Отлучение от ИВЛ Аспирант кафедры УГМУ Анестезиологии реаниматологии

Отлучение от ИВЛ Аспирант кафедры УГМУ «Анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ПП» , Главатских Роман Алексеевич Екатеринбург, 2014 г.

Актуальность проблемы • Основной проблемой, с которой сталкиваются врачи после ликвидации патологии, вызывавшей необходимость в длительной респираторной поддержке, является перевод пациента на самостоятельное дыхание - отлучение от ИВЛ. • Попытки перевода на самостоятельное дыхание у некоторых пациентов могут занимать до 40% - 50% от всей продолжительности вентиляционной поддержки¹; • Частота осложнений, связанных с ИВЛ, достигает 35% (развитие нозокомиальной инфекции и баротравмы, травмы дыхательных путей, требуется использование седативных препаратов)²; • Длительная ИВЛ связана с ростом показателей смертности³. ¹Chang S. Y. 1997 -1998. ²Зильбер А. П. , 1996; Кассиль В. Л. , Лескин Г. С. , 1997 ³Boles JM, . 2007

Актуальность проблемы • Лечение пациентов, которым необходима длительная ИВЛ, значительно дороже, чем расходы на интенсивную терапию пациентов, которым длительная ИВЛ не проводилась¹; • Стоимость ИВЛ составляет 2000 $/день²; • 6% пациентов на длительной ИВЛ тратят 37% ресурсов ОРИТ 1. 1 Wagner D. P. 1989. ² Cooper LM, Linde-Zwirble WT. 2004.

Классификация • Простое отлучение • Сложное или длительное отлучение ¹ Boles JM, Bion J, Connors A, et al. Weaning from mechanical ventilation, 2007. ² Brochard L. Pressure support is the preferred weaning method, 2005.

Простое отлучение Доля пациентов, которые успешно прошли все этапы отлучения от ИВЛ с первой попытки 1, 2: Составляет 69% Смертность около 5% ¹ Ely EW, Baker AM, Dunagan DP. 1996. ² Esteban A, Alia I, Tobin MJ, 1999.

Длительное отлучение Трудные для отлучения пациенты • Требующие до 3 попыток или до 7 дней от начала отлучения Пролонгированные пациенты • Требующие больше 3 попыток или более 7 дней от начала отлучения Уровень смертности 25% ¹ Ely EW, Baker AM, Dunagan DP. 1996. ² Esteban A, Alia I, Tobin MJ, 1999.

Этапы отлучения • Лечение ОДН • Клинические проявления возможного отлучения • Оценка готовности к отлучению • Спонтанное дыхание • Экстубация • Возможная реинтубация Boles JM, . 2007

Клинические проявления • пациенты должны ежедневно оцениваться на готовность к отлучению после острой фазы заболевания 1, 2; • 50% пациентов отлучаются от ИВЛ при первой попытке³. ¹ Brochard L, Rauss A, Benito S. 1994. ² Esteban A, Frutos F, Tobin MJ, 1995. ³ Epstein SK, Nevins ML, Chung J. , 2000.

Оценка возможности отлучения • Этап 1: Предикторы отлучения • Этап 2: Перевод пациента на спонтанное дыхание • Минимизирование седации в дневное время • Поддержание биоритма (Сон- бодрствование) ¹ Kress JP, Pohlman AS, O’Connor MF, Hall JB. , 2000. ² Kress JP, Gehlbach B, Lacy M, 2003.

Этап 1. Оценка готовности пациента Клинические критерии* • Регрессирование острой фазы заболевания. • Ясное сознание. Доступность контакту. • Восстановление кашлевого рефлекса. • Отсутствие: 1) обильного секрета из ТБД; 2) участия в акте дыхания вспомогательных мышц: - раздутые крылья носа, - впадение межреберных промежутков, - парадоксальное движение брюшной стенки. *Alistair Nichol, Ville Pettila, David James Cooper. - What Is the Optimal Approach to Weaning and Liberation from Mechanical Ventilation? 2010.

