 мл/кг/ч 8. Повышение температуры тела 9. Использование технологии Pi. CCOplus: Методика артериальной термодилюции, которая основана на математическом анализе транспульмонального холодового индикатора, вводимого в центральную вену. Возникающее при этом изменение температуры крови фиксируется катетером, расположенном в артериальном русле.
Picc. O-plus На основе анализа кривой термодилюции и математических расчетов параметров формы пульсовой волны метод позволяет: • постоянно измерять сердечный индекс; • оценивать ряд параметров гемодинамики: ЧСС, АД, ЦВД, сердечный выброс, ОПСС, сократительную способность миокарда; • измерять и оценивать: внутригрудной и конечно-диастолический объем крови, внесосудистую воду легких и проницаемость легочных капиляров.
Критерии эффективности терапии ожогового шока 1. САД > 90 мм. рт. ст. 2. СИ > 3 л/мин/м 2 3. ОПС < 1200 дин*с*см-5 4. 40 < ЦВД < 120 мм. вод. ст. 5. Достижение гемодилюции (Ht<0, 4 л/л) 6. Адекватное обеспечение тканей кислородом: Sv. O 2>70% 7. Восстановление темпа диуреза >1 мл/кг/ч 8. Содержание общего белка > 60 г/л 9. Восстановление сознания 10. Нормализация температуры кожных покровов
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 1. Формулы расчета необходимого количества жидкости для инфузий являются только ориентиром для врача, ключевыми моментами являются индивидуальность, возраст пациента, наличие сопутствующей травмы или заболеваний 2. Идеального раствора для лечения ожогового шока нет необходима рациональная последовательность введения кристалоидных, коллоидных синтетических и изогенных белковых препаратов крови
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 3. Объем противошоковой трансфузионной терапии находится в тесной связи с мониторингом сердечного индекса, наполненности сосудов и тканевой оксигенации – реальных возможностей контролировать темп и объем трансфузионной программы 4. Прогнозирование, современная диагностика развития системной воспалительной реакции, рациональные схемы ее лечения являются факторами предупреждения развития полиорганной недостаточности и летальных исходов при тяжелых ожогах
БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ
Для ожогового шока характерны: 1. Гемодинамические нарушения и изменение транспорта кислорода 2. Угнетение функции миокарда 3. Раннее развитие системного воспалительного ответа 4. Развитие тяжелых форм диффузного альвеолярного повреждения, включая СОЛП (синдром острого легочного повреждения) и РДС (респираторного дистресс -синдрома) 5. Повреждение гастро-интестинального тракта
Дозировка препаратов альбумина Коллоидные растворы (нативная плазма или альбумин) вводятся не ранее чем через 10 -12 часов после ожоговой травмы (10 -15 мл/кг) [стандарты ИТ, Красноярск, 2000) С 8 -го часа после травмы вводят белковые препараты из расчета 10 -15 г альбумина на I литр вливаемой жидкости (Малахов С. Ф. , 1997 г. ). Темп инфузии белковых препаратов рассчитывается 1 -2 мл/кг/час (А. А. Алексеев, В. А. Лавров, 1995). 0, 5 мл/кг Х процент ожога = мл альбумин в мл в течение 24 часов (Robert I Oliver, Jr, MD , 2003)
Периоды ожоговой болезни • • - ожоговый шок -острая ожоговая токсемия -септикотоксемия -реконвалесценция
Скачать презентацию ОЖОГОВАЯ БОЛЕЗНЬ ПАТОГЕНЕЗ КЛИНИКА ЛЕЧЕНИЕ Определение ожоговой
ОЖОГОВАЯ БОЛЕЗНЬ, Лекция.ppt