Ожоги у детей :
Ожог (combustio) - Это повреждение тканей организма, возникающее в результате местного действия высокой температуры, а также химических веществ, электрического тока или ионизирующего излучения.
Классификация ожогов: ( по характеру повреждающего фактора) Термические Химические Электрические Лучевые Смешанные ( термические +химические, лучевые + термические и т. д. )
По локализации: Функционально активных частей тела (конечности) Неподвижных частей (туловище) Лица Волосистой части головы Верхних дыхательных путей Промежности
По глубине поражения: (Классификация XXVII Всесоюзного съезда хирургов, 1961 г. ) Поверхностные: 1 ст- реактивные изменения эпидермиса (гиперемия кожи) 2 ст- некроз эпидермиса ( наличие серозных пузырей) 3 А ст- поверхностный некроз ( до росткового слоя) дермы Глубокие: 3 Б ст- некроз всех слоев дермы (с волосяными луковицами, потовыми и сальными железами). 4 ст- некроз всей кожи и глубжележащих тканей ( подкожная клетчатка, мышцы, сухожилия, кости)
Первая степень – отек, гиперемия, резкая болезненность при пальпации (нервные рецепторы не повреждены), спиртовая проба положительная. Общие симптомы – ознобы, преходящая лихорадка, интоксикация умеренная. Эпителизация полная без депигментации.
Вторая степень – пузыри отслоившегося эпидермиса с прозрачным содержимым. Чувствительность сохранена Спиртовая проба положительная. Эпителизация замедленная, но полная с длительной депигментацией участка кожи.
Третья–А степень – чувствительность частично утрачена, спиртовая проба положительная, видны сосочки росткового слоя. Быстро покрывается слоем фибрина. Эпителизация замедленная, но полная, с участками рубцевания
Третья –В степень – спиртовая проба отрицательная, нервные окончания и ростковая зона в коже повреждены. Пузыри с геморрагическим содержимым. Ожоговая поверхность после очищения заполняется грануляциями. Самостоятельной эпителизации не происходит. Необходима пластика кожи.
Четвертая степень – кожа и подлежащие ткани повреждены. Развиваются по типу влажной гангрены (при нагноении) или сухой гангрены (мумификация). Восстановления тканей не происходит. Необходима пластика полным лоскутом на сосудистой ножке или ампутации (некротомии, некрэктомии).
Поверхностные ожоги Ожог кипятком передней поверхности грудной клетки, живота, левой руки 1 степени Ожог кипятком правой руки 2 -3 а степени
Глубокие ожоги Ожог пламенем левой руки 3 а-3 б степени Электроожог правой руки 3 б-4 степени
По площади поражения: (Методы определения площади ожога) Метод А. Уоллеса (1951) – «правило девяток» площадь отдельных областей тела равна или кратна 9 и составляет: голова и шея — 9%, верхняя конечность — 9%, передняя поверхность туловища — 18%, задняя поверхность туловища — 18%, нижняя конечность — 18% (бедро — 9%, голень и стопа — 9%), наружные половые органы — 1% Метод И. И. Глумова (1953) - «правило ладони» применяется при ограниченных ожогах, при поверхностных ожогах, размер ладони взрослого человека составляет 1 % от всей поверхности кожи
Расчет площади тела у детей по Уоллесу (способ “девяток”) : Удельный вес частей тела зависит от возраста. У старших детей как и у взрослых: голова – 9%, руки – 2 -9%, нога - 2 -9%, туловище – 4 -9%, промежность – 1% площади тела Площадь частей тела в% Части тела до 1 года голова с 1 до 21% 19% 9% 9% 2 - 9% 5 лет от 6 до 15 руки 2 - 9% ноги 2 - 14% 2 - 15% 2 -18% 32% 36% туловище 2 -
Оказание первой помощи при ожогах Прекратить действие термического агента на кожу Охладить обожженные участки ( пузырь со льдом или струя холодной воды – в течение 10 -15 мин) Наложить асептичекую повязку Обезболивание и проведение противошоковой терапии(инфузии реополиглюкина, рефортана, гекодеза, желатиноля) Доставка пострадавшего в стационар
Площадь ожога определяет тяжесть состояния больного и лечебную тактику. У детей при ожогах более 5% площади тела всегда развивается “ожоговая болезнь”. Стадии ожоговой болезни : - ожоговый шок (до 24 -32 часов) - стадия токсемии (до 7 суток) - стадия септико-пиемических осложнений (после 1 недели до 2 -3 недели) - стадия реконвалесценции (эпителизация ожоговых поверхностей) или развиваются раневое истощение, сепсис, полиорганная недостаточность (СПОН).