Этап 1. Оценка готовности пациента. Объективные критерии* Sa. O 2 > 90%, при Fi. O 2 < 0, 4 Pa. O 2 > 50 -60 mm Hg, при Fi. O 2 < 0, 5 Альвеолярно-артериальный градиент < 350 mm. Hg Pa. O 2Fi. O 2 >150 ЧДД < 35 в мин Пиковое давление 20 -25 см Н 2 О Vt > 5 млкг МОД < 10 л/мин Стабилизация КЩС Индекс Тобина < 105 CROP > 13 ml ЧСС < 140 АД > 90 mm Hg , < 160 mm Hg Минимальная инотропная и вазопрессорная поддержка *Alistair Nichol, Ville Pettila, David James Cooper. - What Is the Optimal Approach to Weaning and Liberation from Mechanical Ventilation 2010.

Объективные показатели отлучения от ИВЛ - CROP index > 13 ml – прогностическая ценность 71%. CROP index = [compliance (dynamic) × maximal inspiratory pressure × (Pa. O 2/Pav. O 2)]/BR 1 , 2 - Integrative index of Jabour < 4/min – положительная прогностическая ценность – 96%, отрицательная – 95%. Integrative index of Jabour = pressure time product × (MV to bring the Pa. CO 2 to 40 mm Hg/Vt during spontaneous breathing) 1 , 2 ¹ Vallverdu I, Calaf N, Subirana M, 1998. ² Coplin WM, Pierson DJ, Cooley KD, 2000.

Brochard L, Rauss A, Benito S, 1994. Esteban A, Frutos F, Tobin MJ, 1995. Vallverdu I, Calaf N, Subirana M, 1998. Farias JA, Retta A, Alia I, 2001. Haberthur C, Mols G, Elsasser S, 2002. Этап 2. Оценка спонтанного дыхания - Методы оценки спонтанного дыхания: T – Tube; PSV (Pressure support ventilation); ATC (Automatic tube compensation); CPAP (Continuous positive airway pressure). Проспективные исследования показали, что большинство пациентов успешно проходят оценку спонтанного дыхания, более 60 % - успешно отлучаются от ИВЛ¹ ¹ Farias JA, Retta A, Alia I, 2001. Haberthur C, Mols G, Elsasser S, . 2002.

T – Tube Преимущества -простота методики; -дешевизна; -отсутствие увеличенной работы дыхания. Недостатки -отсутствие контроля выдыхаемого объема и аварийной сигнализации ; -возможно развитие ателектазов; -необходимость в пристальном наблюдении за пациентом.

PSV (Pressure support ventilation) Методика используется для компенсации работы дыхания, затрачиваемой на преодоление сопротивления дыхательного контура и интубационной трубки. При низких уровнях PS (5 -7 см H 2 O), в зависимости от диаметра и длины трубки), поддержка давлением рассеивается в интубационной трубке, нет дополнительного потока в трахее.

PSV (Pressure support ventilation) Преимущества - успешное использование совместно с SIMV, при этом больной тренирует самостоятельное дыхание; - безопасность-пациент не будет отключен от ИВЛ. Недостатки - необходимость индивидуального подбора требуемого уровня PSV; - слишком высокое давление приводит к минимальной работе больного; слишком низкий уровень поддержки может привести к быстрой усталости дыхательных мышц; - отсутствует возможность его точного определения для каждого пациента.

ATC (Automatic tube compensation) • Автоматический способ, с помощью которого вентилятор компенсирует сопротивление ЭТТ. • Режим ATC ориентируется на величину потока газа с учетом размера трубки и создает в начале вдоха большее давление воздушной смеси, а в конце – меньшее.

