Отомикоз ОРЫНДАҒАН БЕКТАЕВА А ДУКЕБАЕВА Д ҚОШҚАРБАЙ А

Отомикоз ОРЫНДАҒАН: БЕКТАЕВА А. ДУКЕБАЕВА Д. ҚОШҚАРБАЙ А ГРУППА: 419 ҚАБЫЛДАҒАН: БЕКЕЖАНОВА А. К

Отомикоз грибковое заболевание при котором на коже ушной раковины , стенках наружного слухового прохода , барабанной перепонке , в барабанной полости и послеоперационной полости среднего уха развиваются плесневые или дрожжеподобные грибы.

• По обобщенным данным проводимых в отоларингологии исследований в общей структуре отитов отомикоз составляет 18% у взрослых и до 27% у детей. В умеренной климатической зоне грибковой этиологией обусловлено около 10% наружных отитов. В странах с жарким и влажным тропическим климатом отомикоз встречается значительно чаще. Возникновение отомикоза в равной степени возможно у лиц обоих полов. У людей среднего возраста он наблюдается несколько чаще, чем в других возрастных категориях. Группой риска в отношении развития отомикоза являются люди, занимающиеся плаваньем, перенесшие мастоидотомию или использующие слуховой аппарат. Как правило, отомикоз носит односторонний характер, лишь у 10% пациентов с отомикозом отмечается двустороннее поражение.

Причины возникновения отомикоза • В роли возбудителя отомикоза обычно выступает грибковая флора сапрофитного характера, т. е. в норме находящаяся на различных участках тела и не проявляющая вирулентных свойств. Наиболее часто в мазке из уха у пациентов с отомикозом определяется Aspergillus niger. Второе место в странах с умеренным климатом занимают грибы Candida, а в тропических странах — плесневые грибки рода Aspergillus: A. terreus, A. flavus и A. fumigatus. Следует отметить, что грибы рода Candida могут быть занесены в наружное ухо при наличие у пациента генитального кандидоза или кандидоза кожи. В отдельных случаях отомикоз бывает вызван актиномицетами или дерматофитами.

Эпидемиология чаще всего встречается отомикоз (50% от всех диагностированных больных с микозом ЛОР-органов), затем следуют фарингомикоз (24%), микоз носа и околоносовых пазух (14%) и ларингомикоз (12%). Удельный вес отомикоза среди отитов другой этиологии составляет 18, 6%, а в детском возрасте – 26, 3%. Различают наружный грибковый отит (63%), грибковый средний отит (20%) и грибковый средний послеоперационный отит (17%).

Классификация по МКБ 10 Н 62. 2 Наружный отит при микозе. Н 74. 8 Другие уточнённые болезни среднего уха и сосцевидного отростка. В 48. 8 Другие уточнённые микозы.

Классификация грибкового отита в соответствии с локализацией процесса выделяют: • наружный грибковый отит; • грибковый мирингит; • грибковый средний отит: • грибковый средний послеоперационный отит

Классификация по этиологии • Aspergillus диагностируют в 65% случаев, • Candida- в 24%, • Penicillium- в 10%, • сочетанное поражение грибами родов Aspergillus и Candida в 15% случаев, • Другие возбудители : Mucor, Altemaria, Geotrichum, Kladosporium

Экзогенные предраспологающие факторы: • 1. Серозное воспаление стенок наружного слухового прохода. • 2. Травмы наружного слухового прохода. • 3. Хронические гнойные воспалительные процессы. • 4. Вливание в ухо масляных растворов. • 5. профессиональный фактор

Эндогенные факторы способствующие развитию грибков: 1. Снижение иммунитета, иммунодефициты. 2. Нарушение углеводного обмена. 3. Дисфункция эндокринных желез. 4. Функциональные нарушения нервной системы. 5. Антибиотикотерапия. 6. Аллергические реакции.

• Микотический средний отит обычно наблюдается в результате присоединения грибковой инфекции на фоне уже существующего воспаления барабанной полости — хронического гнойного среднего отита. При этом пациенты отмечают ухудшение своего состояния, характеризующееся появлением интенсивной боли в ухе и обильного отделяемого, еще большим снижением слуха, увеличением шума и заложенности в ухе, периодической головной болью. • Грибковый мирингит возникает при распространении грибкового поражения с кожи слухового прохода на барабанную перепонку. Грибковый мирингит сопровождается снижением слуха, обусловленным нарушением подвижности барабанной перепонки. • Отомикоз послеоперационной полости наблюдается у пациентов, которым была проведена радикальная мастоидэктомия — удаление ячеек сосцевидного отростка при гнойном мастоидите. При этом отмечается усиление боли в заушной области и в ухе, чрезмерно увеличенный объем отделяемого. Послеоперационный отомикоз может возникать и после тимпанопластики. Этому способствует длительное нахождение в слуховом проходе тампона, который каждый день орошают комбинированным раствором, содержащим глюкокортикостероид и антибиотик. Характерно, что большинство пациентов с послеоперационным отомикозом не жалуются на боль в ухе, считая ее нормальным состоянием после перенесенной операции.