Особенности ожогового шока : • Эректильная стадия более выражена и более продолжительна (до 2 -3 часов) • Более выражена интоксикация • Централизация кровообращения с понижением микроциркуляции и всасывания из тканей • Гиповолемия за счет перераспределения ОЦК • Нарушения микроциркуляции и фильтрации в почках(олигоурия, анурия) • Более выражены болевые раздражения • Нет заторможенности и оглушения (как при травматическом шоке) • Из-за централизации кровообращения нет снижения артериального давления. АД не является критерием тяжести ожогового шока.
Клиническая картина: • • больной возбужден неадекватно оценивает свое состояние заторможенность и адинамия гиповолемия бледность кожных покровов уменьшение выделения мочи жажда тошнота
Особенности стадии токсемии После 24 -72 часов за счет восстановления микроциркуляции увеличивается всасывание из ожоговых ран - эндотоксикоз • Токсический миокардит с с/с слабостью • Токсический нефрит с потерей белка и гипопротеинемией • Некротический нефрит с развитием почечной недостаточности • Токсическая энцефалопатия (до потери сознания, галлюцинаций и суицида). Этому способствует всасывание лекарственных в-в из депо(введенных в стадии шока) •
Клиническая картина: • повышение температуры тела • тахикардия • глухость тонов сердца • анемия • гипо- и диспротеинемия • нарушение функции печени и почек
Особенности стадии септико-пиемических осложнений Это стадия нагноения ожоговых ран Характерны пневмонии, септический эндо-кардит, сепсис Обильная экссудация из ожоговых ран Присоединение госпитальной инфекции (синегнойная инфекция) Нарастает анемия и гипопротеинемия
Сопровождается развитие различных гнойно-септических осложнений (пневмонии, пролежни, сепсис и пр. ) Клиническая картина: • ожоговое истощение • уменьшение массы тела • сухость и бледность кожи • атрофия мышц • пролежни • контрактура суставов
• Стадия реконвалесценции • характеризуется нормализацией функций органов и систем, нарушенных на протяжении первых трех периодов заболевания. • После второй-третьей недели раны очищаются, заполняются грануляциями, с периферии или из участков сохранившегося росткового слоя начинается наползание эпителия и частичная или полная эпителизация. • При глубоких и обширных ожогах – развивается раневое истощение, амилоидоз и полиорганная недостаточночть
Принципиальная схема лечения ожогов Лечение ожогов Местное лечение консервативное Открытый метод (создание условий для образования сухого струпа: УФО, высушивание) оперативное Закрытый метод некротомия (использование повязок с лекарственными веществами) Некрэктомия или ампутации Общее лечение Борьба с болью Лечение ожогового шока Лечение ожоговой токсемии Профилактика и лечение инфекции Отсроченная кожная пластика
Общее лечение ожогов Основой общего лечения ожогов является воздействие на следующие компоненты: а) Борьба с болью б) Лечение ожогового шока в) Лечение ожоговой токсемии г) Предупреждение и лечение инфекционных осложнений а) Борьба с болью Проводится путем создания покоя, назначения ненаркотических и наркотических препаратов. б) Лечение ожогового шока Заключается в: Обеспечении проходимости дыхательных путей, ингаляциях кислородом Катетеризации центральной вены и проведении инфузионной терапии Наложении повязок на обожженные поверхности Катетеризации мочевого пузыря Введении зонда в желудок
в) Лечение ожоговой токсемии обеспечивается : - проведением инфузионной терапии - дезинтоксикационной терапией (плазмаферез, гемосорбция) -лечение острой почечной недостаточности -коррекцией ацидоза При проведении инфузионной терапии учитывают объем, состав средств и темп инфузии, используя формулу Брока: V= 2 мл x M x SII-IV + 2000 мл 5%глюкозы V- объем инфузии, M- масса пациента в кг, SII-IV - площадь ожогов II-IVст. в %. Первая треть объема должна вводиться в первые 8 ч, вторая треть –в срок 9 -24 часа, остальная часть в течение вторых суток.
