Ожирение
Ожирение • заболевание, характеризующееся избыточным развитием жировой ткани. Чаще ожирение возникает после 40 лет, преимущественно у женщин. • Этиология, патогенез. Основным фактором, приводящим к развитию ожирения, является нарушение энергетического баланса, заключающееся в несоответствии между энергетическими поступлениями в организм и их затратами. • Наиболее часто ожирение возникает вследствие переедания, но может происходить из за нарушения контроля расхода энергии. • Несомненна роль наследственно конституциональной предрасположенности, снижения физической активности, возрастных, половых, профессиональных факторов, некоторых физиологических состояний (беременность, лактация, климакс).
• Ожирение является гипоталамо-гипофизарным заболеванием, в патогенезе которого ведущую роль играют выраженные в той или иной степени гипоталамические нарушения, обусловливающие изменение поведенческих реакций, особенно пищевого поведения, и гормональные нарушения. • Повышается активность гипотапамо гипофизарно надпочечниковой системы: увеличиваются секреция АКТГ, скорость продукции кортизола, ускоряется его метаболизм. • Снижается секреция соматотропного гормона, обладающего липолитическим действием, нарушается секреция гонадотропинов и половых стероидов. • Характерны гиперинсулинемия, снижение эффективности его действия. Нарушается метаболизм тиреоидных гормонов и чувствительность периферических тканей к ним.
Выделяют алиментарно конституциональное, гипоталамическое и эндокринное ожирение • Алиментарно-конституциональное ожирение носит семейный характер, развивается, как правило, при систематическом переедании, нарушении режима питания, отсутствии адекватной физической нагрузки, часто у членов одной семьи или близких родственников. • Гипоталамическое ожирение возникает вследствие нарушения гипоталамических функций и в связи с этим имеет ряд клинических особенностей. • Эндокринное ожирение является одним из симптомов первичной патологии эндокринных желез: гиперкортицизма, гипотиреоза, гипогонадизма. • При всех формах ожирения имеются в той или иной степени гипоталамические нарушения, возникающие либо первично, либо в процессе развития ожирения.
Симптомы, течение • Общим признаком всех форм ожирения является избыточная масса тела. • Выделяют четыре степени ожирения и две стадии • заболевания—прогрессирующую и стабильную. • При I степени фактическая масса тела превышает идеальную не более чем на 29%, • При II — избыток составляет 30— 40%, • При III степени— 50— 99%, • при IV—фактическая масса тела превосходит идеальную на 100% и более. • Иногда степень ожирения оценивается по индексу массы тела • вычисляемому по формуле : = масса тела (кг)/рост (м)2. • Норма ИМТ 20— 24, 9, • при I степени — индекс 25— 29, 9, при II — 30— 40, при III — более 40.
Жалобы • Больные I — II степенью ожирения обычно жалоб не предъявляют. • При более массивном ожирении беспокоят слабость, сонливость, снижение настроения, • иногда нервозность, раздражительность; тошнота, горечь во рту, одышка, отеки нижних конечностей, боль в суставах, позвоночнике.
Клиника • При гипоталамическом ожирении часто беспокоят повышенный аппетит, особенно во второй половине дня, чувство голода ночью, жажда. • У женщин—различные нарушения менструального цикла, бесплодие, гирсутизм, у мужчин—снижение потенции. • Нечистота и трофические нарушения кожи, мелкие розовые стрии на бедрах, животе, плечах, подмышечных впадинах, гиперпигментация шеи, локтей, мест трения, • Повышение АД. • При эпектроэнцефалографическом исследовании больных с гипоталамическим ожирением выявляются признаки поражения диэнцефальных структур мозга. • Определение экскреции 17 ОКС и 17 КС часто выявляет их умеренное повышение.
