Открытые и закрытые повреждения груди. Выполнил: клинический ординатор

Открытые и закрытые повреждения груди. Выполнил: клинический ординатор Бабин Артём Геннадиевич Ставрополь, 2001

Соотношение закрытой травмы груди и других областей тела

Возрастной состав больных с закрытой травмой груди

Распределение больных с травмой груди по профессиям

Распределение больных с травмой груди по характеру

Причины бытовых травм груди

Распределение больных с травмой груди по виду транспорта

Летальность в результате закрытых травм груди

Расположение входных ворот при проникающих ранениях груди 13, 3% 15% 37, 7% 12, 7% 7, 2% 15%

Частота повреждений внутригрудных органов при проникающих ранениях

Классификация торакоабдоминальных ранений (А. Ю. Созон-Ярошевич) 1. По характеру ранения: 2. По стороне Þ Слепые повреждения: Þ Сквозные Þ Касательные Þ Правосторонние Þ Левосторонние Þ Двусторонние 3. По расположению раневого канала: 4. По числу вскрытий Þ Фронтальные полостей: Þ Парасагиттальные Þ Косые Þ Торакоабдоминальные Þ Продольные Þ Торакоабдоминоспинальные Þ Абдоминоторакальные

Классификация торакоабдоминальных ранений (А. Ю. Созон-Ярошевич) продолжение 5. По характеру повреждения органов каждой полости: а) Грудная полость: Þ Без повреждения костей грудной стенки Þ С повреждением скелета грудной стенки Þ С повреждением лёгкого Þ С повреждением перикарда и сердечной мышцы б) Брюшная полость: Þ Без повреждения органов Þ С повреждением только паренхиматозных органов Þ С повреждением только полых органов Þ С повреждением полых и паренхиматозных органов

Классификация торакоабдоминальных ранений (А. Ю. Созон-Ярошевич) окончание 5. По характеру повреждения органов каждой полости: в) Ретроперитонеальное пространство: Þ С повреждением почки Þ С повреждением надпочечников г) Позвоночник Þ Без повреждения позвонков Þ С повреждением спинного мозга

Патофизиологические нарушения при повреждениях груди 1. Расстройства внешнего дыхания 2. Расстройства кровообращения

Нарушения, вызывающие дыхательную недостаточность Боль при переломе ребра Парадоксаль- ное дыхание

Механизм парадок- сального дыхания Вдох

Механизм парадок- сального дыхания Выдох

Нарушения, вызывающие дыхательную недостаточность Боль при переломе ребра Парадоксаль- ное дыхание Пневмоторакс Разрыв лёгкого Разрыв крупного бронха Гемоторакс

Пневмоторакс и травматическая эмфизема Разрыв трахеи Разрыв медиастинальной плевры Разрыв бронха Разрыв лёгкого и висцеральной плевры

Нарушения, вызывающие дыхательную недостаточность Боль при Угнетение переломе дыхательного ребра центра Парадоксаль- Глоточный спазм ное дыхание Пневмоторакс Разрыв лёгкого Аспирация крови и слизи Отёк и поджатие лёгкого Разрыв крупного бронха Ателектаз Разрыв и атония Гемоторакс диафрагмы

Нарушения, вызывающие сердечно- сосудистую недостаточность Смещение и сдавление полой вены Эмфизема средостения, экстра- перикардиальная тампонада сердца Медиастинальная гематома Сдавление правого сердца гематораксом Гемоперикардит, сдавление коронарных сосудов, самотампонада сердца

Клиника и диагностика закрытых повреждений груди n Жалобы (боли в груди, особенно при кашле, вдохе и перемене положения, одышка, стеснение в груди) n Анамнез n Осмотр: – положение (вынужденное на больной стороне) – изменение формы грудной клетки – отставание поврежденной половины в акте дыхания – парадоксальные движения участка грудной клетки – характер дыхания (частота, глубина, напряженность, наличие кашля и мокроты)

Диагностика закрытых повреждений внутренних органов груди

Диагностика ателектазов n Сглаженность и неподвижность поражённой стороны грудной клетки n Уменьшение межрёберных промежутков n Ослабление дыхательных шумов и появление хрипов n Укорочение перкуторного звука n Рентгенологически: клиновидное затемнение

Диагностика закрытых повреждений органов средостения n Признаки кровоизлияния в клетчатку средостения: – загрудинные боли, одышка – синюшность губ, одутловатость лица, набухание шейных вен, расширение сердечной тупости – R: нежные паравертебральные тени, смазанность границ сердца, горизонтальные уровни жидкости в средостении – кровь при пункции средостения через яремную ямку

Диагностика закрытых повреждений органов средостения n Признаки эмфиземы средостения: – нарушения дыхания – сглаженность яремной ямки – боли, чувство сдавления за грудиной с иррадиацией в область шеи – крепитация на шее – цианоз лица с набуханием шейных вен – R: лучистые тени в проекции листков плевры

Клиника и диагностика проникающих ранений груди

Клиника и диагностика ранений сердца и перикарда n Наличие раны в области проекции сердца n Растерянный, испуганный вид, обморочное состояние больного n Внутригрудное кровотечение, иногда до 2 -2, 5 л n Расширение границ сердечной тупости n R: увеличение сердечной тени в виде трапеции или шара

