Отравления у детей. Профессор С. Н. Гисак.

Отравления у детей. Профессор С. Н. Гисак. Воронеж, 2006

Отравлению обычно подвергаются дети, которые до этого были совершенно здоровыми. l Поэтому, об отравлении надо думать тогда , когда у вполне здорового ребенка внезапно возникают болезненные признаки со стороны пищеварительной, центральной и сердечно-сосудистой систем, а обычное обследование детей не выявляет признаков характерных для других общеизвестных, определенных заболеваний.

Диагностика отравлений опирается на 3 группы данных: l анамнеза l объективного исследования; l лабораторного исследования рвотных масс, жидкости из желудка, получаемой при его промывании, крови, мочи и остатков яда. Нельзя не недооценивать ни одну из этих групп данных. В некоторых случаях диагноз можно установить уже на основании анамнеза или при осмотре его упаковки, принесенной родителями. l В других случаях диагноз приходится устанавливать на основании патогномоническоого симптомокомплекса, выявленного при исследовании. Нередко характер отравления удается уточнить лишь после лабораторного исследования.

Дифференциальная диагностика отравлений у детей довольно сложна и требует, помимо оценки клинических и лабораторных данных, настойчивого и целенаправленного сбора анамнестических данных: n Возраст и вес ребенка; n Были ли ранее отравления и каковы их причины? n Переносимость лекарств. n Время отравления n Количество принятого яда. n Пути поступления яда (кожа, слизистые, конъюнктива, дыхательные пути, рот) n Форма яда ( таблетки, жидкость, порошок, мазь , растения, газ). n Причины отравления (по собственной инициативе, инициативе взрослых или сверстников, ошибочный или преднамеренный прием, передозировка или непереносимость химического вещества). n Сопутствующие или перенесенные заболевания. n Отравление одиночное или групповое. n При пероральном отравлении - установление времени приема пищи и ее характера. n Оценка состояния больного с учетом последовательности развития заболевания на начальных этапах отравления. n Меры, принятые до вызова врача.

Причины острых отравлений в педиатрической практике весьма разнообразны. n Зарегистрировано более 250 химических и других веществ, вызывающих отравление у детей. Основными среди них являются лекарственные вещества, средства бытовой химии, растительные яды, токсические газы, яды насекомых и змей. n Пищевые отравления вызываются продуктами питания содержащими различные химические вещества, ядовитыми или условно ядовитыми ( при недостаточной кулинарной обработке) грибами. Из пищевых продуктов, источниками отравления бактериальными ядами ( ботулизм, сальмонеллез) могут быть несвежие продукты питания (рыба , мясо, колбаса, творог, сметана , молоко, сырковая масса и др. )

n Участившиеся в последние годы случаи отравления грибами объясняется повышением спроса на грибы, считающиеся излюбленными продуктами питания у значительного числа жителей Черноземного региона России, причем сбором дикорастущих грибов часто занимаются люди несведущие. Это объясняет факт, что процент отравления грибами в нашем регионе относительно к другим пищевым отравлением с каждым годом возрастает. n Сегодня отравления грибами разделяется по синдромам: фаллоидный, мускариновый, пантериновый, резиноидный. Кроме этого, в настоящее время тропизм действия грибов по

Грибы с гепатотропным действием n ( грибы содержащие токсин фаллоидин) – к ним относятся- бледная поганка, паганковидный мухомор, мухомор вонючий. n Встречаются в лесах, чаще хвойных с июня по октябрь. n Токсичность: Эти грибы содержат очень сильные токсины, относящиеся к группе циклополипептидов, из которых достоверно известны 5: фаллоидин, фалин, альфа, бета, гамма аманитин. Установлен тропизм этих токсинов к печени, головному мозгу, почкам, мышцам. Наиболее тяжело поражается печень, с исходом в жировую дистрофию. Достаточно одного гриба чтобы могли отравиться несколько человек. Опасны как жареные так и вареные грибы, потому что их токсин - термостабилен. Особо чувствительны к отравлениям этими грибами дети, а также страдающие заболеваниями печени.