Диагностика • Для дифференциальной диагностики гипоталамического ожирения и гиперкортицизма проводят малый дексаметазоновый тест, рентгенологическое исследование черепа и позвоночника. • При наличии жажды, сухости во рту определяют содержание сахара в крови натощак и в течение суток, по показаниям проводят глюкозотолерантный тест. • При нарушениях менструального цикла— гинекологическое исследование, ультразвуковое исследование органов малого таза, измерение ректальной температуры, другие тесты функциональной диагностики.
Лечение • Лечение комплексное, направленное на снижение массы тела, включающее диетотерапию и физические методы лечения. • Рекомендуется сбалансированная низкокалорийная диета за счет снижения содержания углеводов (100— 120 г) и отчасти жиров (80— 90 г) преимущественно животных при достаточном содержании белков (120 г), витаминов, минеральных веществ (с учетом энергетических затрат). • Используют продукты с высоким содержанием клетчатки, способствующей быстрому насыщению, ускорению прохождения пищи через кишечник. • Питание дробное, 5— 6 раз в сутки. • Применяют разгрузочные дни: белковые (350 г отварного мяса или 500 г творога), фруктовые и т. д. • Необходимы активный двигательный режим, систематическая лечебная гимнастика, душ, массаж.
Лечение • На фоне потери массы тела снижается основной обмен, что способствует сохранению поступившей с пищей энергии и снижению эффективности диетического лечения. • Это требует в процессе лечения перерасчета суточной калорийности пищи и увеличения двигательной активности. • Больным с повышенным аппетитом назначают анорексигеиные препараты: фепранон, теронак. Курс лечения не более 1— 1, 5 мес из за возможного возникновения пристрастия к ним. • В связи с возбуждающим действием препаратов рекомендуется применять их в первой половине дня. • В качестве жиромобилизующега средства назначают адипозин по 50 ЕД 1— 2 раза в сутки курсами по 20— 30 дней в комбинации с мочегонными препаратами.
Лечение • Используют тиреоидные препараты тиреоидин до 0, 3 г в день, трийодтиронин от 20 до 100 мгк) под контролем пульса и ЭКГ исследования. • При нарушении толерантности к углеводам — бигуаниды (адебит, диформин, глиформин), обладающие также липолитическими и отчасти анорексигенными свойствами. • При ожирении IV степени терапией выбора являются хирургические методы лечения. • При эндокринных формах ожирения проводят лечение основного заболевания.
ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ОБЪЕКТИВНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
n n В норме у здоровых людей каких либо неприятных ощущений, исходящих из опорно двигательного аппарата, не должно быть Нередко быстрое разгибание и вытяжение суставов кистей рук, приседание вызывают слышимые на расстоянии «щелчки» , которые после двух трех движений исчезают. Подобные звуковые явления вызываются перерастяжением суставной капсулы вследствие резкого изменения внутрисуставного отрицательного давления. Указанные ощущения кратковременны и не являются патологическими.
Общий осмотр n n n Общий осмотр позволяет прежде всего оценить осанку, походку и развитие мускулатуры Походка пациента позволяет врачу с первого взгляда оценить динамическую функцию опорно двигательного аппарата. При осмотре мышечных групп и суставов можно обнаружить или исключить их припухание, покраснение, деформации, а также оценить активный объем движений
Пальпация n n n Пальпацией мышечных групп и суставов определяют температуру и консистенцию околосуставных тканей, тонус мышц, выявляют возможные болезненность и крепитации. Пальпацией исследуют также пассивную подвижность различных суставов. Производя пассивные движения поочередно во всех суставах и ощупывая мышцы, можно довольно точно определить состоя ние их тонуса. Для более полного представления о состоянии мышц нужно оценить мышечную силу. Она определяется двумя способами.