Клиника и диагностика ранений сердца и перикарда 1. Осмотр, физикальное обследование с особым вниманием к функциям дыхания и кровообращения 2. Восстановление проходимости дыхательных путей (аспирация слизи, установка воздуховода) 3. Восстановление сердечной деятельности (непрямой массаж сердца при отсутствии множественных переломов грудной клетки) 4. Ликвидация клапанного пневмоторакса (дренирование плевральной полости иглой Дюфо) 5. При тампонаде сердца — пункция перикарда 6. Ваго-симпатическая блокада по Вишневскому 7. При кровопотере — заместительная трансфузионная терапия 8. Внутривенная инфузия сердечных препаратов (кофеин 10% -1 мл, строфантин 0, 05%-1 мл, мезатон 1%-1 мл, норадреналин 0, 1%- 1 мл, кордиамин 1 мл с вит. гр. В)

Пункция перикарда по Larrey с электрокардиографическим контролем

Предоперационная подготовка 1. Раннее и полноценное дренирование плевральной полости 2. Устранение боли 3. Восполнение кровопотери 4. Ликвидация дыхательных и сердечно- сосудистых расстройств 5. Устранение нарушений водно- электролитного баланса и КОС 6. Антимикробная терапия

Показания к экстренной торакотомии 1. Оживление пострадавшего (остановка сердца, профузное внутриплевральное кровотечение, быстро нарастающий клапанный пневмоторакс, несмотря на дренирование) 2. Ранения сердца и крупных сосудов, когда необходимо быстро устранить угрожающие жизни расстройства

Показания к срочной торакотомии 1. Продолжающееся внутриплевральное кровотечение с кровопотерей 300 мл/ч и более 2. Некупируемый клапанный пневмоторакс 3. Открытый пневмоторакс с массивным повреждением лёгкого 4. Ранения пищевода

Положение раненого на операционном столе при боковой торакотомии

Типичная торакотомия 1. Боковой разрез по IV или V межреберью от парастернальной до заднеподмышечной линии 2. Доступ к межрёберным мышцам тупым и острым путём 3. Рассечение межрёберных мышц, плевры с помощью электроножа по верхнему краю нижнего ребра 4. Установка ранорасширителя типа Фонишиетта 5. Аспирация крови для реинфузии 6. Ревизия лёгкого 7. При повреждении лёгкого — ушивание тонким шёлком или лавсаном без затягивания узлов 8. Бронхи небольшого калибра прошивают и перевязывают шёлком

(продолжение) 9. Глубокие раны лёгкого ушиваются 8 - образным швом для предотвращения образования воздушных кист и гематом 10. При необходимости — клиновидная резекция, удаление сегмента, доли или целого лёгкого

(продолжение) n Дренирование плевральной полости ПХВ трубкой во II (при необходимости ещё и в VIII) межреберье n Контрой аэро- и гемостаза n Наложение толстых кетгутовых Клиновидная резекция лёгкого перикостальных 8 - образных швов для сведения рёбер n Тщательный шов мышц, собственной фасции, кожи n Активная аспирация

Первичные операции при ранениях бронхов n Наложение швов на дефект бронха n Иссечение краёв дефекта, клиновидная или циркулярная резекция с восстановлением проходимости просвета n Наложение анастомоза «конец в конец» при полном отрыве n Лобэктомия или пневмонэктомия

Клиновидная резекция бронха

Удаление клина из мембранозной части бронха для сужения его просвета

Наложение межбронхиального анастомоза

Показания к оперативному лечению повреждений сердца 1. Картина профузного внутреннего кровотечения 2. Гемоперикардит, подтверждённый клинически, рентгенологически или пункционно 3. Тампонада сердца 4. Большой нарастающий гемоторакс Противопоказания к оперативному лечению повреждений сердца 1. Ушибы и кровоизлияния в миокард 2. Лечение — максимальный покой 2 -6 недель даже при отсутствии жалоб + аналогично схеме при инфаркте миокарда

Оперативное пособие при ранениях сердца 1. Срочная отправка в операционную минуя приёмное. 2. Декомпрессионная пункция перикарда перед наркозом 3. Переднебоковая левосторонняя торакотомия в IV межреб. 4. Рассечение (или расширение раны) перикарда продольным разрезом не менее 15 см параллельно диафрагмальному нерву и кпереди от него на 1, 5 -2 см 5. Приподнятие сердца и ревизия всех стенок (визуальная и пальпаторная) 6. Ушивание ВСЕХ ран миокарда узловыми или П-образными швами, отступя 0, 6 -0, 8 см от края раны (без иссечения краёв). При прорезывании можно укрепить шов лоскутом грудной мышцы или перикарда 7. Санация полости перикарда, тщательный гемостаз. 8. Дренирование плевральной полости

Доступы к сердцу По Вильямсу-Спангару-Ле Фору Серповидный По IV межреберью

Приподнимание сердца (по Ф. Л. Лежару)

Анатомия грудной полости Топография лёгких и плевры, вид спереди

Анатомия грудной полости Топография лёгких и плевры, вид сзади

Анатомия грудной полости Границы плевральных листков и правого лёгкого, вид сбоку

Анатомия грудной полости Границы плевральных листков и левого лёгкого, вид сбоку

Анатомия грудной полости Грудной отдел аорты и её ветви

Список литературы: n Е. А. Вагнер. «Закрытая травма груди мирного времени» n Е. А. Вагнер. «Проникающие ранения груди» n Нечаев Э. А. , Бисенков Л. Н. Торакоабдоминальные ранения. СПб. , «Логос» , 1995 n Оперативная хирургия под ред. проф. И. Литтмана n Синельников Р. Д. Атлас анатомии человека. М. «Медицина» , 1978