г) предупреждение и лечение инфекционных осложнений осуществляется по двум направлениям: - антибактериальная терапия - стимуляция иммунной системы Антибиотики назначаются с первых суток после ожога при площади более 10% поверхности тела Для стимуляции иммунной системы используют активную иммунизацию стафилококковым анатоксином и пассивную - введение антистафилококковой плазмы, γ-глобулина. В последнее время с успехом используется ронколейкин в дозе 0. 5 -1 млн. ед.
Местное лечение ожогов Лечение ожоговых поражений может быть консервативным и оперативным. Выбор метода лечения зависит от глубины поражения. При поверхностных ожогах (I-II ст. ) единственным и окончательным методом лечения является консервативный метод. При глубоких (III-IVст. ) ожогах необходимо оперативное лечение – удаление некротизированных тканей и пластического замещения ран. Консервативное лечение в данных случаях является только этапом предоперационной подготовки.
Местное лечение ожогов начинают с первичной обработки ран – обработки антисептиками, удалении отслоившегося эпидермиса, и инородных тел (дермабразия). Крупные пузыри не удаляют, их подрезают у основания. 1. консервативное лечение проводится: а) закрытым или б) открытым способом. а) Закрытый способ (с использованием повязок) При ожогах I степени на рану накладываются мазевые повязки на водорастворимой основе. При развитии гнойных осложнений проводится дополнительный туалет и накладывают влажно-высыхающие повязки с растворами антисептиков ( фурацилин, бетадин, борная кислота…). При поверхностных дермальных ожогах ( II cт. ) стремятся к сохранению или образованию сухого струпа. Для этого используются влажновысыхающие повязки. На 2 -3 неделе струп отторгается и поверхность эпителизируется. При глубоких ожогах (III-IV ст. ) местное лечение направлено на ускорение отторжения некротических тканей. Для этой цели используют протеолитические ферменты ( трипсин, триваза), кератолитические средства(40% салициловая, бензойная кислота). Некротические ткани через 48 часов расплавляются и бескровно удаляются. Дном раны является грануляционная ткань. Постепенно рана очищается от остатка некрозов и эпителизируется с краев. Обширные раны закрываются кожной пластикой.
Первичная обработка ожога ДЕРМАБРАЗИЯ
Хирургическое лечение • • Виды операций: ранние (некротомия и некрэктомия) аутодермопластика ампутация конечности восстановительно-реконструктивные операции Некротомию производят при циркулярные ожогах грудной клетки и конечностей. Операция ведет к уменьшению сдавления подлежащих тканей. Некрэктомия (1 -3 суток), Аутодермопластика — лечение глубоких ожогов (IIIб— IV степени). Забор трансплантата (толщиной 0, 2— 0, 4 мм) производится с поверхности здоровой кожи, производят под местной или общей анестезией.