• При первом способе пациент активно сопротивляется усилиям врача согнуть или разогнуть его конечность (статическая сила); • При втором совершает попытки сделать какое либо движение, преодолевая сопротивление руки врача (динамическая сила). • Так, при исследовании сгибателей плеча пациент сгибает руку в локтевом суставе и удерживает ее, а врач пытается разогнуть, оценивая силу сопротивления. • Для ис следования разгибателей плеча врач, наоборот, пытается согнуть разогнутую в локтевом суставе руку пациента, удерживаемую им в таком положении. • Аналогичным образом определяют силу ног. • Силу мышц кистей рук устанавливают с помощью динамометра или просят пациента сжать руки врача одновременно обеими руками.
n n n Для оценки подвижности поясничного отдела позвоночника пациент наклоняется вперед, не сгибая колен, и пытается коснуться кончиками пальцев пола. Сгибание вперед оценивается по расстоянию в сантиметрах от кончиков пальцев до пола. В норме пациент свободно должен касаться пола.
РАССПРОС И ФИЗИКАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СУСТАВОВ
Жалобы n n n n Основными жалобами больных с заболеваниями суставов являются: боль в суставах; утренняя скованность; ограничение движений и припухлость в суставах; мышечные боли; боль в области связок и сухожилий (в местах прикреплений сухожилий к костям); шумовые эффекты при движении суставов — хруст, щелчки и крепитация. К жалобам общего характера относятся лихорадка, ознобы, слабость, недомогание
n n Боль в суставах чаще всего связана с раздражением нервных окончаний в структурах, образующих сустав (синовиальной оболочке, капсуле сустава, подлежащих костях, связках). Только суставной хрящ не имеет нервных окончаний и сосудов, поэтому его патология длительное время не вызывает боли до тех пор, пока в болезненный процесс не вовлекутся другие структуры сустава.
Анализ суставной боли n n n n Характер (колющая, жгучая, ноющая, пульсирующая и т. п. ), Локализация и распространенность, Глубина, Иррадиация; Длительность, Ритм, время максимальной интенсивности; Причины ее возникновения (движение, погодные факторы и т. д. ); Интенсивность боли (слабые, умеренные, сильные).
Типы суставной боли n n n Боли воспалительного типа возникают при воспалительных процессах в суставах и связаны с нарушением тканевого метаболизма и накоплением в синовиальной оболочке и периартикулярных тканях продуктов, раздражающих чувствительные рецепторные окончания. Они постоянные, различной интенсивности, усиливаются при длительной неподвижности сустава (поздно ночью, под утро). Чтобы облегчить больной должен двигаться.
Боли механического типа n n Возникают обычно при дегенеративно дистрофических заболеваниях суставов и обусловлены главным образом механическим раздражением синовиальной оболочки остеофитами, их обломками, фрагментами некротизированного хряща. Эти боли небольшой или умеренной интенсивности, появляются при статической и механической нагрузках, при движениях, усиливаются к концу дня, и исчезают ночью или в состоянии покоя.
Боли функционального типа n n n Возникают при заболеваниях нервной системы (например, вегето сосудистой дистонии) и обусловлены преходящими нарушениями кровоснабжения сустава и сверхчувствительностью рецепторной системы в области сустава (гипералгезия). Это боли неопределенного ритма, различной интенсивности, усиливаются при психоэмоциональном напряжении, исчезают во время сна, сопровождаются вазомоторными расстройствами и парестезиями. Обезболивающие препараты и физиотерапия малоэффективны. Боли проходят при назначении седативных препаратов, восстановлении состояния нервной системы.
Оценка интенсивности боли n n Интенсивность боли можно оценить по степени нарушений физической активности и сна. Слабые боли не нарушают физической активности и сна, Умеренные боли их затрудняют, заставляют больного принимать аналгетики; Сильные боли их резко нарушают, делают невозможным самообслуживание, лекарственные средства временно уменьшают боли
Ощущение «утренней скованности» n Ограничение движений в пораженных суставах по утрам вследствие якобы надетых «тесного корсета» или «тесных чулок и перчаток» (даже без движений в суставах), «налитости» в суставах, их «заржавленности» , «одеревенелости» и т. п.