Клиническая картина. n этот вид грибов с гепатотропным действием особенно опасен. В то время как при других грибных отравлениях признаки желудочно- кишечных расстройств проявляются уже через 12 -1 час, после их употребления в пищу, для грибов гепатотропного действия характерен продолжительный латентный период: от 6 до 24 часов, а иногда и больше, в этот период дети не предъявляют никаких жалоб. Чаще всего латентный период продолжается около 12 часов.

В развитии болезни различают две стадии: n Первая стадия начинается с болей в животе, рвоты и поноса, продолжающихся 1 -2 -3 дня. Легкие формы могут ограничиться этой стадией. Однако, болезненность при пальпации увеличенной печени, а так же положительные функциональные пробы указывают на поражение печени, что свидетельствует об отравлении фаллоидными грибами. В более тяжелых случаях развивается бурно протекающий токсический энтероколит, понос носит холерный характер, нередко с кровью. Вследствие тяжелой водно -солевой потери развивается эксикоз, с гиповолемией, высокими значениями гематокрита и циркуляторным коллапсом. По мнению некоторых авторов, более продолжительный латентный период обусловливает интенсивное всасывание токсинов и более тяжелую клиническую картину.

Второй стадии тяжелого поражения печени n предшествует одно или двух- дневный период мнимого улучшения, с менее выраженными желудочно-кишечными расстройствами. Нередко вторая стадия начинается сразу за первой. Печень увеличивается, становится болезненной при пальпации, появляется желтуха паренхиматозного типа, с наличием желчных пигментов в моче, с очень высокими значениями трансаминаз сыворотки, флокуляционные пробы становятся положительными, содержание сахара в крови повышается вследствие нарушенной гликосинтезирующей функции печени. Отмечается снижение протромбиновой активности с геморрагическими проявлениями. Относительно часто проявляются и признаки поражения почек : олигурия, протеинурия азотемия. При неблагоприятном течении болезни больной погибает в следующие дни при явлениях гепатергии- потеря сознания, делирий, судороги. При электроэнцефалографии регистрируются тяжелые поражения центральной нервной системы. У больных переживших острую стадию дистрофии печени, здоровье восстанавливается после продолжительного периода реконвалесценции.

В детском возрасте более часты тяжелые и молниеносные формы. n Однако, необходимо иметь ввиду, что наиболее легкие формы остаются нераспознанными и расцениваются как безобидные отравления с резиноидным синдромом, так как не принимаются во внимание увеличение печени и не всегда проводятся пробы, которые указывают на нарушение ее функции, хотя эти данные имеют исключительное значение для ранней

Диагностика n отравления гепатотоксическими грибами представляет значительные трудности в ежедневной практике, в особенности при плохо собранном анамнезе. Врач может ошибочно посчитать, что имеет дело с банальной пищевой интоксикацией, гастроэнтеритом, при наличии кровяного поноса- с дизентерией, а в стадии желтухи- с инфекционным гепатитом. n Если в анамнезе отсутствуют указания на отравления грибами- то следует обратить внимание на рвотные массы, которые имеют своеобразный запах и могут иметь остатки грибов. Обращает внимание и групповой характер отравлений в летнее- осенний период. В современных токсикологических лабораториях токсины мухомора можно обнаружить радиоиммунологическими методами.

n Особенно диагностика затруднена, когда латентный период не превышает 6 часов. Поэтому, при отравлении грибами все пострадавшие подлежат госпитализации, необходимо проследить за состоянием печени ( часто пальпировать, проводить печеночные пробы). Высокие значения трансаминаз следует считать достоверным признаком отравления грибами, содержащими фаллоидин.