ATC (Automatic tube compensation) Плюсы Минусы - при 100% компенсации наступает Существует зависимость от длины и эффект «электронной экстубации» - диаметра трубки, наличием снижается работа дыхания, это выделений и перегибов обеспечивает лучший комфорт для пациента, имитируя эффект обычного дыхания. - может использоваться как альтернативный режим во время финальной фазы отлучения от ИВЛ

CPAP (Continuous positive airway pressure) Представленный режим сочетается с T- Tube, PSV, ATC во многих ОИТ. Преимущества - повышает ФОЕ; - сохраняет небольшую проходимость ДП; - может быть полезным при дисфункции ЛЖ; - имеет минимальные вредные эффекты.

Алгоритм отлучения от РП - SIMV+PSV (1) (по АИ Грицану, 2014) • Перевод из режима VC в SIMV, с сохранением, на первом этапе, прежнего количества навязанных циклов. • Давление поддержки (PS), при этом, устанавливается индивидуально. При полном отсутствии спонтанных вдохов, устанавливается 18 – 20 см вод. ст. • Пациенту дается возможность инициировать самостоятельные вдохи и активизируется спонтанное дыхание больного. • Ежедневно количество навязанных циклов уменьшается, примерно на 2 – 4 в сутки. При выравнивании количества навязанных и спонтанных вдохов, PS уменьшается до 14 см. вод. ст.

Алгоритм отлучения от РП SIMV+PSV (2) (по АИ Грицану, 2014) • Следующий этап – PSV, с увеличением давления поддержки на 25 – 30% (примерно до 18 – 20 см. вод. ст. ). • Вентиляция в этом режиме может начинаться с коротких периодов длительностью от 30 минут до нескольких часов, с обязательным возобновлением SIMV в ночное время. • Параллельно с увеличением времени вентиляции в PSV, проводится снижение давления поддержки, ориентируясь на Vt, создаваемый пациентом (6 – 8 мл/кг дмт). • Когда PS уменьшается до 12 см. вод. ст. , проводятся попытки самостоятельного дыхания. Начиная, как и в случае с PSV с коротких периодов в дневное время суток. Периодическое возобновление ИВЛ, при этом, может проводиться как в PSV, так и в SIMV. • После полнои отмены аппаратных дыхательных циклов - СРАР с уровнем положительного давления 4 -5 см вод. ст.

Алгоритм отлучения от РП SIMV+PSV (3) (по АИ Грицану, 2014) • Процесс отучения пациента от ИВЛ (при проведении РП в течение 15 – 20 суток) требуется порядка 6 – 8 днеи • В процессе перевода пациента на самостоятельное дыхание большую роль играют вопросы ухода (санация ТБД) и физической активизации больного (поднятие головного конца до полу сидячего положения, повороты пациента на бок, работа кинезотерапевтов и др. ) • Большие трудности связаны с пациентами со стволовыми поражениями • В этом случае представленный алгоритм или не работает вообще, или требует гораздо большего времени (в зависимости от степени поражения стволовых структур).

Алгоритм отлучения от РП SIMV+PSV (4) (по АИ Грицану, 2014) Значительно увеличиваются сроки отлучения пациента от ИВЛ в следующих случаях: • Длительное проведение РП (более 20 суток); • Низкии уровень активизации пациентов (глубокие гемипарезы, гемиплегии); • Пациенты старческого возраста; • Сопутствующая легочная патология (ХОБЛ, перенесенные назокомиальные пневмонии и пр. ); • Выраженное нарушение сознания (апалическии синдром, вегетативныи статус)

Протоколы отлучения очень нужны

Например…

Этап 2. Клинические критерии дыхательной дисфункции на этапах отлучения • Ажитация и тревога • Снижения уровня сознания • Повышенная потливость • Цианоз • Участи вспомогательной мускулатуры в акте дыхания • Диспноэ • Изменение мимической картины ¹ Jubran A, Tobin MJ. 1997 ² Laghi F, Cattapan SE, Jubran A, 2003.