Наследственный и семейный анамнез n n Некоторые болезни суставов имеют наследственную предрасположенность, например, ревматоидный артрит, первичный остеоартроз, первичная подагра и др. ). В отдельных семьях наблюдаются болезни суставов, обусловленные высоким уровнем бытовых факторов риска, например, особенностями питания, образа жизни, привычек и т. п. Если в семье больного или его ближайшем окружении была или имеет место туберкулезная и другая специфическая инфекция (например, бруцеллез), то можно заподозрить специфическое инфекционное поражение суставов. Наличие в анамнезе у больного различных форм аллергии (бытовой, пищевой, производственной, лекарственной и др. ) может быть основанием для диагностики аллергического или инфекционно аллергического (реактивного) поражения суставов
Осмотр n n n Характерный внешний признак болезни Бехтерева (анкилозирующего спондилоартрита) поза «просителя» ; При тяжелом поражении тазобедренных суставов — «утиная» походка; При хондродистрофии (непропорционально короткие конечности при нормальном туловище) — карликовость;
n n Ревматоидный артрит — деформация кистей рук в виде «плавников моржа» В коже и подкожной клетчатке могут быть выявлены ревматические и ревматоидные узелки, подагрические узлы (тофусы) и др. Обнаружение псориатических бляшек в волосистой части головы, на разгибательных поверхностях локтевых, коленных суставов, ладонях и подошвах позволяет диагностировать псориатический артрит.
Общий осмотр пациента в положении стоя n n n Различные нарушения осанки, обусловленные искривлением позвоночника, поражением грудинно ключичных сочленений, Варусная о образная или вальгусная (х образная установка коленных суставов, Наследственные заболевания соединительной ткани: синдром Элерса — Данлоса — «человек змея» , «каучуковый человек» ; синдром Марфана — «человек паук» )
n n Припухлость сустава и околосуставных тканей — равномерное увеличение сустава в объеме и сглаживание его контуров за счет отека околосуставных тканей и скопления выпота в его полости. Дефигурация сустава — неравномерное изменение формы сустава за счет экссудативных и пролиферативных изменений (например, утолщение синовиальной оболочки при ее хрониче ском воспалении), скопление выпота в заворотах суставной капсулы.
n n Деформация суставов отличается от их припухлости или дефигурации грубым стойким неравномерным изменением формы сустава за счет костных разрастаний (например, узелки Гебердена и узлы Бушара в области межфаланговых суставов кистей рук при остеоартрозе), деструкции суставных концов кости, подвывихов, анкилозов и др. Для оценки состояния кожи и атрофии мышц около пораженного сустава нужно обязательно осмотреть область здорового симметричного сустава.
Пальпация n n n Поверхностная пальпация производится двумя способами. Первый способ — прикладывание тыльной поверхности кисти исследователя не более чем на полсекунды на область сустава. Этим способом определяют изменения кожной температуры и влажности. Второй способ — легкое поглаживание кончиками пальцев с небольшим перемещением кожи и подкожной клетчатки. Обнаруживают одкожные ревматические и ревматоидные узелки, тофусы, лимфатические узлы. При наложении ладони на область сустава в момент активных или пассивных движений при артритах можно ощутить легкую нежную крепитацию, а при дегенеративных поражениях сустава — грубый хруст и треск.
n n n Имеются несколько методов глубокой пальпации сустава: двупальцевой, бимануальный. Двупальцевым методом определяется болезненность суставной капсулы по ходу суставной щели. Болезненность в любой точке сустава (диффузная или распространенная болезненность) свидетельствует о его воспалительном поражении
n n Бимануальным, т. е. двумя руками (ладонями), методом определяется свободная жидкость в крупном суставе. Для этого исследователь ладонями обеих рук сжимает болевые стенки сустава, а большими пальцами ощущает наличие или отсутствие свободной жидкости в полости сустава. При определении свободной жидкости в коленном суставе большие пальцы рук врача лежат на надколеннике исследуемого. Затем коротким энергичным движением врач большими пальцами толкает надколенник к передней поверхности суставного конца бедра. Если в полости сустава имеется жидкость, то пальцы исследователя ощущают слабый толчок от удара надколенника о бедро (симптом баллотирования надколенника).