Грибы с нейротропным действием. n(Красный мухомор, пантерный мухомор, волнушка патуйяра , говорушка восковатая ). n Эти грибы содержат алколоид мускарин, вызывающий сильное раздражение парасимпатической нервной системы, поэтому отравление проявляется признаками сверхраздражения блуждающего нерва. Красный и пантерный мухомор содержат атропиноподобное вещество, поэтому

Клиническая картина: n Латентный период очень короткий- всего 12 -1 час, а при пантериновом синдроме- 2 часа. Мускариновый синдром характеризуется ощущением жара, потливостью, обильным выделением слюны, рвотой, сильными болями в животе и поносом, сужением зрачков и брадикардией. В тяжелых случаях наблюдаются диспноэ, цианоз, отек легких, кома и мышечные фибрилляции. n Для пантеринового синдрома, кроме желудочно- кишечных расстройств , характерны: возбуждение, дезориентация, галлюцинации, делирий и судороги, а так же типичные явления угнетения блуждающего нерва; сухие слизистые, расширенные зрачки и тахикардия. Прогноз обычно благоприятный. Явления отравления проходят в течение 12 часов, редко- позднее. Летальные исходы редки.

Лечение: n Показано промывание желудка, медицинский уголь и слабительное. При мускариновом синдроме в качестве физиологического противоядия применяют атропин, который вначале вводят внутримышечно, а затем – подкожно в дозах 14, 12 мг, до получения эффекта каждые 12 -1 час. При пантериновом синдроме против возбуждения применяют препараты барбитурового ряда, хлоразин, диазепам. Если атропиноподобное действие токсина сильно выражено, вводят пилокарпин из расчета 0, 2 мг на 1 кг массы тела или физостигмин- в дозе 0, 5 мг на 1 кг

Клиническая картина: n Латентный период с момента употребления в пищу грибов до первых признаков отравления составляет 0, 2 - 2 часа, гораздо реже- 5 -6 часов. Ребенок жалуется на плохое самочувствие, сильные боли в животе , тошноту, рвоту и понос Выраженных изменений со стороны нервной и другой других систем нет. Лишь в случае сильного поноса и обезвоживания может наблюдаться повышение температуры, сильная слабость и коллапс. Все жалобы и

Лечение резиноидных поражений при местном отравлении грибами: n Назначают промывание желудка, медицинский уголь, слабительное. При явлениях обезвоживания применяют внутривенно капельную инфузию. При прочих клинических проявлениях отравления резиноидными факторами грибов - лечение симптоматическое.

n Установлено следующее соотношение отравлений детей ядами растительного происхождения: крупные садовые бобы- 15, 7% от общего числа отравлений , грибы- до 40% всех отравлений, растения с атропиноподобным действием- 2, 1%, прочие растения 0, 8%. Страдают дети жители села и городских дач , они поедают растения с атропиноподобным действием ( белладонна, дурман обыкновенный белена черная. Отравляющим действием обладают семена клещевины, безвременника осеннего и колхицина, волчьи ягоды, болиголов пятнистый, родендрон,

Дети- жители города чаще всего получают отравление n лекарственными препаратами, в числе которых следует выделить жаропонижающие средства, включая салицилаты, амидопирин, фенацетин , парацетамол, хинин, сердечные. Производные опия, наркотики, синтетические препараты этого ряда, барбитураты и седативные средства, соли брома , нейролептики, транквилизаторы психостимулирующие средства, антидепрессанты сегодня часто являются не только случайным отравлением маленьких детей, но и предметом поиска наркоманов. Наркомания сегодня широко развита у детей и подростков в странах капитала и давно уже прогрессирует у нас в стране. n Этот раздел медицины по лечению и профилактике наркомании среди населения страны сегодня развивает специальная служба наркологии, медицинские аспекты которой широко представлены в современной психиатрии.

Изменения центральной нервной системы: n На начальных этапах интоксикации преобладают изменения со стороны центральных отделов нервной системы Проявляются они вялостью, заторможенностью, адинамией, нарушением координации движений, изменением и неустойчивостью походки, повышенной или сниженной эмоциональной возбудимостью( неразговорчивостью, плаксивостью, негативностью, многословием и др. ). Характерным является изменение голоса, монотонность и скандированность речи, односложность ответов, затрудненное и неясное произношение. Во всех случаях имеется некоторое повышение или угнетение сухожильных рефлексов, периостальных и кожных рефлексов, неадекватная реакция на внешние, в том числе болевые раздражители. С углублением отравления, возникают двигательное беспокойство, психомоторное возбуждение, агрессивность, галлюцинации, повышение мышечного тонуса. С нарастанием процесса развивается коматозное состояние, сопровождающееся отсутствием сознания, снижением рефлексов