Клинически в течении отомикоза выделяют три стадии: 1. Предвестники воспаления; 2. Острое воспаление; 3. Хроническое воспаление.

• Острая стадия отомикоза сопровождается всеми признаками острого воспалительного процесса: покраснением, отечностью, болью, наличием отделяемого из уха (отореей). Хроническая стадия отомикоза имеет менее выраженные симптомы воспаления, отличается длительным и вялым течением с периодами улучшения и повторяющимися обострениями, при которых возобновляются боли в ухе и оторея. • Наружный отомикоз обычно начинается с исчезновения жировой пленки, покрывающей кожу слухового прохода, что может быть связано с повышенной влажностью и хроническим микротравмированием кожи. При этом наблюдается некоторая отечность слухового прохода, может возникать закупорка находящихся в его коже желез. В этой стадии пациент жалуется на зуд в ухе и его заложенность. При появлении таких симптомов многие люди считают, что произошло скопление серы или загрязнение наружного слухового прохода. Попытки самостоятельно очистить ухо различными предметами приводят к нарушению целостности кожи и проникновению в нее грибковой инфекции. В результате развивается острая стадия отомикоза с выраженной гиперемией и отечностью кожи наружного уха.

• В острой стадии отомикоза наблюдаются выделения из слухового прохода, объем которых постепенно возрастает. В некоторых случаях из-за выраженной отечности происходит полное перекрытие просвета слухового прохода, что сопровождается шумом в ухе и выраженной тугоухость в связи с нарушением проведения звуков к барабанной перепонке. Наружный отомикоз отличается довольно интенсивным болевым синдромом, усиливающемся при глотании и бритье. Происходящая в результате воспаления гиперсекреция слизистой приводит к появлению выделений из уха. Вместе с отделяемым из уха могут выходить слепки, содержащие клетки эпидермиса и мицелий грибков. • Воспалительный процесс при отомикозе наружного уха может сопровождаться регионарным лимфаденитом и распространяться на височнонижнечелюстной сустав и околоушную железу. В подавляющем большинстве случаев отомикоз ограничивается кожей наружного уха. Но иногда происходит проникновение грибковой инфекции в полость среднего уха, что чаще наблюдается у пациентов с сахарным диабетом или лейкемией.

Жалобы пациентов с наружным грибковым отитом: - пациентов беспокоят зуд, -дискомфорт, - боль в области наружного слухового прохода, -выделения из уха. -Изменения слуха (заложенность, шум, снижение слуха).

Отомикоз наружного слухового прохода

Грибковый мерингит

Клиническая картина отомикоза вызванного плесневыми грибками:

Клиническая картина отомикозов вызванного дрожжеподобными грибками.

дерматитами наружного уха

Дифференциальный диагноз • Дифференциальный диагноз необходимо проводить с дерматитами наружного уха другой этиологии, бактериальным отитом, аллергическим отитом, экземой, новооброзаваниеми кандидамикозом • Симптомами этого заболевания являются постоянная слабость, небольшая лихорадка, неустойчивость пищеварения, слабость иммунной системы и пищевая аллергия. Язвенные, плохо заживающие поражения на коже, покрытые беловатым налетом и окруженные красной каймой. Наблюдается выпадение шерсти. Выражено шелушение, но чешуйки, в отличие от питироспороза, сухие. Основные места локализации: слизистая оболочка ротовой полости, уши, препуций.

Диагностика 1) микроскопия патологического отделяемого; 2) посевы патологического отделяемого на различные элективные питательные среды для выделения культур грибов и их родовой и видовой идентификации; 3) определение чувствительности выделенных грибов к противогрибковым препаратам

• Оти т (от др. -греч. οὖς, в род. п. ὠτός — ухо) — ЛОР-заболевание, представляющее собой воспалительный процесс в ухе. Симптомы среднего отита в большинстве случаев проявляются в течение нескольких часов. В их число может входить: - боль в ухе, возможно, довольно сильная; - частичная потеря слуха; - повышенная температура. В случае разрыва барабанной перепонки возможно появление кровянистых выделений из уха и ослабление боли. • Экзема - мультифакториапьное заболевание со сложным патогенезом, склонностью к хроническому рецидивирующему течению, проявляющееся полиморфными высыпаниями, зудом, в основе которых лежит серозное воспаление кожи. Для острой экземы характерно одновременное появление на отечной покрасневшей коже многочисленных полиморфных первичных элементов - узелков, пузырьков и пустул, сливающихся между собой с образованием диффузных эритематозных очагов без резких границ. Пузырьки, быстро вскрываясь, образуют эрозивные поверхности с точечным мокнутием ( «серозные колодцы» ), которые отделяют клейкую серозную жидкость. Отечный розово-красного цвета очаг экзематозного поражения покрыт экскориациями и серо- зно-кровянистыми корочками, возникающими в результате зуда.

