ОТРАВЛЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ПРЕПАРАТАМИ Колотилов Л. В. кафедра анестезиологии

ОТРАВЛЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ПРЕПАРАТАМИ Колотилов Л. В. кафедра анестезиологии и реаниматологии с курсом СМП ИПО КГМА

Ацетаминофен

Основы диагноза n Широко распространенный, продаваемый без рецепта препарат n Применение ацетаминофена (одного или в сочетании с аспирином) является наиболее частой причиной отравлений при передозировке у взрослых; наиболее частая причина смерти по отчетам токсикологических центров n Токсическая доза: 150 -200 мг/кг у детей и 6 – 7 г в сутки у взрослых

Основы диагноза n В первые сутки отравление обычно протекает бессимптомно или отмечается тошнота и рвота n Повреждение печени не выявляется в первые 2448 часов после приема препарата При остром отравлении для оценки вероятности повреждения печени используйте уровень ацетаминофена сыворотки и номограмму Rumack – Matthew (4 – 24 часа после приема); результаты расчетов по этой номограмме могут быть неточны при хронической передозировке, приеме ретардных форм ацетаминофена или при передозировке более чем одного препарата

Дифференциальный диагноз n Другие гепатотоксины n Вирусный гепатит

Лечение n Активированный уголь, 1 г/кг в первые 2 часа после отравления n При уровне ацетаминофена > 140 мкг/мл через 4 часа после отравления или > 70 мкг/мл через 8 часов начинайте антидотную терапию ацетилцистеином нагрузочная доза ацетилцистеина – 140 мг/кг через рот, затем 17 раз по 70 мг/кг каждые 4 часа n Максимальный эффект ацетилцистеина достигается приеме в первые 8 часов после попадания вещества внутрь n При рвоте – метоклопрамид в/в, ондансетрон в/в n При некупирующейся рвоте в/в введение ацетилцистеина

Антихолинэргические препараты

Основы диагноза Блокируют как центральные, так и периферические холинорецепторы К ним относятся n Атропин n Скополамин n Белладонна n Антигистаминные препараты n Трициклические антидепрессанты n Антипсихотические n n препараты Дурман Паслен Некоторые виды грибов многие комбинации препаратов

Основы диагноза Токсическая доза вызывает n покраснение и сухость кожи n сухость во рту n мидриаз n беспокойство n тахикардию n гипертермию n кишечную непроходимость n n n n задержку мочи рабдомиолиз делирий галлюцинации психоз судороги кому остановку дыхания

Дифференциальный диагноз n Симпатомиметики (амфетамины, дериваты фенилфетамина ( «экстези» ), кокаин, фенилпропаноламин) n Галлюциногены (фенциклидин, ЛСД) n Сепсис n Отмена седативно-гипнотических препаратов

Лечение n Активированный уголь, 1 г/кг в первые 2 часа после отравления (замедляет всасывание в ЖКТ); другого специфического лечения нет n Внутривенное введение жидкости и мочевой катетер n Гипертермия > 40°С может привести к гибели: необходимо быстрое охлаждение инфузией растворов комнатной температуры, удаление одежды, увлажнение тела прохладной водой и обдувание вентилятором

Лечение n При возбуждении и судорогах: бензодиазепины n При тахикардии с широкими комплексами: бикарбонат натрия (1 -2 мэкв/кг в/в) n При угрожающих жизни судорогах или тахикардии: 1 мг физостигмина, в/в, медленно (использовать с осторожностью), так как может вызвать атриовентрикулярный блок и асистолию, особенно при отравлении трициклическими антидепрессантами

Важное замечание n Всегда следует заподозрить отравление антихолинэргическими препаратами у пациентов с необъяснимыми нарушениями ментального статуса

β - адреноблокаторы

Основы диагноза n Эти препараты блокируют β 1 и β 2 катехоламиновые рецепторы n Эти препараты широко используются для лечения гипертензии, аритмий, стенокардии, мигрени и тиреотоксикоза

Токсические дозы вызывают n гипотензию n брадикардию n атриовентрикулярную блокаду n гипогликемию n гиперкалиемию n бронхоспазм n отек легких

