ОТЕК ЛЕГКИХ НА ФОНЕ ПОВЫШЕННОГО ДАВЛЕНИЯ Диагностики и

ОТЕК ЛЕГКИХ НА ФОНЕ ПОВЫШЕННОГО ДАВЛЕНИЯ Диагностики и неотложная терапия АТЛАС для подготовки к ИГА Проф. Давлетшин Р. А.

ОТЕК ЛЕГКИХ острое состояние, в основе которого лежит патологическое накопление внесосудистой жидкости в легочной ткани и альвеолах, приводящее к снижению функциональных способностей легких

ЭТИОЛОГИЯ отека легких разнообразна: развивается при инфекциях, интоксикациях, анафилактическом шоке, поражениях ЦНС, утоплении, в условиях высокогорья, как побочный эффект от применения некоторых медикаментов (бета-блокаторы; вазотонические средства, увеличивающие нагрузку на сердце), при трансфузии избытка плазмозаменителей, быстрой эвакуации асцитической жидкости, удалении большого количества плазмы, отягощает течение острого (тромбоэмболия легочной артерии и ее ветвей) и хронического "легочного сердца".

КЛАССИФИКАЦИЯ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ МЕХАНИЗМОВ РАЗВИТИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Систолическая дисфункция ЛЖ. Возникает при первичном поражении миокарда – при кардиосклерозе / атеросклеротическом, постинфарктном/ , миокардитах, дилатационной кардиомиопатии. Систолическая перегрузка ЛЖ – перегрузка давлением при АГ и аортальном стенозе. Диастолическая перегрузка ЛЖ – это перегрузка объемом – при недостаточности Ао. К, МК, ДМЖП, открытом боталлом протоке. Диастолическая недостаточность – снижение наполнения ЛЖ при гипертрофической кардиомиопатии, гипертоническом сердце без дилатации ЛЖ; стенозе МК, констриктивном перикардите. Высокий сердечный выброс при тиреотоксикозе, анемии, ожирении, циррозе печени. Нарушение водно-электролитного обмена при гормональных, метаболических нарушениях.

КЛИНИЧЕСКИ УСЛОВНО ВЫДЕЛЯЮТ 4 СТАДИИ: 1 - диспноэтическая - характерны диспноэ, нарастание сухих хрипов, что связано с началом отека легочной (преимущественно интерстициальной) ткани, влажных хрипов мало; 2 - стадия ортопноэ - когда появляются влажные хрипы, число которых превалирует над сухими; 3 - стадия развернутой клиники, хрипы слышны на расстоянии, ортопноэ выраженное; 4 - крайне тяжелая стадия: масса разнокалиберных хрипов, пеновыделение, обильный холодный пот, прогрессирование диффузного цианоза. Эта стадия называется синдромом "кипящего самовара".

Диагностика

ФИЗИКАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ Отек легких - одно из состояний, которое можно диагностировать на расстоянии, прямо с порога палаты, где лежит больной. Клиническая картина весьма характерна: одышка, чаще инспираторная, реже - смешанная; кашель с мокротой; ортопноэ, число дыханий больше 30 в мин. ; обильный холодный пот; цианоз слизистых, кожных покровов; масса хрипов в легких; тахикардия, ритм галопа, акцент II тона над легочной артерией.

ЭКГ отмечаются тахикардия, изменение конечной части комплекса QT в виде снижения сегмента ST и повышения амплитуды зубца Р с его деформацией - как проявления острой перегрузки предсердий.

ЭХО-КГ Трансторакальная эхокардиография у постели больного может оценить функцию миокарда и состояние клапанов и помочь установить причину отека легких. У 49 больных в критическом состоянии с отеком не уточненного гененеза или гипотонией результаты оценки функции левого желудочка с помощью двухмерной трансторакальной эхокардиографии и данные, полученные при катетеризации легочной артерии, соответствовали другу в 86% случаев. Эти результаты в комбинации с другими данными, полученными при наблюдении за другими тяжелобольными , свидетельствуют, что трансторакальная эхокардиография должна быть первым методом оценки функции левого желудочка и клапанов у тех больных, у которых данные истории заболевания, осмотра и рентгеновского исследования не выявили причины отека легких. У отдельных больных в критическом состоянии трансторакальная эхокардиография может быть малоинформативна. С другой стороны чреспищеводная эхокардиография может быть полезной, но, согласно публикациям, у тяжелобольных сопровождается осложнениями с частотой от 1 -го до 5 -и %, такими как пищеводные и глоточные кровотечения, гипотонией, обусловленной седацией, аритмиями и выталкиванием пищевого зонда. Хотя эхокардиография эффективно выявляет левожелудочковую и клапанную дисфункцию, она менее чувствительна в отношении диастолической дисфункции. Таким образом, обычное эхокардиографическое исследовании с использованием стандартных методов не исключает кардиогенный отек легких. Новые эхокардиографические методики, такие как тканевое доплеровское исследование митрального кольца могут быть полезными для оценки конечного диастолического давления в левом и для выявления диастолической дисфункции.

