Скачать презентацию Отечный синдром является одним из патогенетических Скачать презентацию Отечный синдром является одним из патогенетических

8a7a6fd9a72a4f21574c53d25626dbd3.ppt

  • Количество слайдов: 71

. .

Отечный синдром является одним из патогенетических звеньев целого ряда различных повреждений и заболеваний, многие Отечный синдром является одним из патогенетических звеньев целого ряда различных повреждений и заболеваний, многие из которых могут приводить к развитию критических состояний. Поражения тканей травматические нетравматические ишемические Отечный синдром воспалительные

Механизм развития отека 1. Нарушения газообмена 2. Нарушения системной и регионарной гемо-, лимфо-, ликвородинамики Механизм развития отека 1. Нарушения газообмена 2. Нарушения системной и регионарной гемо-, лимфо-, ликвородинамики 3. Повышение проницаемости сосудистых и клеточных мембран 4. Нарушения осмолярного, онкотического и гидростатического равновесия между водными секторами 5. Нарушения водно-электролитного баланса и КOС 6. Метаболические и воспалительные нарушения ОТЕК МОЗГА

Патогенез отечного синдрома Травматическое и/или ишемическое повреждение клеток ↑ Воспаление Утрата протеином С модулирующих Патогенез отечного синдрома Травматическое и/или ишемическое повреждение клеток ↑ Воспаление Утрата протеином С модулирующих эффектов ↑ Коагуляция ↓ Фибринолиз Продукция провоспалительных цитокинов и тканевого фактора Образование микротромбов Повреждение сосудистого эндотелия Активация нейтрофилов, нейтрофильноэндотелиальная адгезия Микрососудистая дисфункция Нарушение образования протеина С Ишемия, гипоксия отек БОЛЬ

Звенья патогенеза ЧМТ 1. В ответ на травму развивается вазоконстрикция сосудов мозга, а вслед Звенья патогенеза ЧМТ 1. В ответ на травму развивается вазоконстрикция сосудов мозга, а вслед за этим наступает их расширение. Нарушается мозговой кровоток. 2. В остром периоде тяжелой травмы время мозгового кровотока резко замедляется и тогда говорят о "гиперемии мозга". 3. Нарушение кровообращения ведет ко вторичному некрозу вокруг зоны первичного повреждения, что требуют энергичного лечения для его предотвращения. 4. Первичное травматическое повреждение мозга может быть диффузным (диффузное аксональное повреждение, диффузное сосудистое повреждение) или локальным (контузия, размозжение, локальное повреждение аксонов, повреждение сосуда с развитием внутричерепного кровоизлияния). Диффузное повреждение вызывается чаще травмой в результате ускорения-замедления (автодорожная травма), особенно с ротационным компонентом.

 Степень повреждающего действия ишемии определяется прежде всего глубиной и длительностью снижения мозгового кровотока. Степень повреждающего действия ишемии определяется прежде всего глубиной и длительностью снижения мозгового кровотока. Необратимые повреждения (олигемия< 10 -15 мл) в течение 6 -8 минут с момента ишемии (сердцевина, или ядерная зона ишемии). В течение нескольких часов центральный точечный инфаркт окружен ишемизированной, но живой тканью - зоной ишемической полутени. Пенумброй, где в целом сохранен энергетический метаболизм и отмечаются лишь функциональные, но не структурные изменения. Формирование 50% всего объема инфаркта в течение первых 90 мин с момента развития инсульта. 70– 80% — в течение 360 мин, в связи с чем первые 3– 6 ч заболевания получили название «терапевтического окна» , внутри которого лечебные мероприятия могут быть наиболее эффективными за счет спасения зоны Пенумбры.

Патоморфология ДАП: • Отмечаются распространенные первичные и вторичные повреждения аксонов на уровне подкорково-стволовых образований. Патоморфология ДАП: • Отмечаются распространенные первичные и вторичные повреждения аксонов на уровне подкорково-стволовых образований. • Разная степень выраженности разрывов аксонов определяет яркость, длительность, обратимость или необратимость своеобразных симптомов разобщения деятельности различных отделов мозга. • При сроках переживания свыше 1 месяца наблюдается демиелинизация белого вещества в зонах повреждений аксональных структур и диффузная вторичная дегенерация нервной ткани. Макроскопически выявляется картина выраженной атрофии головного мозга и вентрикуломегалия.

