Ожоги Лекция для студентов 3 -го курса из цикла «Общая хирургия»
Классификация ожогов: по причине n Термические n Химические n Лучевые n Электротравма
Классификация ожогов: по локализации n Ожоги дыхательных путей n Ожоги кожных покровов n Ожоги слизистых n Сочетанные ожоги
Классификация ожогов по глубине поражения (международная классификация) I степень III степень
Классификация ожогов: по глубине поражения n I степень – поверхностный ожог, проявляется гиперемией, легкой отечностью кожи; n II степень – ожог верхнего слоя кожи, проявляется гиперемией, серозными пузырями, отёчностью кожи, болевая чувствительность сохранена; n III-а степень – ожог всей толщи кожи, рана покрыта струпом, по краям – пузыри с мутной жидкостью, болевая чувствительность снижена;
Классификация ожогов: по глубине поражения n III-б степень – ожог всей толщи кожи с переходом на подкожную клетчатку, рана покрыта толстым темно-коричневым струпом, болевая чувствительность значительно снижена или отсутствует; n IV степень – обугливание, ожог глублежащих тканей: сухожилия, мышцы, кости; дно раны нечувствительно к боли.
Ожоги I и II степеней I степень II степень
Ожоги III-а степени При III-а степени характер воздействия на эпидермис и часть дермы поверхностный. Сохранен камбиальный сосочковый слой. Как правило, клетки, способные к эпителизации сохранены. n В лечении ожогов этой степени пластика нужна при локализации ожогов на кисти, лице, шее. В других местах пластика не необходима. n
Ожоги III-б степени При III-б степени происходит поражение эпидермися и дермы. Клетки, являющиеся источником для самопроизвольной эпителизации, в зоне повреждения не уцелели. n Если площадь ожога превышает 100 см 2, то самоэпителизация за счет соединительнотканной матрицы маловероятна. Для лечения необходима кожная пластика, особенно при ожогах кисти, шеи, проекции суставов. n
Термический ожог кисти III-IV степеней
Методики дифференцирования ожогов III-а от III-б степени n n Проба белого пятна – при надавливании на пораженную часть, если в месте нажатия осталось белое пятно, то это ожог III-а, если нет - III-б; Болевая чувствительность – при III-а снижена, при III-б практически отсутствует. Удаление волоса – при III-а волос удаляется с трудом, болезненно, при III-б – отходит легко, боли нет. Температурная чувствительность – ощущение прохлады прикладывании смоченного спиртом тампона на область поражения – в пользу III-а, отсутствие этих ощущений – в пользу III-б.
Классификация ожогов: по площади поражения n Правило ладони: Ладонь человека примерно равна 1% площади поверхности его кожи. n Правило девяток: Поверхности разных частей тела составляют примерно по 9% от общей площади поверхности тела: голова и шея – 9%; верхние конечности – по 9%; голень и стопа – 9%; бедро – 9%; грудная клетка спереди – 9%; грудная клетка сзади – 9%; живот – 9%; поясничная и ягодичная область – 9%; область промежности – 1%. У детей эти пропорции несколько иные — например, голова и шея у них составляют свыше 21% от полной поверхности. n Инструментальные методы (в т. ч. метод Вилявина): используются специальные градуированные плёночные измерители (карта Вилявина), когда прозрачная поверхность с нанесённой на неё мерной сеткой накладывается на ожоговую поверхность.
Прогноз n Правило ста: сумма цифр возраста больного и площади ожога. До 80 ед. – прогноз благоприятный, 80 -100 ед. – сомнительный, более 100 ед. – неблагоприятный. Это правило не учитывает глубину ожога. n Индекс Франка: 1% поверхностного ожога + 1 ед. , 1% глубокого ожога + 3 ед. , при ожоге дыхательных путей + 30 ед. Суммарный индекс Франка до 70 ед. - прогноз благоприятный, 70 -90 ед. – сомнительный, более 90 ед. – неблагоприятный.
Сочетанные ожоги, ожоги слизистых и дыхательных путей
Диагностика n Признаками ожога дыхательных путей являются: – – – опаленные волосы в носу копоть на языке и зубах осиплость голоса кашель, одышка, хрипы в лёгких при фибробронхоскопии: § копоть § явления трахеобронхита § гиперсекреция, отёк
Стадии ожоговой болезни n 1 стадия – Ожоговый шок. Длится 12 -48 часов, при тяжёлой степени – до 72 часов. Сопровождается болевым синдромом, гиповолемией с уменьшением ОЦК за счет плазмопотери, кровопотери (до 6 литров в сутки)
Стадии ожоговой болезни n 2 стадия - Ожоговая токсемия. С 24 -48 часов до 1 -2 недель. Возникает вследствие поступления в кровь продуктов распада тканей, подвергшихся ожогу, что на фоне гиповолемии сопровождается токсическим поражением печени и почек, высокой лихорадкой, анемией, лейкоцитозом, ацидозом. При больших площадях ожога развиваются олигурия, анурия, уремия. Моча темная, пахнет гарью. Снижение темпа диуреза до менее 50 мл/ч является плохим прогностическим признаком.