Этап 2. Объективные критерии Дыхательные показатели: 1. Оксигенации: Pa O 2 ≤ 50 -60 mm Hg при Fi. O 2 ≥ 0, 5 или Sa. O 2 < 90% 2. Функциональные: Pa. O 2 > 50 mm Hg или увеличение Pa CO 2 > 8 mm Hg 3. p. H < 7, 32 или снижение p. H ≥ 0, 07 от нормы 4. Индекс Тобина > 105 5. ЧДД > 35 или ≥ 50% от ЧДД Показатели ССС: - ЧСС > 140 - САД >180 mm Hg , САД<90 mm Hg ¹ Jubran A, Tobin MJ. 1997 ² Laghi F, Cattapan SE, Jubran A, 2003.

Факторы, усугубляющие «задержку» отлучения от ИВЛ Респираторные Кардиоваскулярные Нейромышечные Нейрофизиологические Метаболические Нутритивные Анемия Бронхоспазм, перегиб ИТ, обструкция ИТ, плевральный выпот, пневмоторакс, компартмент синдром, инфекция, гиперинфляция Сердечная нагрузки недостаточность длительное повышение Метаболический алкалоз, седативные аналгетики, травма СМ, травма диафрагмального нерва, миастения, синдром Гийена-Барре, нейропатии, миопатии. Делирий, депрессия, тревога Гипофосфатемия, гипомагниемия, гипокалиемия, гипергли кемия, стероиды? Ожирение, питательная недостаточность Hb – 70 -100 g/d. L *Vassilakopoulos T, Petrof BJ. , 2004.

Наиболее частые причины неудач • Трахеобронхит, пневмония, гиперсекреция • Нарушения сознания • Нет сотрудничества • Не санированы очаги инфекции • Выраженный белково-энергетический дефицит • Ателектазы • Морбидное ожирение • Декомпенсация сопутствующей патологии • Гипокалиемия и гипомагниемия • Нервно-мышечные проблемы

Причины нарушений нервно-мышечной проводимости • Снижение диафрагмального давления в результате перераздувания диафрагмы • Травма диафрагмального нерва • Полинейропатия критических состояний • Вентилятор-ассоциированная дисфункция диафрагмы (vidd)-мышечная атрофия, фиброз мышечных волокон, нарушение структуры мышечного аппарат внешнего дыхания • Острая миопатия (высокие дозы стероидов или мышечных релаксантов) • Продленный нервно-мышечный блок ( ХПН-ОПН-ХПеч. Н) • Эндокринопатии (гипертиреоидизм, недостаточность надпочечников) • Нутритивная недостаточность • Электролитный дисбаланс • Нервно-мышечная патология (синдром Гиена-Барре, миастения, БАС) • Сепсис-индуцированная миопатия

Важные стратегии по предотвращению мышечной слабости, приобретенной в ОРИТ включает в себя: 1 -раннее лечение основного заболевания, 2 -раннюю реабилитацию в ОРИТ, 3 -минимум седации и НМБ, 4 -мобилизации конечностей; 5 -оптимальную активацию дыхательных мышц 6 -раннее энтеральное питание

Оценка готовности к экстубации 1. Оценка сознания 2. Сила кашля – карта увлажнения, спирометрия; 3. Наличие секрета и проходимости ДП. Наиболее распространенный тест на проходимость ДП – определение утечки манжеты (особенно важно для пациентов с высоким риском развития постэкстубационного стридора/БОС). ¹ Namen AM, Ely EW, Tatter SB, 2001. ² Khamiees M, Raju P, De. Girolamo A, 2001.

Управление вентиляцией у «трудных» для отлучения от ИВЛ пациентов Difficult-to-wean patient 1, 2, 3 : - наличие одного проваленного теста на спонтанное дыхание; - или возникновение потребности в повторной интубации в течение 48 часов после экстубации. ¹ Imsand C, Feihl F, Perret C, Fitting JW. , 1994. ² Alia I, Esteban A. , 2000. ³ Jubran A, Tobin MJ, 1997.