ДОППЛЕРОГРАФИЯ С помощью допплеровского исследования можно выявить наиболее достоверные качественные и количественные признаки гипертензии. Качественные критерии легочной гипертензии заключаются в изменении формы потока крови в выносящем тракте ПЖ и в устье клапана ЛА. При нормальном давлении в ЛА форма потока крови приближается к куполообразной, а при легочной гипертензии становится треугольной или двухпиковой

ФОРМА ДОППЛЕРОВСКОГО СПЕКТРА СИСТОЛИЧЕСКОГО ПОТОКА КРОВИ В УСТЬЕ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ (СИГНАЛ, НАПРАВЛЕННЫЙ ВНИЗ) ПРИ НОРМАЛЬНОМ ДАВЛЕНИИ В ЛА (А) И ПРИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ (Б).

РЕНТГЕНОГРАФИЯ Различные механизмы кардиогенного и некардиогенного отека легких проявляются рядом признаков, видимых при переднезадней радиографии или при радиографии у постели больного с помощью портативных устройств. В ходе исследования 45 -и больных с отеком легких, причина которых была установлена клинически и путем исследования образцов отечной жидкости, комплексная оценка, основанная на радиографических признаках точно идентифицировала 87% больных с кардиогенным отеком и 60% с не кардиогенным. Измерение ширины сосудистого корня может улучшить диагностическую точность радиографии грудной клетки, однако ее значение при различении кардиогенного и некардиогенного шоков нуждается в дальнейшем изучении. Существует много объяснений для ограничений диагностической точности радиографии грудной клетки. Отек, может быть не видим до тех пор, пока количество воды в легких не увеличится на 30%. Кроме того, радиологически визуализируемые образования, содержащие воздушные пространства (например, альвеолярные кровоизлияния, гной, бронхоальвеолярная карцинома) могут симулировать изображения, сходные с таковыми при отеке легких. Технические трудности, включающие ротацию, дыхательные движения, вентиляция легких с положительным давлением, слишком “жесткое” или слишком “мягкое” изображение, так же снижают чувствительность и специфичность рентгенографии грудной клетки. Кроме того, существует значительная вариабельность в интерпретации изменений различными специалистами.

КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ. Катетеризация легочной артерии, используемая для измерения давления заклинивая легочной артерии, рассматривается как “золотой стандарт” при оценки причины острого отека легких. Катетеризация легочной артерии так же позволяет мониторирование давление наполнения, сердечный выброс и системное сосудистое сопротивление в процессе лечения. Давление заклинивания легочной артерии более 18 мм. рт. ст. указывает на кардиогенный отек или отек вследствие перегрузки объемом. В двух недавно закончившихся крупных рандомизированных исследованиях катетеризации легочной артерии при лечении сердечной недостаточности или критических состояний частота осложнений составила 4, 5 -9, 5%. Наиболее частые осложнения включали гематомы в месте манипуляции, пункции артерий, кровотечения, аритмии, не смертельные инфекции кровотока. Изменение центрального венозного давления не должно рассматривать как серьезную замену катетеризации легочной артерии, польку доступные данные свидетельствуют о низкой корреляции между этими двумя измерениями. Повышенное центральное венозное давление может отражать хроническую перегрузку легочной артерии и перегрузку правого желудочка при отсутствии повышения давления в левом предсердии.