НЕКРОТОМИИ Проводятся при формировании плотного циркулярного некроза, который как панцырем охватывает конечности или вызывает нарушения кровобращения или дыхания Некротомия кисти при глубоком ожоге и некротомия грудной клетки
Некрэктомия это хирургическая операция, которая выполняется на мягких тканях человеческого организма. В процессе операции делается удаление тканей, поврежденных некрозом или ставших нежизнеспособными в результате гангрены, методом их иссечения. Некрэктомия успешно применяется при хирургическом лечении глубоких ожогов.
РАННЯЯ НЕКРЭКТОМИЯ (Этапы некрэктомии)
Показаниями к ранней некрэктомии являются ожоги второй, третьей и четвертой степени тяжести. При ожогах первой степени некрэктомию выполняют редко. Операцию делают тогда, когда сформирована плотная циркулярная область ожогового некроза, нарушающая нормальную работу кровеносной системы организма и органов дыхания.
РАННЯЯ НЕКРЭКТОМИЯ ИМЕЕТ РЯД ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ. Прежде всего – это состояние ожогового шока. Если пациент находится в шоковом состоянии, операция не проводится. Больного нужно вначале вывести из шока, затем делать некрэктомию. Также серьезными противопоказаниями для проведения ранней некрэктомии являются: Сильное инфицирование ожоговых ран. Массивные ожоги шеи и лица пациента, осложненные поражением дыхательных органов. Сопутствующие ожоговой травме тяжелые поражения печени, почек, сердца, центральной нервной системы. Сахарный диабет в декомпенсированной форме. Наличие кровотечения из желудочно-кишечного тракта. Состояние интоксикационного психоза у пациента. Стойкое нарушение нормальной гемодинамики. Нарушение свертываемости крови.
Преимущества метода ранней некрэктомии при ожогах – профилактика осложнений и ожоговой болезни Чтобы достичь в результате некрэктомии максимального эффекта выздоровления, пациентам с ожогами 2, 3 и 4 -ой степени нужно делать операцию, как можно раньше. Именно ранняя некрэктомия, проведенная в течение первых двух, максимум — трёх суток после возникновения ожоговой травмы, способна предотвратить гнойносептические послеожоговые осложнения, а также летальный исход.
В КАЧЕСТВЕ ПРЕИМУЩЕСТВ МЕТОДА РАННЕЙ НЕКРЭКТОМИИ МОЖНО НАЗВАТЬ: Удаление некротической ткани, которая является источником патогенной микрофлоры. Снижение общей интоксикации больного. Уменьшение времени течения ожоговой болезни. Отсутствие необходимости делать пациенту крайне болезненные перевязки. Возможность существенно снизить кровопотерю и плазмопотерю у больного. Предупреждение формирования грубых послеожоговых шрамов. Больной быстрее идет на поправку, улучшается его общее состояние.
После некрэктомий образуются обширные раны, КОТОРЫЕ ТРЕБУЮТ ИХ ЗАКРЫТИЯ Для этой цели используют: Собственную кожу (на снимке вверху момент взятия собственной кожи электродерматомом) Аллокожу (трупную) Ксенокожу (кожу свиньи- на снимке внизу) Исскусственную кожу
Виды ранней некрэктомии В зависимости от площади пораженных ожогом тканей и от глубины некротических изменений используются разные виды раннего хирургического вмешательства: Тангенциальный, или послойный способ. Более глубокое послойное очищение – до здоровых тканей. Иссечение некроза до уровня фасций – фасциальная некрэктомия. Комбинированный способ проведения операции. В этом случае используются сочетанно все техники некрэктомии.
Отсроченная хирургическая некрэктомия радикальное иссечение всех пораженных тканей при развившемся воспалении и инфицировании (5 -14 суток с момента травмы).
Заключение Ранняя некрэктомия является одним из залогов успешного лечения ожоговой болезни, гарантирующей возможность кожной трансплантации до начала развития септического процесса, поскольку тканевой детрит является прекрасной средой для микроорганизмов.
