Отслойка десцеметовой оболочки Эпидемиология клиника лечение Эпидемиология

Отслойка десцеметовой оболочки Эпидемиология, клиника, лечение

Эпидемиология отслойки десцеметовой оболочки (ОДМ) • В поисковой системе «Medline» обнаружено 50 публикаций об ОДМ в ходе катарактальной хирургии; • Максимальная численность групп пациентов – 11 -12 человек (Mahmood M. A. et al. , 1998; Marcon S. et al. , 2002; Wylegała E. , Nowińska A. , 2009); ОДМ не является казуистическим осложнением глазной хирургии

Эпидемиология отслойки десцеметовой оболочки (ОДМ) • Частота ОДМ при ЭЭК – 2. 6%, при ФЭК – 0. 5% (NB! – речь идет обо всех без исключения случаях ОДМ, в том числе минимальных, протяженностью 0. 5 -2 мм); • Частота обширной ОДМ при ЭЭК – 0. 5% (Dowlut S. M. , Brunet M. , 1980); • Факоэмульсификация в исполнении начинающего хирурга – 0. 3% (Abrar A. et al. , 2007).

Эпидемиология отслойки десцеметовой оболочки (ОДМ) • Гистологическое исследование 111 глаз с ОДМ показало, что она нередко пропускается и маскируется ЭЭД или неоваскуляризацией роговицы (Pieramici D. et al. , 1994).

Причины возникновения ОДМ • хирургия катаракты; • вискоканалостомия; • передняя послойная кератопластика; • витрэктомия; • закрытая травма глазного яблока; • синдром Элерса-Данло, VI тип; • описаны случаи отсроченного (через 4 недели – 3 месяца после неосложненной ФЭК или ЭЭК) развития ОДМ, указывающие на существование неких предрасполагающих факторов (Teichmann K. D. , Moog P. W. , 1975; Morrison L. K. et al. , 1989).

Причины возникновения ОДМ в ходе хирургии катаракты • роговичный разрез является фактором риска (Marcon A. S. et al. , 2002); • введение инструментов в мелкую переднюю камеру (Saeed M. U. et al. , 2006); • имплантация ИОЛ (Makley T. A. , Keates R. H. , 1980); • некорректное введение вискоэластика и его ретенция в толще роговицы, приводящая к дистрофии и необходимости кератопластики (Pieramici D. et al. , 1994);

Причины возникновения ОДМ в ходе хирургии катаракты • введение жидкости в задние слои стромы или между стромой роговицы и ДМ; • ОДМ в ходе ирригации-аспирации (Payrau F. , Florquin B. , 1973); • десцемето- вместо переднего капсулорексиса (Agarwal A. et al. , 2006); • интрастромальное введение антибиотика в зоне парацентеза.

ОДМ при имплантации клапана Ahmed

Диагностика ОДМ • интраоперационная визуализация; • несоответствие тяжести операционной травмы и состояния роговицы после операции (Iradier M. T. et al. , 2002; Potter J. , Zalatimo N. , 2005); • биомикроскопия роговицы; • при выраженном отеке роговицы – оптическая когерентная томография и ультразвуковая биомикроскопия роговицы.

Биомикроскопия ОДМ

Граница прилежащей и отслоенной ДМ

Диагностика ОДМ

Диагностика ОДМ OCT Visante и УЗ

Принципы лечения ОДМ • ранняя диагностика; • раннее адекватное хирургическое лечение (могущее потребовать до четырех попыток расправления ОДМ); • дефекты ДМ замещаются благодаря эндотелиальной метаплазии. Walland M. J. et al. J. Cataract Refract. Surg. 1995. 21(3): 250 -3.

Лечение ОДМ • Консервативное лечение локальной и даже обширной ОДМ ( но без ее свертывания!), длящееся от нескольких недель до нескольких месяцев (Assia E. I. et al. , 1995; Marcon A. S. et al. , 2002 ). • Спонтанное прилегание с восстановлением прозрачности роговицы достигается примерно в 60% случаев (Marcon A. S. et al. , 2002); • Маленькие дефекты закрываются за счет элонгации эндотелия и секреции им новой ДМ (Morrison L. K. et al. , 1989; Iradier M. T. et al. , 2002).

Отек роговицы при длительной ОДМ

Лечение ОДМ При обширной ОДМ • внутрикамерное введение газа (пневматическая десцеметопексия); • введение вискоэластика с последующей заменой на газо-воздушную смесь (Aust W. , Wernhard U. , 1987); • транскорнеальные швы (Morinelli E. N. et al. , 1996); • эндотелиальная кератопластика.

Пневмодесцеметопексия • воздух; • 0, 25 мл шестифтористой серы (Ellis D. R. , Cohen K. L. , 1995); • 20% смесь воздуха и шестифтористой серы (Mahmood M. A. et al. , 1998); • изоэкспансивная газо-воздушная смесь, содержащая 14 -16% перфторпропана, не склонная к расширению и предохраняющая от офтальмогипертензии (Macsai M. S. et al. , 1998); • вынужденное положение головы; • регресс отека происходит на 2 – 4 сутки.

Пневмодесцеметопексия • десцеметопексия может увенчаться успехом даже после трехмесячного ожидания (Wylegała E. et al. , 2009); • Основная причина неудачи десцеметопексии – попадание вискоэластика под десцеметову оболочку (Macsai M. S. et al. , 1998); • Основная техническая проблема – плохая визуализация ОДМ при развившемся отеке стромы роговицы (Morinelli E. N. et al. , 1996).

Результат пневмодесцеметопексии

Состояние роговицы через 2 месяца после пневмодесцеметопексии

Край десцеметорексиса

Пневмодесцеметопексия в сочетании с вискохирургией (Gault J. A. , Raber I. M. , 1996; Kremer I. et al. , 1997). • Расправление и прилегание отслоенной ДМ обеспечивается с помощью «Healon» ; • Затем осуществляется его замещение на 20% смесь воздуха и шестифтористой серы, тампонирующую практически весь объем передней камеры на протяжении 7 – 9 дней. Cornea. 1996; 15(5): 483 -9. J. Cataract Refract. Surg. 1997; 23(10): 1449 -53.

Шовная фиксация ОДМ (Ellis D. R. , Cohen K. L. , 1995; Pahor D. , Gracner B. , 2001; Nouri M. et al. , 2002); • три сквозных длинных матрацных шва из нейлона 10/0; • целесообразно сочетание швов и пневмодесцеметопексии).

Шовная фиксация ОДМ

Эндотелиальная кератопластика Descemet's stripping endothelial keratoplasty (DSEK) • перитомия; • формирование 5 -мм склерального туннеля и 2 боковых парацентезов; • Поддержание глубины передней камеры Healon или BSS; • удаление (“score and strip”) ДМ; • подготовка и помещение трансплантата в переднюю камеру; • герметизация туннеля; • расправление донорской ДМ воздухом; • положение пациента на спине.

Эндотелиальная кератопластика

Результаты эндотелиальной кератопластики

Спасибо за внимание !!!