Открытая травма груди 1 Классификация проникающих ранений

Открытая травма груди 1

Классификация проникающих ранений груди (Вагнер ЕА. Хирургия повреждений груди. М. : Медицина, 1981) n n Слепые и сквозные Односторонние, двусторонние, множественные, сочетанные (одновременные, торакоабдоминальные, абдоминоторакальные) С пневмотораксом, с гемопневмотораксом Ранения плевры; легкого; трахеи и бронхов; сердца и крупных сосудов; органов заднего средостения 2

Классификация проникающих ранений груди (Коллегия Травматологов Американского Общества Хирургов) Неотложные состояния – непосредственно угрожают жизни; n Потенциально опасные для жизни – состояние больного позволяет в течение нескольких часов уточнить диагноз. n 3

Неотложные состояния Непосредственно угрожают жизни! n Расстройства внешнего дыхания (респираторные) n Расстройства кровообращения (циркуляторные) n Шок 4

Расстройства внешнего дыхания 1 (Обструкция верхних дыхательных путей) Патогенез: – Гипоксия, ацидоз, остановка сердца. n Лечение: – Удаление секрета, крови, инородных тел и т. п. ; – Интубация трахеи, крикотомия, трахеостомия. n 5

Расстройства внешнего дыхания 2 (А – открытый пневмоторакс) Патогенез: – Уменьшение объема легкого; – Смещение и флотация средостения. n Лечение: – Окклюзионная повязка; – Дренирование плевральной полости. n 6

Расстройства внешнего дыхания 2 (Б – клапанный = напряженный пневмоторакс) Виды (наружный, внутренний) n Патогенез: – Коллабирование легкого; – Максимальное смещение средостения. n Лечение: – Окклюзионная повязка; – Дренирование плевральной полости. n 7

Расстройства внешнего дыхания и кровообращения 1 (массивный гемоторакс) Патогенез: – Коллабирование легкого; – Гиповолемический шок. n Лечение: – Восстановление ОЦК; – Дренирование плевральной полости; – Торакотомия. n 8

Расстройства внешнего дыхания и кровообращения 2 (гемопневмоторакс) Сочетанное повреждение воздухоносных и кровеносных путей. Роль в патогенезе такая же, как и каждого из его компонентов. 9

Расстройства кровообращения (тампонада сердца) n Патогенез – Сдавление правого предсердия => уменьшение венозного возврата => снижение сердечного выброса. – Компрессия коронарных артерий => ишемия миокарда. 10

Потенциально опасные для жизни повреждения Без своевременного лечения обычно приводят к летальному исходу, однако состояние больного позволяет в течение нескольких часов уточнить диагноз. 11

Признаки проникающего ранения груди Пневмоторакс (50 -70%) n Гемоторакс (45 -60%) n Тканевая эмфизема (35 -70%) n Кровохарканье (10%) n NB! Наличие проникающего ранения груди не являются показанием к торакотомии. 12

Показания к экстренной торакотомии Ранение сердца n Большой гемоторакс (>900 мл) или продолжающееся внутриплевральное кровотечение (>200 мл/час в течение 4 часов) n Ранение трахеи и крупных бронхов (до сегментарных), пищевода n Торако-абдоминальное ранение n 13

Ранение сердца (клиническая картина) – Локализация раны в «опасной» зоне (II-е ребро сверху, эпигастральная область снизу, слева – передняя подмышечная линия, справа – парастернальная линия). – Кратковременный обморок сразу после ранения (Пирогов) и стойкое чувство страха ( «предсмертная тоска» , Лизанти) – Признаки острой кровопотери. – Острая тампонада сердца (триада K. Beck’а: глухость тонов сердца, низкое АД, набухание шейных вен) 14

Ранение сердца (рентгенологическое исследование) n n n Увеличение размеров сердца Талия и дуги сглаживаются Форма сердца округлая или трапециевидная Уменьшение кардиодиафрагмального угла Ослабление или отсутствие пульсации сердца 15

Ранение сердца (рентгенологическое исследование 2) n Пневмоперикард 16

Ранение сердца (ультразвуковое исследование) n n n Свободная жидкость вокруг левого желудочка и за левым предсердием. Спадение свободной стенки правого желудочка в «ранней» диастоле. Спадение правого предсердия в «позднюю» диастолу. «Раскачивание» сердца в полости перикарда Дефект миокарда Нарушение сегментарной сократимости миокарда IVS = МЖП; LV = ЛЖ; PE = жидкость в перикарде; RV = правый желудочек 17

Ранение сердца (ультразвуковое исследование 2) n «Качание» сердца в полости перикарда на фоне жидкости 18

Ранение сердца (хирургическая тактика) n Подозрение на ранение сердца – абсолютное показание к торакотомии. – Пункция перикарда и субксифоидальная перикардиотомия в НИИ СП не применяются. n Доступ – передне-боковая торакотомия в IV или V межреберье, при необходимости, - с пересечением хрящей соседних ребер или грудины. – Стернотомия, как доступ, не обеспечивающий ревизию органов плевральной полости, в НИИ СП не применяется. 19

Ранение сердца (начало операции) Аспирация крови n Быстрая и тщательная ревизия n Продольная перикардиотомия на 1 см спереди или сзади от диафрагмального нерва. n Временный гемостаз n 20

Ранение сердца (временный гемостаз) Тампонада 2 -м пальцем левой руки; n Тампонада 1 -м пальцем левой руки, подведя ее ладонь под верхушку и заднюю поверхность сердца; n По обе стороны раны сердца накладывают две держалки и перекрещивают их; n В рану сердца вводят катетер Фолея, манжетку раздувают в просвете сердца и подтягивают. n 21