Обеспечение подходящего режима ИВЛ Наиболее широко используемые режимы ИВЛ: -ACV (Assist Control Ventilation); -SIMV (Synchronized Intermittent Mechanical Ventilation); -PSV (Pressure Support Ventilation); -NIV (Noninvasive Ventilation)

NIV (Noninvasive Ventilation) Неинвазивная вентиляция в условиях ПИТ, становится более популярным режимом, использующимся у «трудных» для отлучения от ИВЛ пациентов. * Потенциальные преимущества: - возможность избежать осложнений интубации, седации; - сокращение общего времени инвазивной ИВЛ; - профилактика неудачной экстубации – терапия постэкстубационной ДН; - возможность ранней экстубации пациентов, несоответствующих стандартным критериям экстубации. *Alistair Nichol, Ville Pettila, David James Cooper. - What Is the Optimal Approach to Weaning and Liberation from Mechanical Ventilation? 2010.

NIV (Noninvasive Ventilation) Рандомизированные контролируемые исследования 1, 2 показали, что использование NIV в группе пациентов высокого риска, прооперированных на различных системах органов (сердечнососудистая, абдоминальная, торакоабдоминальная), улучшает оксигенацию, снижает уровень инфицированности, снижает частоту реинтубации , госпитализации и смертности у последних. Недостатки: согласно недавнему мета-анализу двух РКИ 1, 2 , в которых сравнивалось NIV со стандартной мед. терапией у пациентов с постэкстубационной ДН, неинвазивная вентиляция не должна использоваться у данной группы больных. Такие пациенты д. б. реинтубированы оперативно. ¹ Burns KE, Adhikari NK, Meade MO. 2006. ² Trevisan CE, Vieira SR. 2008.

Роль трахеостомии в отлучении пациентов от ИВЛ • Преимущественно у «трудных» для отлучения пациентов; • Минимальный фактор раздражения по сравнению с ЭТТ; • Снижение потребности в седации; • Более эффективная защита дыхательных путей; • Снижение работы дыхания; • Низкая вероятность ВАП. ¹ Diehl JL, El Atrous S, Touchard D, 1991. ² Davis Jr K, Campbell RS, Johannigman JA, 1999. ³ Maziak DE, Meade MO, Todd TR, 1998.

Стратегия при отлучении - Раннее отлучение от седации или использование седативных препаратов короткого действия. - Оценка спонтанного дыхания должна длиться более 30 минут с использованием T - tube, PSV, ATC с или без CPAP. - Современные источники называют PSV наиболее простым эффективным методом. * Alistair Nichol, Ville Petilla, David James Cooper, 2010.

Тактика при неудачном отлучении При отрицательном результате теста пациента на оценку спонтанного дыхания, врач должен сделать следующее: - Выяснить причину «провала» теста на отлучение от ИВЛ; - Не выполнять оценку спонтанного дыхания в течение 24 часов; - Поддержка дыхания в режиме PSV, не усугубляя общего состояния пациента; - Решение вопроса о трахеостомии. * Alistair Nichol, Ville Petilla, David James Cooper, 2010.

Нужны ли протоколы отлучения? • Ряд исследований показал, что отсутствие должного внимания к скринингу на возможность отлучения пациента от ИВЛ, наличие ненужных и необоснованных задержек в этапах отлучения, приводят к росту заболеваемости и смертности пациентов ОРИТ. • Существующие протоколы отлучения привели к снижению ВАП, частоты самостоятельной экстубации, частоты трахеостомий, а так же к снижению стоимости. • Строгие протоколы отлучения должны быть реализованы во всех отделениях ОРИТ.

Спасибо за внимание ! ВОПРОСЫ?

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!

Индекс CROP