Основы диагноза n Некоторые из этих препаратов (пропранолол, окспренолол) вызывают судороги n другие – тахикардию с широкими комплексами n Гибель происходит в результате тяжелой депрессии миокарда n Снятие ЭКГ

Дифференциальный диагноз n Блокаторы кальциевых каналов n Антигипертензивные препараты (клонидин, ингибиторы АПФ) n Антиаритмические препараты n Сердечные гликозиды n Опиоиды n Седативно – гипнотические препараты n Органические фосфаты и карбаматы

Лечение n Активированный уголь, 1 г/кг в первые 2 часа после поступления внутрь n При гипотензии: жидкость внутривенно болюсом n адреналин 1 – 4 мкг/мин внутривенно n глюкагон внутривенно болюсом медленно 5 мг, при необходимости повторить n затем внутривенно инфузия глюкагона 2 -5 мг/ч

Лечение При атриовентрикулярной блокаде и брадикардии: n атропин 0, 01 – 0, 03 мг/кг/ в/в n изопротеренол 4 мкг/мин n глюкагон n рассмотрите необходимость постановки кардиостимулятора

Лечение n При судорогах: бензодиазепины, фенобарбитал или фенитоин n Бронхоспазм может быть купирован применением ингаляционных бронхолитиков n При гипогликемии: 50% глюкоза 50 мл внутривенно (взрослые); 20% глюкоза 2 мл/кг (дети)

Важное замечание n. Глюкагон повышает уровень ц. АМФ независимо от β – рецепторов и может уменьшать проявления гипотензии и брадикардии

Блокаторы кальциевых каналов

Основы диагноза n Препараты блокируют медленные кальциевые каналы n Препараты используются для лечения наджелудочковой тахикардии, гипертензии, фибрилляции и мерцания предсердий, стенокардии и сосудистого спазма

Токсические дозы вызывают n гипотензию, n брадикардию n угнетение интеллектуальной функции n тошноту n гипергликемия n атриовентрикулярный блок

Дифференциальный диагноз n β–блокаторы n Антигипертензивные препараты (клонидин, ингибиторы АПФ) n Антиаритмические препараты n Сердечные гликозиды n Опиоиды n Седативно-гипнотические препараты

Лечение n Активированный уголь, 1 г/кг в течение 1 -2 часов после отравления n Полное промывание желудка и кишечника после приема ретардных форм n Хлорид кальция 10% 10 мл для взрослых (0, 1 -0, 2 мл/кг для детей) внутривенно или кальция глюконат 10% 30 мл для взрослых (0, 3 -0, 4 мл/кг для детей) внутривенно; при необходимости повторять каждые 5– 10 минут

Лечение При гипотензии: n инфузионная терапия n кальций n повторные болюсы глюкагона (5 мг внутривенно медленно), инфузия глюкагона 2– 5 мг/час n адреналин 1, 0 мкг/мин внутривенно, при необходимости – увеличение дозы;

Лечение При развитии атриовентрикулярной блокады и брадикардии: n кальций n атропин 0, 01 – 0, 03 мг/кг в/в n глюкагон n изопротеренол 4 мкг/мин и выше n инсулин/глюкоза (в/в введение инсулина 1 ед/кг совместно с 50 мл 40% глюкозы болюсом, затем инфузия инсулина 1 ед/кг/час и дополнительное введение глюкозы для поддержания гликемии на уровне 100– 200 мг/дл) n установка водителя ритма

Важное замечание n Блокаторы кальциевых каналов не вызывают судорог, гипогликемии и гиперкалиемии как при передозировке βблокаторов

Препараты железа

Основы диагноза n Широко используется для лечения анемии; входит в состав витаминов для беременных и ежедневных комплексов витамины n Существует большое количество препаратов с различным содержанием элементарного железа (токсическая доза элементарного железа > 40 мг/кг)

Основы диагноза n Вызывает разъедание слизистой желудка и кишечника n Когда поступление железа превышает возможности его связывания, оно действует как клеточный токсин, приводя к вазодилатации, лактацидозу и смерти

Первоначально прием токсической дозы (в первые 4 часа) вызывает n рвоту n диарею n боли в животе n рвоту с кровью n массивную потерю жидкости n шок n метаболический ацидоз n кому n лейкоцитоз n гипергликемию