Гистологические изменения при отеке легких

Лечение

ОЛ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ Усадить больного с опущенными ногами. Нитроглицерин сублингвально или внутривенно. При тяжелом ОЛ – нитропруссид натрия, 30 мг препарата растворяют в 300 мл физиологического раствора натрия хлорида. Для защиты от света флакон помещают в черный пакет. Начальная скорость введения 6 кап/мин (30 мкг), с увеличением каждые 15 мин. на 10 кап/мин до снижения АДс не менее 90 мм рт. ст. на фоне стабилизации состояния больного. Ганглиоблокатор пентамин 1 -2 мл 5% раствора в 20 – ти мл физиологического раствора фракционно внутривенно струйно по 3 -5 мл смеси с интервалом в 5 -10 минут под контролем АД – каждые 2 -3 минуты - на другой руке. При выраженной АГ и умеренных клинических проявлениях ОЛ клофелин 1 мл 0, 01 % раствора внутривенно струйно. Дроперидол 2 -4 мл 0, 25 % раствора или диазепам до 10 мг, или морфин до 10 мг, внутривенно струйно.

МЕТОД ПОЛОЖИТЕЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ В КОНЦЕ ВЫДОХА Увеличивает противодавление фильтрации в альвеолах и затрудняет переход в них транссудата из капилляров МКК. Кроме того, дыхание с сопротивлением на выдохе уменьшает венозный возврат крови к сердцу и разгружает МКК. Для осуществления метода больной производит выдох через трубку, опущенную на 6 – 8 см в воду. При этом создается положительное давление на выдохе от 1 до 5 см водяного столба. ИВЛ в режиме положительного давления может быть достигнута созданием в конце выдоха с помощью мешка или меха аппарата ИВЛ / с ручным приводом/ давления 5 – 6 см водяного столба.

КРИТЕРИИ КУПИРОВАНИЯ ОЛ И ТРАНСПОРТАБЕЛЬНОСТИ БОЛЬНОГО Уменьшение одышки менее 22 в минуту. Исчезновение пенистой мокроты. Исчезновение влажных хрипов по передней поверхности легких. Уменьшение цианоза. Отсутствие рецидива ОЛ при переводе больного в горизонтальное положение. Стабильная гемодинамика: АД, ЧСС.

Лечение отека легких у больных с поражением ЦНС (инсульт, внутричерепное кровоизлияние) Каждое последующее назначение предполагает неэффективность предыдущего: 1. Лазикс 80 -120 мг внутривенно струйно 2. Эуфиллин 2, 4% 10 мл - 20 мл в 10 мл физиологического раствора внутривенно струйно 3. Дроперидол 0, 25% - 2 мл внутривенно струйно 4. Строфантин 0, 05% 0, 5 мл в 10 мл физиологического раствора внутривенно струйно (при наличии мерцательной аритмии и/или в анамнезе недостаточности кровообращения) 5. Реополиглюкин 400 мл внутривенно капельно 6. Пентамин 5% - 1 мл (при высоких цифрах АД) внутривенно капельно 7. Фентанил 0, 005% 1 мл внутривенно струйно в физиологическом растворе (противопоказан при нарушении дыхания) Через 60 минут - маннитол 30, 0 -60, 0 г в 200 -400 мл бидистиллированной воды или мочевина 60 -90 г в 150 -225 мл 10% раствора глюкозы внутривенно капельно. Терапия проводится при постоянной даче кислорода и ингаляции 96% этилового спирта

Лечение отека легких у больных с митральным стенозом Отек легких - нередкое осложнение течения митрального стеноза. В патогенезе этого осложнения значительную роль играет левопредсердная (а не левожелудочковая) недостаточность. Для лечения применяют (Каждое последующее назначение предполагает неэффективность предыдущего): 1. Промедол 2% - 1 мл внутривенно струйно 2. Лазикс 80 -120 мг внутривенно струйно 3. Эуфиллин 2, 4% - 10 мл в 10 мл физиологического раствора внутривенно струйно 4. Строфантин 0, 05% 0, 5 мл в 10 мл физиологического раствора внутривенно струйно 5. Через 30 минут - дроперидол 0, 25% 2 -6 мл внутривенно струйно 6. Через 60 минут - лазикс 80 -120 мг внутривенно струйно 7. пентамин 5% - 1 мл в 10 мл физиологического раствора внутривенно струйно 8. Через 2 часа - дроперидол 0, 25% - 2 мл + промедол 2% - 1 мл внутривенно струйно Терапия проводится при постоянной даче кислорода и ингаляции 96% этилового спирта.