Отёк легких Интенсивная терапия Барбулат А В

Отёк легких. Интенсивная терапия. Барбулат А. В.

Патофизиология ОЛ обусловлен транссудацией жидкости из легочных капилляров в интерстициальное пространство, а затем в альвеолы. Жидкость, находящаяся в альвеолах и интерстициальном пространстве- внесосудистая вода легких.

Уравнение Старлинга Q=K×[(Pc-Pi) σ ×(Пc-Пi)] Q- суммарный транскапиллярный кровоток Pc и Pi- гидростатическое давление в капилляре и интерстициальном пространстве Пс и Пi- онкотическое давление в капилляре и интерстициальном пространстве К- коэффициент фильтрации, характеризует отношение эффективной площади поверхности капилляров к массе ткани σ – коэффициент отражения, указывает на проницаемость эндотелия капилляров для альбумина

Мембрана альвеолоцитов в норме проницаема для воды и газов, но абсолютно непроницаема для альбумина (и других белков). Жидкость поступает в альвеолы, когда становится положительным (относительно атмосферного давления). Pi

4 стадии отёка лёгких 1. Интерстициальный отек. Тахипноэ, Р-гр: усиление легочного рисунка, перибронхиальные муфты. 2. Жидкость начинает поступать в альвеолы (серповидное наполнение, газообмен не нарушен). 3. Многие альвеолы заполнены жидкостью, не содержат воздуха. Фракция шунта увеличивается, гипоксемия/гипокапния. 4. Жидкость распространяется по дыхательным путям в виде пены.

Причины 1. Повышение трансмурального градиента гидростатического давления в лёгочных капиллярах (гемодинамический или кардиогенный отёк). Содержание белка в отечной жидкости низкое. 2. Нарушение проницаемости альвеолокапиллярной мембраны (некардиогенный отек). Содержание белка в жидкости высокое. Если ДЗЛА превышает 18 мм. рт. ст. , это указывает на то, что отек легких развился вследствие высокого гидростатического давления.

Менее распространенные причины Длительная тяжелая обструкция ДП Быстрое расправление коллабированного легкого Пебывание на большой высоте над уровнем моря Нарушение лимфооттока от легких т. ЧМТ

Кардиогенный отек легких Q=K×[(Pc-Pi) σ ×(Пc-Пi)] 2 механизма увеличения Pc: 1) Легочная гипертензия; 2) выраженное увеличение легочного кровотока Давление в легочных венах повышается при 1)ЛЖН 2) митральном стенозе 3)обструкции левого предсердия

Увеличение легочного кровотока м. б. обусловлено 1)внутрисердечным или периферическим шунтированием слева направо 2) Гипергидратацией 3) Тяжелой анемией 4) Физической нагрузкой

Принципы лечения кардиогенного ОЛ Респираторная поддержка Улучшение функции ЛЖ Устранение дегидратации Снижение легочного кровотока Диуретики Вазодилататоры (нитраты) Инотропные препараты (добутамин) морфин ИАПФ Рекомбинантный натрийуретический пептид

Некардиогенный отек легких : ОПЛ, ОРДС ОПЛ и ОРДС- легочные проявления ССВР Причин много- реакция стереотипна Патогенез- повреждение альвеолокапиллярной мембраны, разрушение альвеолоцитов

Клиника Дисфункция ЛЖ (ДЗЛА <18 мм. рт. ст. ) Ра. О 2/Fi. O 2<300 при ОПЛ и <200 при ОРДС Диффузные инфильтраты на Р-гр Нижележащие отделы повреждаются массивнее. Одышка Тахипноэ Гипоксемия гипокапния из-за увеличения МОД Легочная гипертензия со сниженным ДЗЛА

Принципы лечения Респираторная терапия Лечение основного процесса

ППДДП/ИВЛ/ПДКВ Рпик не более 35 см. вод. ст Дыхательный объем не более 8 -10 мл/кг Вдыхание оксида азота, простациклина, ПГЕ 1, вентиляция на животе. Кортикостероидыспорные моменты. Осложнения: сепсис, ОПН, кровотечения из ЖКТ. Нозокомиальная пневмония Профилактика ЖКТ кровотечений: сукральфат, антациды, Н 2 блокаторы или ингибиторы протонной помпы.

