Отек легких.
Определение. • Отек легких – это избыточное скопление жидкости интерстиции и/или альвеолах легких.
Патологическая физиология. Формула Старлинга: Q = K*(Рк – КОД) К – проницаемость стенки Рк – гидростатическое давление крови КОД – колойдно-осмотическое давление плазмы
Этиология патогенеза. • Гидростатическое (повышения гидростатического давления): кардиогенный; гиперволемия; канцероматозный лимфангит. • ОРДС (повышение проницаемости капилляров): первично-легочный (пневмония; вдыхание токсических веществ, дыма; аспирация рвоты), вторичный (сепсис; декомпенсация шока). • Осмотический (снижение коллоидноосмотического давления плазмы): гипоальбуминемия.
Отек «высокого давления» • Застой жидкости в малом круге кровообращение, как результат неспособности левых отделов сердца её эффективно прокачать • Задержка жидкости под влиянием нейрогуморальных факторов (РААС) • Ятрогенные факторы и увеличения объема циркулирующей жидкости в результате других патологий.
Застой в малом круге кровообращения и хронической сердечной недостаточности Венозный застой - Систолическай дисфункция: ДКМП; ЭМК. - Объемная перегрузка: ЭМК; отрыв хорды; ятрогенный фактор; ОАП; ДМЖП. - Диастолическая дисфункция: ГКМП; РКМП; стеноз аорты.
Стадии • • • ХСН Застой в МКК Интерстициальный отек Смешанный отек Альвеолярный отек Смерть
Диагностический минимум • Анамнез • Физикальный осмотр • Если состояние позволяет, при необходимости – дополнительная диагностика: - Тонометрия - Рентгенография - Скрининговая ЭХОКГ - Анализы крови (в т. ч. Газы)
Клиническое проявление • • Одышка (часто смешанная) + Вынужденная поза +/Кашель (может отсутствовать) +/Жесткое дыхание, хрипы (зависит от стадии) + Шумы слева, аритмия +/Бледность слизистых +/Нормо-, гипотония +/У кошек возможно сочетание с гидротораксом
Породные особенности У кошек может не быть выраженных проявлений: - Скрининг ГКМП - Важен контроль частоты дыхания - Исключение гидроторакса У крупных пород собак чаще систолическая дисфункция У мелких пород собак чаще эндокардиоз Отдельная предрасположенность по врожденным порокам
Краниальные легочные сосуды Оценка размера • Размер сосуда сравнивают с проксимальной частью 4 -го ребра • Он не должен превышать размера ребра в самом тонком месте • Возможно соотношение с диаметром бронха (менее точный метод, особенно при респираторных патологиях)
Интерстициальный отек • Начало выпота свободной жидкости из перегруженным давлением и объемом сосудов легких в интерстиции. • Резкое усиленный прикорневой рисунок легких • Признаки кардиомегалии (левое предсердие) • Усиление сосудистого рисунка, дилатация сосудов • Периферия легких без отклонений
Альвеолярный отек • Продолжение выпота свободной жидкости из перегружены давлением и объемом сосудов легких в интерстиций и альвеолы. • Исчезновение сосудистого рисунка • Мраморность паренхимы легких (начиная с каудальных долей) • Возможны признаки плеврального выпота (кошки)
УЗИ скрининг легких
Мероприятия первого порядка • Без паники • Оценить тяжесть – краткий осмотр (слизистые, аускультация, пульс • Кислород • Седация при необходимости • Венозный катетер при возможности • Определится КОЛ/НОЛ по данным анамнеза, осмотра, если не получается – рентген или ЭХОКГ в щадящих условиях • Фуросемид 2 мг/кг болюсно в/в (в/м)
Определить давление • Амплитуда пульсовой волны или тонометрия, СНК - Норальное (АДс 110 -160) - Сниженное (АДс менее 110) – чаще всего - Повышенное (АДс более 180) – редко!
Мероприятия второго порядка • Низкое давление - Добутамин 5 -15 мкг/кг/мин – препарат выбора возможна тахикардия стойкая гипотония контроль ритма - Допамин 2 -10 мкг/кг/мин при отсутствие добутамина - Фуросемид ИПС 0. 5 -1 мг/кг/час - По мере стабилизации – пимобендан (внутрь)
Мероприятия второго порядка • Высокое давление – редко! Убедится, что аппарат не врет (контрольные замеры, пульсовая волна, СНК) Если уверены, то: - Нитраты (изокет, нитроглицерин, нитропруссид) - Нитропруссид 0. 5 -5 мкг/кг/мин Допустим первичный болюс (спрей? , но доза неконтролируема, мазь нитроглицерин 2%, далее ИПС при необходимости Гипотония! Беречь от света (темные шприцы, проводники)
Мониторинг пациента • • • Общее состояние, ментальный статус Одышка, ЧДД Аускультация Слизистые Контроль давления Контроль ритма Диурез Вес Газы крови Электролиты, лактат, креатенин, мочевина
Мероприятия третьего порядка • ИВЛ • Коррекция электролитных нарушений и КЩС • Диф. диагнозтика?
Показания к ИВЛ • Сохраняется острая гипоксемия и чрезмерная работа дыхания • Ра 02< 50 -60 мм рт. ст. и/или Ра. СО 2> 50 -60 мм рт. ст. на дополнительной терапии кислородом • Усталость дыхательной мускулатуры • Цель – стабилизация вентиляции (Ра. СО 2 30 -40 мм рт. ст. ) и оксигенации (Ра. О 2 80 -100 мм рт. ст. ) при минемальных концентрация кислорода, отдых дыхательных мышц • Общие принципы протективной вентиляции (низкий дыхательный объем, РЕЕР>5) • Fi. О 2 = 100%
Не помогут при кардиогенном отеки легких: • Стероиды (преднизалон, дексаметазон и др. ) • Осмотические диуретики: маннит • Рибоксин, милдронат, сульфокамфокаин, кордиамин • Предуктал • Спирт внутривенно и ингаляционно • Эмицидин, гамавит ….
Дальнейшие действия • Если пациента удалось стабилизировать (как правило, не меньше нескольких часов): - Пробуем снимать с ИВЛ - Уменьшаем и постепенно отменяем добутамин - Корректируем изменения по крови (электролиты и пр. ) - Если на фоне попытки уменьшить дозировку – без ипс и постоянной оксигенации
Спасибо за внимание.