Ранение сердца (ушивание раны) Нерассасывающаяся тонкая или средней толщины нить на круглой атравматической игле. n. Небольшие повреждения – узловые швы. n. Большие повреждения или раны рядом с коронарными артериями – горизонтальные матрацные швы. n. Рана желудочка – шов на всю толщу миокарда без проникновения в полость сердца. n. Рана предсердия – шов через все слои. n. Ушко предсердия перевязывается. 22

Ранение сердца (ушивание раны 2) Необходимо помнить о возможности ушивания ран сердца с использованием прокладок из перикарда, мышцы, тефлона (сосудистые протезы), фетра и т. п. Лучше прибегнуть к данному приему сразу, ДО неудачной первой попытки. ВОЗМОЖНЫМИ показаниями к выполнению этого приема являются: кардиомиопатия (алкоголизм, наркомания), пожилой возраст. 23

Ранение сердца (окончание операции) Выкраивание «окна» диаметром 1 -2 см или Тобразного в заднем отделе перикарда в области верхушки (помнить о возможности ущемления верхушки сердца!) n «Редкие» швы на перикардиотомическое отверстие. n Дренирование плевральной полости. n 24

Ранение сердца (послеоперационное ведение) Необходимость ОГРАНИЧЕНИЯ (!) объема инфузионной терапии, особенно при ранениях правых отделов сердца. n Стабилизация АД при помощи ИНОТРОПНОЙ поддержки. n Продленная ИВЛ (Никитина О. В. ) n 25

Большой гемоторакс (рентгенологическая картина) Классификация ПА Куприянова n В синусе (300 -400 мл) – малый гемоторакс n До угла лопатки (500 -600 мл) – средний гемоторакс n До середины лопатки (800 -1000 мл) – большой гемоторакс n Весь гемиторакс (>1000 мл) – тотальный гемоторакс. 26

Гемоторакс (рентгенологическая картина) 27

Большой гемоторакс (причины) n. В большинстве случаев причиной большого гемоторакса является повреждение межреберной или внутренней грудной артерии. n В редких случаях – ранение легкого и диафрагмы, крупных сосудов средостения, верхней диафрагмальной и перикардио-диафрагмальной артерий и т. д. 28

Большой гемоторакс (лечение) Восстановление ОЦК; n Дренирование плевральной полости; n Торакотомия n – Объем операции различен – от перевязки кровоточащего сосуда до пульмонэктомии – Необходимо помнить о методах временного гемостаза (пережатие корня легкого, наложение турникета на корень легкого, прошивание аппаратом УКЛ, «ротация легкого» (Damage Control Surgery) 29

Ранение трахеи и бронхов (диагностика) Выраженные расстройства дыхания, пневмоторакс, эмфизема средостения и массивная подкожная эмфизема в ранние сроки после травмы, кровохарканье n Неэффективность декомпрессии n Большой «сброс» по дренажу плевральной полости n ФБС для уточнения локализации раны n 30

Ранение трахеи и бронхов (операция) Раздельная интубация бронхов. При невозможности – установка интубационной трубки в главный бронх здорового легкого. n Доступ – задняя или боковая торакотомия n Отдельные швы монофиламентной нитью (50) на колющей игле, анатомическая резекция легкого, прошивание обоих концов бронха и перевод в специализированный стационар n Укрепление линии швов (плевра, паренхима легкого, Тахокомб) n 31

Ранение трахеи и бронхов (окончание операции) Санация трахеобронхиального дерева n Трахеостомия (? ) n n NB! Помнить о возможности сквозного ранения трахеи 32

Ранение пищевода (диагностика) Локализация раны в межлопаточной области n Рентгенография пищевода с водорастворимым контрастным веществом и взвесью сульфата бария n Помнить о возможности сквозного ранения n 33

Ранение пищевода (операция) n n Доступ – коллотомия (до уровня Th 1 -2), нижне -грудной отдел – лапаротомия, диафрагмотомия, все остальное – торакотомия. Послойное ушивание ран с подкреплением швов окружающими тканями (по типу пластики по Попову ЕМ) Дренирование зоны ушивания Обеспечение декомпрессии желудка и питания 34

Торако-абдоминальные ранения n. Ранения с чрес- или внеплевральным повреждением диафрагмы, проникающим в брюшную полость n. Классификация – По стороне повреждения (лево-, право- и двусторонние) – По отношению к плевре (чрес- и внеплевральные – 80 и 20% соответсвенно) – По характеру повреждения органов 35

Торако-абдоминальные ранения (клиническая диагностика) Сочетание признаков проникающего ранения груди и живота (для чресплевральных ранений) n Выпадение внутрибрюшных органов через рану грудной стенки. n 36

Торако-абдоминальные ранения (последовательность этапов операции) Ликвидация тампонады, ушивание раны сердца. 2. Остановка кровотечения в плевральную полость, ликвидация гемо- или пневмоторакса и контроль за состоянием плевральных полостей. 3. Остановка кровотечения в брюшную полость. 4. Остановка наружного кровотечения. 5. Устранение повреждений органов живота, не сопровождающихся внутрибрюшным кровотечением. 6. Первичная хирургическая обработка ран. 37 1.

Абдомино-торакальные ранения (диагностика) Ранения с брюшной стенки с чрес- или внебрюшинным повреждением диафрагмы, проникающие в плевральную полость (внеплевральное ранение сердца в 25 -30% с летальностью 20%) n Расположение раны в верхних отделах передней брюшной стенки + признаки внутригрудного повреждения. n 38

Абдомино-торакальное ранение сердца n n n Верхне-срединная лапаротомия (при необходимости с частичной срединной стернотомией) Мобилизация левой доли печени Диафрагмотомия через рану Ушивание раны сердца Дренирование перикарда Шов перикардитомического отверстия, диафрагмы, лапаротомной раны. 39