Исследование функции суставов n n Основано на измерении объема активных и особенно пассивных движений с помощью гониометра Обязательно сравнение со здоровым суставом!
Подагра n n хроническое заболевание, связанное с нарушением пуринового обмена. Характеризуется повышением содержания в крови мочевой кислоты и отложением в тканях кристаллов натриевой соли мочевой кислоты (уратов), что клинически проявляется рецидивирующим острым артритом и тканевым скоплением уратов в виде подагрических узлов (тофусов).
Подагра n n n Подагра бывает первичной (наследственной) и вторичной. В возникновении первичной (наследственной) подагры существенное значение придается генетически обусловленным нарушениям в продукции ряда ферментов, участвующих в пуриновом обмене гипоксантингуанинфосфорибозилтрансферазы ГГФТ, глюкозо 6 фосфатазы и др. ). Проявле нию скрытых ферментативных дефектов способствуют высокий калораж пищи в сочетании с низкой физической активностью, употребление с пищей большого количества пуриновых оснований, алкоголь, длительное нервное перенапряжение и др.
Вторичная подагра n развивается в случаях избыточного образования или пониженной экскреции мочевой кислоты на фоне других заболеваний (лейкозы, злокачественные опухоли, хроническая почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность, длительный прием мочегонных средств и др. ).
Клиника n n Подагра возникает преимущественно у лиц мужского пола среднего возраста, имеющих избыточную массу тела. Отложение кристаллов мочевой кислоты в сосудах почек способствует развитию подагрической почечной недостаточности, а в суставах — деформации и разрушению костной структуры.
Клиника n n n Острый чрезвычайно болезненный подагрический артрит начинается обычно с поражения первого плюснефалангового сустава, что обусловлено внезапной кристаллизацией солей мочевой кислоты в полости сустава. У большинства больных подагрой первый суставной приступ характеризуется внезапным началом, чаще во время сна, выраженными болями даже в покое и особенно при малейшем движении, быстрым развитием всех признаков острого воспаления сустава, напоминающим флегмону. В течение нескольких дней, реже недели, признаки артрита исчезают полностью, и общее состояние больного восстанавливается. Окраска кожи в области пораженного сустава становится багрово синюшной.
Клиника n n n Со временем при каждой новой атаке в патологический процесс вовлекаются другие суставы, что и придает ему черты хронического полиартрита. Через 5 — 10 лет от начала заболевания появляются тофусы различной локализации. Излюбленная локализация тофусов — ушные раковины, область локтевых суставов, ахилловых сухожилий, суставы кистей и стоп. Размеры тофусов колеблются от 1 — 2 мм до 10 — 15 мм в диаметре. У части больных возникают мочекаменная болезнь с частыми приступами почечной колики и нефропатия.
n n n В крови выявляются гиперурикемия (уровень мочевой кислоты в сыворотке крови более 0, 40 ммоль/л). Абсолютным признаком подагры являются кристаллы уратов, обнаруженные в синовиальной жидкости или тканях. Среди признаков поздней подагры важную роль играют рентгенологические изменения — симптом «пробойника» , крупные кистевидные изменения, лизис в костях первого плюснефалангового сустава.
Лечение n n Лечение больных направлено на купирование острого артрита и устранение гиперурикемии для предотвращения развития хронического тофусного полиартрита и висцеропатий. В период острого приступа назначается постельный режим и высокие дозы нестероидных противовоспалительных средств. При лечении острого приступа подагрического артрита показаны покой, голодание, обильное питье ощелачивающих напитков или слабого раствора питьевой соды. В межприступном периоде препараты, которые угнетают чрезмерный синтез мочевой кислоты аллопуринол или милурит
Скачать презентацию Ожирение Ожирение заболевание характеризующееся избыточным развитием
ПВБ - Лекция 36 Ожирение.ppt