• Основная роль в диагностике отомикоза принадлежит микроскопическому и культуральному исследованию мазка или отделяемого из уха. В пользу отомикоза говорит обнаружение нитей мицелия и спор при микроскопии, рост характерных для грибов колоний при посеве. При кандидозе микроскопия выявляет большое количество псевдомицелия и почкующиеся бластоспоры. Черный цвет спор и налета колоний свидетельствуют о наличие в материале Aspergillus niger. Однако, в связи с сапрофитным характером грибковой флоры, ее выделение в посеве не может однозначно указывать на наличие отомикоза. В свою очередь отсутствие роста грибов при посеве может быть связано с нарушением правильности забора материала, взятием его в недостаточном количестве или не из основного очага. Поэтому лабораторная диагностика отомикоза может рассматриваться только в совокупности с клиническими и анамнестическими данными, результатами отоскопии и микроотоскопии. В некоторых случаях точно установить или исключить диагноз отомикоза позволяет лишь пробная противогрибковая терапия. • При наружном отомикозе отоскопия выявляет умеренное покраснение и инфильтрацию кожи наружного слухового прохода, наличие в нем патологических выделений и слепков с поверхности кожи. При грибковом мирингите определяется отечность и покраснение барабанной перепонки, скопление мицелия на ее поверхности, исчезновение светового рефлекса. Отомикоз среднего уха характеризуется перфорацией барабанной перепонки, через которую выходит патологическое отделяемое и пролабирует разросшаяся грануляционная ткань.

Аспергиллез

кандидоз

мукор

Схема лечение отомикозов • Устранение предраспологающих факторов. • Местная противогрибковая терапия. • Общая противогрибковая терапия.

Локализация поражения Наружное ухо Местно Виды грибов Способ применения Дрожжеподобные Нафтифин 1% раствор + клотримазол 1% раствор (A I) хлорнитрофенол 1% раствор (A I) Нафтифин 1% раствор + Местно клотримазол 1% раствор (A I) Среднее ухо Внутрь Местно Плесневые Нафтифин 1% раствор + хлорнитрофенол 1% раствор (B III) Флуконазол, капсулы (A I) Итраконазол, капсулы (B III) Нафтифин 1% раствор + клотримазол 1% раствор хлорнитрофенол 1% раствор (B III) Флуконазол, капсулы Итраконазол(B III) , капсулы или (A I) тербинафин(D VI), таблетки Послеоперационная полость Внутрь

Дозы и режимы применения системных противогрибковых препаратов при отомикозе Препараты Дозы и режимы применения Флуконазол Внутрь, 50– 100 мг 1 раз в сутки в течение 14 дней (A I) Итраконазол Внутрь, 100 мг 1 раз в сутки в течение 10– 14 дней (B III) Тербинафин Внутрь, 250 мг в сутки в течение 16 дней (D VI) Кетоконазол Внутрь, 200– 400 мг 1 раз в сутки в течение 10– 14 дней (B III)

Антимикотики действующие на плесневые грибы: -Кетакозол (низорал); - Амфотерицин ; -Миконазол; -Итраконазол (орунгал). -Тербинафин (ламизил)

Антимикотики действующие на дрожжеподобные грибы. - Нистатин; - Натамицин (пимафуцин); - Флуцитозин (анкотил); - Флуконазол (дифлюкан);

Критерий эффективности лечения • Критерием эффективности лечения является полное клиническое излечение в течение 1 мес, подтвержденное как клинической картиной, так и отрицательными результатами микологического исследования. • Местное воздействие на микотический очаг инфекции у многих больных необходимо сочетать с одновременным применением системных противогрибковых препаратов.

Показания к назначению системных противогрибковых препаратов при отомикозе: • 1) отсутствие эффекта от двух и более курсов лечения местными противогрибковыми препаратами разных групп при наружном грибковом отите; • 2) выраженная отрицательная динамика при проведении только местного лечения грибкового поражения; • 3) распространение грибкового заболевания на соседние анатомические области (например, наружный слуховой проход и барабанную полость); • 4) хронический средний грибковый отит; • 5) грибковое поражение послеоперационной полости среднего уха; • 6) наличие грибкового заболевания другой локализации (например, микоза больших складок кожи, онихомикоза, кандидозного вульвовагинита, кандидозного дисбактериоза и т. д. ).

Противопоказания: • 1) острый гепатит любой этиологии; • 2) декомпенсированный цирроз печени; • 3) злокачественные опухоли печени, метастазы в печень, гемобластозы; • 4) нарушения обмена микроэлементов (гемохроматоз, гепатоцеребральная дистония); • 5) острые и хронические (туберкулез, сифилис) инфекции печени; • 6) амилоидоз; • 7) острый холецистит, холангит и панкреатит; • 8) первичный склерозирующий холангит.

• Поскольку грибковые заболевания склонны к рецидивированию, необходимо динамическое диспансерное наблюдение за больными с грибковыми поражениями уха и, по показаниям, проведение профилактических курсов противогрибкового лечения.