Сердечно- сосудистые нарушения. n При токсических состояниях наблюдаются серьезные сердечно-сосудистые нарушения. Они возникают в результате непосредственного действия яда на сердечную мышцу и сосудистую стенку, в связи с повреждающим воздействием на важнейшие центры нервной системы, ответственные за кровообращение. Это приводит к нарушениям ОЦК и несоответствию ее количества с емкостью сосудистого русла, нарастает проницаемость сосудистой стенки Токсическое поражение миокарда, в основе которого лежит угнетение ферментативных систем, накопление недоокисленных продуктов, обмена – пировиноградной и молочной кислоты, снижение синтеза АТФ, уменьшение содержания кокарбоксилазы , приводит к нарушению биохимической структуры миокарда, и усилению энергетической недостаточности.

Сердечно- сосудистые нарушения. n При токсических состояниях наблюдаются серьезные сердечно-сосудистые нарушения. Они возникают в результате непосредственного действия яда на сердечную мышцу и сосудистую стенку, в связи с повреждающим воздействием на важнейшие центры нервной системы, ответственные за кровообращение. Это приводит к нарушениям ОЦК и несоответствию ее количества с емкостью сосудистого русла, нарастает проницаемость сосудистой стенки. Токсическое поражение миокарда, в основе которого лежит угнетение ферментативных систем, накопление недоокисленных продуктов, обмена – пировиноградной и молочной кислоты, снижение синтеза АТФ, уменьшение содержания кокарбоксилазы , приводит к нарушению биохимической структуры миокарда, и усилению энергетической недостаточности.

Нарушение функции дыхания. n Ведущим патогенетическим фактором при нарушении функции дыхания является гипоксия, возникающая не только в результате нарушения внешнего дыхания, но и в связи с изменением дыхательной функции крови и снижением утилизации кислорода тканями. Наиболее частой причиной, приводящей к расстройству дыхания у детей, является аспирация желудочного содержимого, угнетение дыхательного центра, нарушение передачи импульса в области синапса, отек легких, сердечная недостаточность. Отравление химическими веществами , блокируюет активность гемоглобина,

n Острая дыхательная недостаточность клинически проявляется учащением и затруднением дыхания, с втяжением уступчивых мест грудной клетки, с участием в дыхании вспомогательных мышц. Нередко - особенно при отравлении веществами центрального действия, отмечается слабое поверхностное дыхание. С углублением интоксикации, возникает апноэ, появляются патологические формы дыхания.

Специфические проявления отравлений. n Постановке правильного диагноза может помочь внимательное исследование остатков пищи ребенка, его выделений( рвотных масс, содержимого кишечника): обнаружение в рвотных массах, промывных водах желудка или в содержимом кишечника не переваренных , частиц растений, лекарственных веществ может навести на мысль об отравлении растительными или химическими ядами.

Распознаванию яда может способствовать следующее: § 1. Характерный запах при отравлении керосином, бензином, алкоголем. § 2. Ожог кожи и слизистой полости рта при отравлении кислотами, щелочами, негашеной известью, марганцевокислым калием. § 3. Цианоз при отравлении анилином, нитробензолом, селитрой, нитратом натрия. § 4. Кожные кровоизлияния при отравлении гепарином, фенилином,

§ 6. Судороги при отравлении адреналином, аминазином, их аналогами, анальгином, бутадионом, сердечными гликозидами, стрихнином. § 7. Зрачки расширены при отравлении атропином, кодеином, беленой, белладонной, триоксазином. § 8. Зрачки сужены при отравлении аминазином, барбитуратами, пилокарпином. § 9. Потливость при отравлении салицилатами, пилокарпином.

Общие принципы лечения детей с отравлениями: Неотложная помощь должна быть направлена на следующее: – Прекращение поступления токсического вещества. – Удаление яда из организма. – Уменьшение действия токсического вещества - Поддержание основных жизненно важных функций организма