Отек при экспериментальной модели ЧМТ На экспериментальной модели ЧМТ В. В. Семченко с соавт. Отек при экспериментальной модели ЧМТ На экспериментальной модели ЧМТ В. В. Семченко с соавт. (2005) и Л. В. Усенко, Ю. А. Площенко (2004, 2005) при микрофотометрическом исследовании были установлены существенные проявления отека эндотелия в гемомикроциркуляторном русле перифокальной зоны, нарушение структурной целостности эндотелиальной выстилки, тромбообразование на поврежденных участках эндотелиального пласта, разрыхление, разволокнение и набухание базальной мембраны, которые сочетались с выраженным периваскулярным отеком и сдавлением микрососудов. отек эндотелия в перифокальной зоне набухание эндотелия разволокнение базальной мембраны

Противоотечные меропроятия Мероприятия общего плана Специфические мероприятия Нормализация системной и периферической гемодинамики Изменение проницаемости Противоотечные меропроятия Мероприятия общего плана Специфические мероприятия Нормализация системной и периферической гемодинамики Изменение проницаемости сосудистой стенки Коррекция дыхательных расстройств Коррекция местных нарушений лимфо- и гемодинамики Коррекция метаболических процессов Диуретическая терапия Коррекция других систем гомеостаза Осмодиуретики Салуретики

Основные направления терапии ЧМТ 1. Респираторная поддержка - ранний перевод на ИВЛ - гипервентиляция Основные направления терапии ЧМТ 1. Респираторная поддержка - ранний перевод на ИВЛ - гипервентиляция (до 6 -8 часов), затем – нормовентиляция (контроль ВЧГ) - продленная ИВЛ - ПДКВ 2. Гемодинамическая коррекция - профилактика вторичных ишемических повреждений – нормализация АД, ВЧПД, ОЦК, микроциркуляции - использование инфузионных сред не имеющий эффект выхода из сосудистого русла (уменьшающих “капиллярную утечку”) 3. Метаболическая коррекция - нормогликемия - адекватная седация и аналгезия - уменьшение нейронального повреждения - нормализация терморегуляции

Маннитол Побочное действие: q Синдром «рикошета» - нарушение ауторегуляции мозгового кровотока; q Синдром «обкрадывания» Маннитол Побочное действие: q Синдром «рикошета» - нарушение ауторегуляции мозгового кровотока; q Синдром «обкрадывания» - осмотерапия «здорового» мозга (ребаут-эффект) ; q На догоспитальном этапе при отсутствии возможности восполнения дефицита жидкости приводит к увеличению летальности; q Усиление вторичных повреждений мозга.

Маннитол Условия применения: q Убедительные доказательства внутричерепной гипертензии; q При усиленном диурезе его компенсация Маннитол Условия применения: q Убедительные доказательства внутричерепной гипертензии; q При усиленном диурезе его компенсация 0, 9% раствором Na. Cl и плазморасширителями; q Контроль АД, ЦВД, электролитов крови с быстрой коррекцией их нарушений; q Поддержание осмолярности плазмы в пределах 290 -310 мосмоль/л.

Фуросемид ДЕЙСТВИЕ: q Ни в каких дозах не изменяет осмолярность плазмы; q Не уменьшает Фуросемид ДЕЙСТВИЕ: q Ни в каких дозах не изменяет осмолярность плазмы; q Не уменьшает отека мозга; q Уменьшает секрецию цереброспинальной жидкости; q Усиливает эффект маннитола; q Отсутствуют доказательства уменьшения внутричерепной гипертензии при самостоятельном введении;

Глюкокортикоиды q Эффект при ЧМТ не доказан; q Целесообразно для стабилизации гемодинамики (шок); q Глюкокортикоиды q Эффект при ЧМТ не доказан; q Целесообразно для стабилизации гемодинамики (шок); q Абсолютно показаны при спинальной травме, перитуморозных ОГМ; q Применение зависит от взглядов клиники.