Основы диагноза n Вслед за острой фазой симптоматика улучшается в течение 12 – 24 часов n На 3 стадии вновь возвращаются проявления шока, ацидоз, кома, судороги, коагулопатия, почечная недостаточность и в некоторых случаях возникает смерть n Исследование общего содержания железа в сыворотке, глюкозы, электролитов, мочевины, креатинина, общего анализа крови, печеночных ферментов, анализа мочи, коагулограммы, выполнение рентгенографии живота (может выявить наличие рентген-позитивных материалов)

Дифференциальный диагноз n Гастроэнтерит вирусный или бактериальный n Отравление мышьяком n Отравление свинцом n Отравление ртутью

Лечение n Применение активированного угля бесполезно n Промывание желудка (при массивном отравлении жидкими препаратами или жевательными таблетками) в первые 1 – 2 часа отравления n Следует рассмотреть полное промывание кишечника n Внутривенное введение жидкости n При симптомах тяжелого отравления или уровне сывороточного железа > 500 мкг/дл: хелатная терапия дифероксамином, 10 -15 мг/кг/ч (до 6 г/сут); хелатные комплексы выводятся с мочой, вызывая ее розовое окрашивание

Важное замечание Серьезного отравления нет, если в течение 6 часов у пациента не развилась рвота, уровень глюкозы и лейкоцитов в норме и принятые таблетки не выявляются на обзорном снимке брюшной полости

Седативно – гипнотические препараты

Основы диагноза n Широкая группа препаратов, используемых для лечения тревожности и бессонницы n Группа включает бензодиазепины, барбитураты, γ – гидроксибутират (GHB), хлоралгидрат и метаквалон n Могут вызывать привыкание и абстинентный синдром, сходный с алкогольным абстинентным синдромом

Острое отравление n n n n n нистагм атаксия диплопия дизартрия летаргия депрессия дыхания, гипотензия гипотермия кома (зрачки без фотореакции)

Абстинентный синдром после приема высоких доз проявляется n головной болью n тремором n тревожностью n генерализованными судорогами n тахикардией n потливостью n делириумом

Необходимые исследования: сахар крови, уровень алкоголя, электролиты, печеночные ферменты, международное нормализованное соотношение, рентгенограмма грудной клетки и КТ головы

Дифференциальный диагноз n Отравления опиоидами n Токсические спирты (этанол, метанол, этиленгликоль, изопропанол) n Менингит n Травма n Антихолинэргические препараты n Антидепрессанты

Лечение n Активированный уголь, в первые 2 часа после приема препарата n Внутривенное введение жидкостей (0, 9% раствор хлорида натрия) при гипотензии n Лечение гипотермии

Лечение n Флумазенил не должен применяться у большинства пациентов с передозировкой, так как может вызвать судороги n При абстинентном синдроме: бензодиазепины (диазепам 2 – 10 мг внутривенно повторно) n Гемодиализ может быть клинически эффективен при отравлении фенобарбиталом и мепробаматом

Важное замечание n Противопоказаниями к применению флумазенила являются судороги в анамнезе, злоупотребление бензодиазепинами и отравление трициклическими антидепрессантами

Антаготисты серотонина

Основы диагноза n Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) используются для лечения депрессии и других психиатрических заболеваний n Относятся циталопрам, флуоксетин, флувоксамин, пароксетин и серталин

Основы диагноза n В отличие от трициклических антидепрессантов передозировка СИОЗС редко угрожает жизни

Передозировка СИОЗС тошнота рвота головокружение двоение в глазах небольшая тахикардия депрессия ЦНС редко n гипонатриемия n судороги n расширение QRS циталопрам вызывает расширение QT и судороги n n n

Основы диагноза n При передозировке или использовании с другими серотонинэргическими веществами СИОЗС вызывают развитие серотонинового синдрома

Исследования: n n n n n глюкоза крови уровень ацетаминофена тест на беременность электролиты мочевина креатинин креатинфосфокиназа анализ мочи ЭКГ

Дифференциальный диагноз n Сепсис n Седативно – гипнотические препараты n Отравления спиртами (этанол, метанол, этиленгликоль, изопропанол)