Стадии ожоговой болезни n 3 стадия – Ожоговая септикотоксемия (септическая). Развивается с 2 -й недели. Практически все ожоговые раны инфицируются (наиболее опасна синегнойная инфекция). Нередко развивается сепсис, сопровождающийся ознобами, гектической лихорадкой, анемией, истощением больного, снижением имуннитета. n 4 стадия – Восстановление.
Диагностика ожогового шока АД долго может оставаться нормальным. Первые минуты и часы – возбуждение, двигательные беспокойства, ознобы и мышечная дрожь, сменяющиеся апатией. Кожные покровы бледные. ЦВД резко снижено. При тяжелом шоке АД падает. n Степени ожогового шока: – Легкая: площадь ожога до 20%, индекс Франка до 70 ед. ; – Тяжелая: площадь ожога 20 -40%, индекс Франка 70 -130 ед. ; – Крайне тяжелая: площадь более 40%, индекс Франка более 130 ед.
Лечение n Первая помощь – исключить воздействие повреждающего фактора: вынести пострадавшего из зоны пламени, погасить огонь с одежды. – ожоговую поверхность можно обработать спиртом, охладить струей холодной воды до исчезновения болей. – наложение стерильной асептической повязки. – анальгезия (наркотические анальгетики). – при ожогах II-IV ст. – экстренная профилактика столбняка
Лечение n. В период шока: – раннее начало инфузионной терапии – переливание препаратов крови – трансфузия плазмы – инфузия кровезаменителей – реополиглюкин – наркотические анальгетики – нейролептанальгезия
Лечение n В период ожоговой токсемии: – – – n дезинтоксикационная терапия эритроцитарная масса, плазмы, альбумин раствор глюкозы кристаллоиды, р-р Рингера полиглюкин, реополиглюкин, неогемодез бикарбонат натрия (коррекция ацидоза) При явлениях анурии: – – гемосорбция искусственная почка стимуляция диуреза (лазикс) контрикал
Лечение n. В септической стадии: – лечение сепсиса (антибиотики широкого спектра) – коррекция иммунной системы (тималин, Т-активин, гормонотерапия)
Местное лечение ожогов II-IIIа степени Лица – Пантенол, аэрозоли, облепиховое масло. Кисти – повязки "перчатки" с водорастворимыми мазями Левосин, Левомеколь, Диоксиколь. Смена повязки через 2 -3 суток. n Туловища, конечностей – перевязки с указанными выше мазями, при отсутствии нагноения, менять их через 3 -5 суток, т. к. при частой смене повязок повреждаются грануляции. Повязки снимают после обильного их смачивания растворами антисептиков, для предупреждения повреждения регенерирующих тканей. При нагноении – обработать р-ром перекиси водорода и вести, как гнойную рану. n n
Местное лечение ожогов IIIб- IV степени Первое время – влажные повязки с антисептиками, высушивание струпа тепловентиляторами, лампами. Осложнение - нагноение под струпом через 2 -3 недели, сепсис. n Некрэктомия: ранняя (на 4 -5 сутки), отсроченная (8 -10 сутки) и поэтапная (2 -3 недели). Образовавшиеся дефекты тканей и раны закрываются мазевыми повязками, алло- и ксенотрансплантантом. n При ограниченных глубоких ожогах струп удаляют химическим некролизом с помощью 40% мази салициловой кислоты. n
Лучевой (радиационный) ожог
Ожоги от растений n Сок и эфиры борщевика, содержащие фурокумарины, которые во много раз повышают чувствительность кожи к ультрафиолету очень опасны. Лучи солнца при воздействии на кожу вызывают сильнейшие ожоги.
Химические ожоги n При воздействии кислот – коагуляционный некроз, щелочей – колликвационный некроз. n Первая помощь – обильное промывание проточной водой, повязки. при ожоге кислотой - с гидрокарбонатом натрия при ожоге щелочью - с уксксной, борной или лимонной кислотой
Химические ожоги
Нейтрализующие вещества, рекомендуемые при некоторых видах химических ожогов Поражающий агент Известь Карболовая кислота Кислоты Щелочи Фенол Средства нейтрализации Примочки с 20% раствором сахара Повязки с глицерином или известковым молоком Гидрокарбонат натрия 1% раствор уксусной кислоты, 0, 5 -3% раствор борной кислоты 40 -70% этиловый спирт
Лечение электротравмы n Первая помощь - пострадавшего отключить от источника электропитания! n При остановке дыхания и фибрилляции сердца: – ИВЛ, наружный массаж сердца – по возможности – дефибрилляция сердца, сердечные препараты (атропин, адреналин), оксигенотерапия.
Электротравма, ожог вольтовой дугой