Современные направления противоотечной терапии аппаратные (экстракорпоральные) методы противоотечной терапии методы фармакологической коррекции соотношения водных Современные направления противоотечной терапии аппаратные (экстракорпоральные) методы противоотечной терапии методы фармакологической коррекции соотношения водных секторов организма

1. Что является действующей основой L-ЛИЗИНА ЭСЦИНАТА? 2. Откуда берёт корни опыт практического применения 1. Что является действующей основой L-ЛИЗИНА ЭСЦИНАТА? 2. Откуда берёт корни опыт практического применения ? 3. Как и на что действует?

Действующим веществом препарата является водорастворимая соль сапонина конского каштана – эсцина и аминокислоты – Действующим веществом препарата является водорастворимая соль сапонина конского каштана – эсцина и аминокислоты – L-лизина. В L-лизине эсцинате содержание β-эсцина составляет 76, 35– 79, 29%.

Химический состав ЭСЦИНА Основным компонентом, который определяет биологическую активность эсцина, является βэсцин. В плодах Химический состав ЭСЦИНА Основным компонентом, который определяет биологическую активность эсцина, является βэсцин. В плодах каштана обычного содержится около 0, 13% флавоноидных гликозидов (кверцитрина, изокверцитрина, кверцетина и кемпферола), около 0, 9% дубильных веществ (катехиновых танинов), жирное масло (5– 7%), белки (11%), пектины, крахмал (к 49, 5%). Кроме флавоновых гликозидов, в цветках каштана есть слизь, дубильные и пектиновые вещества, а в листе – пектиновые вещества и каротиноиды (лютеин, виолаксантин). В плодах каштана конского найдены α-эсцин, βэсцин и криптоэсцин, а также эсцины IIIβ, IV, V и VI, изоэсцины Iα, Iβ и V.

КАШТАН КОНСКИЙ Ботаники 17 -18 веков считали, что каштан происходит из Индии, на что КАШТАН КОНСКИЙ Ботаники 17 -18 веков считали, что каштан происходит из Индии, на что указывает его французское название — «Marronier d’Indе» . Только в ХIХ в. было установлено, что родиной каштана являются горные леса Балканского полуострова.

Ø В 1556 г. Врач Петер Андреас Маттиоли рекомендовал давать плоды каштана конского лошадям, Ø В 1556 г. Врач Петер Андреас Маттиоли рекомендовал давать плоды каштана конского лошадям, которые страдали одышкой. Ø В 1575 г. ботаник Клаузиус привез из Турции саженцы каштана и высадил их в Вене как декоративные деревья. Ø В 1615 г. каштаны были высажены во Франции, через 200 лет они появились в Америке. Ø В 1708 г. Tabler сообщил об эффективности отвара при лечении геморроя. Ø С 1866 г. настойку каштана, назначают при головной боли, хронических воспалениях кишечника, подагре и геморрое. Ø С 1842 г. каштанами начали озеленять Киев. Плоды и кору каштана использовали для лечения малярии, лихорадочных состояний и амёбной дизентерии. Леклерк считал каштан эффективным средством для лечения простатитов и аденомы простаты.

НАЧАЛО НОВОГО ПУТИ! В научно-практическую медицину конский каштан ввел французский врач A. Artault de НАЧАЛО НОВОГО ПУТИ! В научно-практическую медицину конский каштан ввел французский врач A. Artault de Vevey. В 1896 г. появились его публикации об успешном лечении геморроя и варикозного расширения вен настойкой каштана. Известный французский фитотерапевт Леклерк считал каштан эффективным средством для лечения простатитов и аденомы простаты. В 50 -х годах ХХ в. началось производство венотонизирующих препаратов каштана в Германии.