Левожелудочковая недостаточность (кардиогенный отек легких) Ингаляция кислорода, подъем головного конца кровати на 30 градусов, дополнительно вентиляция легких с положительным давлением Вазодилятаторы Нитроглицерин в/в: стартовая доза -10 -20 мкг/мин. , с увеличением дозы каждые 5 минут на 10 -20 мкг/мин. , возможно использование перорального пути введения (0, 4 мг каждые 5 мин. ) Нитропруссид натрия в/в: стартовая доза 0, 5 мкг/кг/мин. , увеличение дозы на 0, 5 мкг/кг/мин. каждые 5 минут, нежелательно превышать дозу в 10 мкг/кг/мин. , более вероятно развитие гипотензии по сравнением с нитроглицерином

Диуретики: Фуросемид - у больных, не получавших его ранее, начальная доза - 20 мг. У тех, кому фуросемид назначался длительное время удвоенная суточная доза, вводится медленно за 1 -2 минуты. При использовании высоких доз (порядка 1 г) у больных с почечной недостаточностью 20% от дозы (200 мг) вводится в виде болюса, остальное количество - в виде постоянной инфузии за 8 часов

Морфин используется как венозный вазодилятатор и анксиолитик, вводится дробно по 1 -2 мг при тщательном наблюдении за вентиляцией легких Ингибиторы ангиотензин превращающего фермента: каптоприл 12, 5 -25 мг сублингвально, в/в 0, 16 мг/мин. с увеличением дозы 0, 08 мг/мин. каждые 5 мин. до желаемого эффекта

Вазопрессоры и инотропы: Добутамин 5 -15 мкг/кг/мин. Дофамин 2 -20 мкг/кг/мин. Инотропные препараты: Дигоксин 0, 4 -0, 6 мг в/в (внимание к состоянию функции почек, уровню калия). Не применять при стенозирующих нарушениях клапанного аппарата сердца. Коррекция водно-электролитных расстройств

Легочный отек Тяжелая белково-энергетическая недостаточность неуточненная Положение Фовлера Устранение гипоксии: ингаляция О 2 через пеногаситель, при необходимости перевод на ИВЛ с ПДКВ. При применении ИВЛ обязательно использовать антибактериальные фильтры Разгрузка малого круга кровообращения: нитроглицерин в/в стартовая доза -10 -20 мкг/мин. , с увеличением дозы каждые 5 минут на 10 -20 мкг/мин. каждые 5 мин. , возможно использование перорального пути введения 0, 4 мг каждые 5 мин. + дроперидол с фентанилом или морфин в/в по 1 -2 мл дробно инфузия альбумина Фуросемид (при отсутствии гиповолемии) по 20 -40 мг в/в Коррекция водно-электролитных расстройств

Острый легочный отек, вызванный химическими веществами, газами, дымами и парами повышенной проницаемости альвеолокапиллярной мембраны (ингаляция агрессивных жидкостей, анафилаксия) Положение Фовлера Устранение гипоксии: ингаляция О 2 через пеногаситель, при необходимости перевод на ИВЛ с ПДКВ. При применении ИВЛ обязательно использовать антибактериальные фильтры Разгрузка малого круга кровообращения: нитроглицерин в/в стартовая доза -10 -20 мкг/мин. , с увеличением дозы каждые 5 минут на 10 -20 мкг/мин. каждые 5 мин. , возможно использование перорального пути введения 0, 4 мг каждые 5 мин. + дроперидол с фентанилом или морфин в/в по 1 -2 мл дробно инфузия альбумина Фуросемид (при отсутствии гиповолемии) по 20 -40 мг в/в Мембраностабилизирующие препараты (кортикостероиды, антигистаминные) Коррекция водно-электролитных расстройств

Отек легких при избыточном разрежении в альвеолах: отек гортани Респираторные состояния, вызванные неуточненными внешними агентами Восстановление проходимости дыхательных путей (удаление инородных тел, трахеобронхиальный лаваж, трахеостомия при необходимости) Устранение гипоксии: ингаляция увлажненным О 2 или перевод на ИВЛ с ПДКВ. При применении ИВЛ обязательно использовать антибактериальные фильтры При аллергическом отеке гортани, при стабильной гемодинамике, адреналин вводится подкожно 0, 3 -0, 5 мл р-ра 1: 1000 (у детей 0, 01 мл/кг), может быть введен повторно через 10 -15 минут, антигистаминные препараты При дифтерии – см. лечение дифтерии Коррекция водно-электролитных расстройств

Спасибо!