Лечение n Активированный уголь 1 г/кг в первые 1 -2 часа после отравления n Поддерживающая терапия

Важное замечание n Большинство пациентов с передозировкой СИОЗС не требуют специфического лечения; n однако, необходимо исключить отравления другими, более токсическими веществами или другие заболевания

Фенотиазины и другие антипсихотические препараты

Основы диагноза n Группа включает фенотиазины (хлорпромазин, прохлорперазин, прометазин), бутирофеноны (галоперидол) и другие Вызывают множество эффектов: n антихолинэргический n α – адреноблокирующий n хинино – подобный на миокард n депрессию ЦНС n экстрапирамидные дистонические реакции (вследствие блокады допаминовых рецепторов)

Токсические дозы вызывают n седацию n миоз n ортостатическую гипотензию n сухость кожи и слизистых n возбуждение n тахикардию n задержку мочи n судороги

Токсические дозы вызывают при тяжелом отравлении n гипотермию или гипертермию n кому n судороги n смерть Эффекты на сердце: n расширение QRS и удлинение QT

Рассмотрите необходимость исследования n n n n сахара крови электролитов креатинина общего анализа крови креатинфосфокиназы анализа мочи электрокардиографии рентгенографии живота (для выявления рентген контрастных материалов) и груди Антипсихотические препараты не выявляются лекарственными скрин - тестами в моче

Дифференциальный диагноз n Симпатомиметики (амфетамины, МДМА=3, 4 -methylenedioxymethamphetamin, кокаин, фенилпропаноламин) n Галлюциногены (фенциклидин, ЛСД) n Трициклические антидепрессанты n Сепсис n Отмена седативно – гипнотических препаратов

Лечение n Активированный уголь, 1 г/кг в первые 2 -4 часа после отравления (замедляет абсорбцию из ЖКТ) n Мониторинг ЭКГ для контроля расширения QRS (>100 мс) n При гипотензии: внутривенное введение жидкости; норадреналин может быть более эффективен, чем другие вазопрессоры

Лечение n При возбуждении или судорогах: бензодиазепины n При желудочковых аритмиях: лидокаин 1 – 2 мг/кг внутривенно болюсом n При дистонических реакциях: дифенгидрамин 0, 5 -1 мг/кг внутривенно или внутримышечно; или бензтропин 1 – 2 мг в/внутривенно или в/м

Важное замечание Передозировка антипсихотических препаратов без других веществ, принимаемых внутрь, редко приводит к смерти

Трициклические антидепрессанты

Основы диагноза Сочетание множества эффектов: n антихолинэргического, n α-адреноблокирующего n хининоподобного действия на сердце Включают амитриптилин, имипрамин, доксепин, амоксапин, дезипрамин и нортриптилин n Частая причина смертельного исхода при отравлении!

Токсическая доза вызывает: n сухость во рту n мидриаз n возбуждение n тахикардию n судороги n галлюцинации возможно стремительное развитие комы

Эффекты на сердце: n расширение комплекса QRS n удлинение интервалов QT и PR n атрио-вентрикулярный блок n желудочковая тахикардия n тяжелая гипотензия

Рассмотрите необходимость исследования n n n n глюкозы в сыворотке электролитов, мочевины, креатинина, креатинфосфокиназы, анализа мочи, ЭКГ и КТ головы При острой передозировке определение сывороточного уровня ТЦА не имеет диагностической ценности

Дифференциальный диагноз n Симпатомиметики (амфетамины, MDMA - метилендиоксиметамфетамин, кокаин, фенилпропаноамин) n Галлюциногены (фенциклидин, ЛСД) n Сепсис n Отмена седативно – гипнотических препаратов

Лечение n Активированный уголь 1 г/кг в первые 2 -4 часа после отравления (медленная абсорбция из ЖКТ) n Обдумайте необходимость промывания желудка, если с момента приема прошло менее 1 часа и принята летальная доза! n Мониторинг ЭКГ для выявления расширения QRS (> 100 мс)

Лечение n При возбуждении и судорогах: бензодиазепины n При тахикардии с широкими комплексами: бикарбонат натрия 1 -2 мэкв/кг внутривенно, болюсно; лидокаин 1 -2 мг/кг внутривенно болюсно n При гипотензии: 1 -2 литра кристаллоидов внутривенно; норадреналин или адреналин могут быть более эффективны, чем допамин

Важное замечание Передозировка трициклическими антидепрессантами у пациентов, которые только что разговаривали и были в сознании, быстро приводит к развитию комы, судорогам и остановке сердечной деятельности

Теофиллин

Основы диагноза n Метилксантин используется для лечения астмы и хронических обструктивных заболеваний легких n внутривенная форма (аминофиллин) используется для лечения бронхоспазма и апноэ новорожденных

Основы диагноза n является антагонистом аденозиновых рецепторов n вызывает выброс эндогенных катехоламинов n ингибирует фосфодиэстеразу, вызывая повышение образования внутриклеточного ц. АМФ n Является длительно высвобождающимся препаратом; минимальная токсическая доза 10 мг/кг

Острое пероральное отравление вызывает n рвоту n тремор n тревожность n тахикардию n гипокалиемию n гипергликемию n метаболический ацидоз

Острое пероральное отравление при тяжелой передозировке (уровень в сыворотке > 80 мг/л): n гипотензия n желудочковые аритмии n судороги (резистентные к лечению)

Хроническая интоксикация n реже вызывает рвоту n приводит к тахикардии, аритмии и судорогам при более низком уровне в сыворотке

Исследования: n повторное определение уровня теофиллина в сыворотке n глюкоза n электролиты n мочевина n креатинин n креатинфосфокиназа n ЭКГ

Дифференциальный диагноз n Амфетамины n Другие симпатомиметики (кокаин, кофеин, фенилпропамин) n Антихолинэргические препараты (антигистаминные препараты n Трициклические антидепрессанты n Отмена седативно – гипнотических препаратов n Диабетический кетоацидоз

Лечение n Активированный уголь 1 г/кг в первые 1 -2 часа n n n после отравления; можно повторять каждые 4 часа Следует обдумать проведение полного промывания кишечника при использовании препаратов продленного действия При судорогах: бензодиазепины, фенобарбитал, фенитоин Гипокалиемия обычно разрешается самостоятельно без агрессивного лечения При тахиаритмиях: пропранолол или эсмолол При тяжелом отравлении: гемоперфузия с использованием активированного угля

Важное замечание n Теофиллин является одним из немногих препаратов, который эффективно удаляется при многократном приеме активированного угля, диализе или гемоперфузии

Варфарин и другие антикоагулянты

Основы диагноза n Варфарин используется как терапевтический антикоагулянт; другие длительно действующие антикоагулянты (суперварфарины) используются в качестве средства борьбы с грызунами n Препараты игнибируют процесс свертывания крови, нарушая синтез витамин-К-зависимых факторов свертывания (II, VII, IX, X)

Основы диагноза n Эффект обычно не проявляется в течение 1 -2 дней из-за длительной полу-жизни факторов свертывания n Другие лекарства и пищевые продукты повышают или снижают антикоагулянтные эффекты

Основы диагноза n однократная передозировка варфарина обычно не вызывает значительного кровотечения, так как полу-жизнь варфарина короче, чем полу-жизнь свертывающих факторов n однократная передозировка суперварфарина может обусловить гипокоагуляцию в течение нескольких месяцев

Прием токсической дозы вызывает n n n n n образование кровоизлияний гематурию маточное кровотечение мелену профузное носовое кровотечение кровоточивость десен кровавую рвоту образование гематом гемотампонаду сердца внутричерепное кровоизлияние

Необходимые исследования: n общий анализ крови n оценка международного нормализованного отношения (МНО) n печеночные ферменты n группа крови

Дифференциальный диагноз n Травма n Цирроз

Лечение n Активированный уголь 1 г/кг в первые 1 -2 часа после приема n При массивном кровотечении: инфузионная терапия, витамин К (5 -10 мг внутривенно), свежезамороженная плазма (15 мл/кг) n При бессимптомном увеличении МНО: витамин К 2 -5 мг внутрь

Важное замечание n. Случайное употребление суперфарфарина детьми обычно не вызывает серьезного кровотечения