С учётом современного понимания патологии эндотелиальных дисфункций, можно сформулировать как своеобразную С учётом современного понимания патологии эндотелиальных дисфункций, можно сформулировать как своеобразную "борьбу с триадой зла": Ø тотальной вазодилатацией, нарушающей нормальное функционирование капиллярона Ø микроэмболизацией Ø интерстициальным отеком

L – ЛИЗИНА ЭСЦИНАТ В перифокальной зоне (зона «полутени» ): q -Уменьшение периваскулярного отека L – ЛИЗИНА ЭСЦИНАТ В перифокальной зоне (зона «полутени» ): q -Уменьшение периваскулярного отека на 56, 4% q -Уменьшение перицеллюлярного отека на 58, 8% (р<0, 05) В отдаленных участках: q -Уменьшение околососудистого отека на 76% q -Уменьшение околоклеточного отека на 65, 1% (р<0, 05)

Микроморфологическая картина перифокальной зоны: Lлизина эсцинат средняя артерия, периваскулярный отек отсутствует Микроморфологическая картина перифокальной зоны: Lлизина эсцинат средняя артерия, периваскулярный отек отсутствует

Распределение больных на группы Группы Вид поражения Возрастная подгруппа Контрольная (I) основная Итого II Распределение больных на группы Группы Вид поражения Возрастная подгруппа Контрольная (I) основная Итого II Спинальная травма Травма опорнодвигательного аппарата взрослые 50 69 119 дети 18 17 35 взрослые Тяжелая черепно -мозговая травма 34 35 69 взрослые 35 31 66 дети 27 24 51 164 176 340 Всего в группах

Методы обследования пациентов При поступлении, на 4, 7, 14, 28 сутки ь динамика общего Методы обследования пациентов При поступлении, на 4, 7, 14, 28 сутки ь динамика общего и психоневрологического состояния, ь показатели центральной гемодинамики и системы гемостаза, ь общеклинические и биохимические показатели крови, ь средний объем клетки ь компьютерная томография головного мозга, ЭХО-ЭГ.

Диагностика, мониторинг q 1. Оценка глубины комы по шкале ком Глазго q 2. Клиническая Диагностика, мониторинг q 1. Оценка глубины комы по шкале ком Глазго q 2. Клиническая картина q 3. ВЧПД, ВЧД q 4. Ср. ОЭ q 5. ЭЭГ q 6. Эхо. ЭГ q 7. Импедансометрия q 8. Аксиальная компьютерная томография q 9. АД, ЦВД, ЧД q 10. Пульсоксиметрия ( церебральная ) q 11. Капнография

Догоспитальный этап 1. Респираторная терапия -воздуховод, ларингомаска, интубация -оксигенация -ИВЛ (гипер-/нормовентиляция) -пульсоксиметрия 2. Стабилизация Догоспитальный этап 1. Респираторная терапия -воздуховод, ларингомаска, интубация -оксигенация -ИВЛ (гипер-/нормовентиляция) -пульсоксиметрия 2. Стабилизация гемодинамики -венозный доступ (катетеризация) -умеренная гипертензия (солевые растворы, ГЭК) -АД, ЧСС, микроциркуляция 3. Лечение отека мозга -эндотелиотропная терапия -улучшение венозного и лимфоттока -повышение тонуса вен -оценка уровня сознания по ШКГ L-лизина эсцинат

Догоспитальный этап 4. Сернокислая магнезия (угнетает высвобождение медиатора глутамата, модулятор NMDA-рецепторов, применять в первые Догоспитальный этап 4. Сернокислая магнезия (угнетает высвобождение медиатора глутамата, модулятор NMDA-рецепторов, применять в первые 36 час после травмы) – 7 -10 мг/кг 5. Седация (судороги) 6. Аналгезия 7. Аспирация желудочного содержимого 8. Транспортная иммобилизация (воротник Шанца!), временная остановка кровообращения 9. Обеспечение максимально быстрой и безопасной транспортировки

Программа ИТ отека-набухания головного мозга 1. Охранительное торможение мозга, аналгезия: Оксибутират натрия, седуксен, тиопентал Программа ИТ отека-набухания головного мозга 1. Охранительное торможение мозга, аналгезия: Оксибутират натрия, седуксен, тиопентал натрия, опиоиды 2. Поддержание адекватного газообмена и системной гемодинамики: ИВЛ (Pa. CO 2 30 -35 мм рт. ст. ) Оксигенотерапия Умеренная гипертензия (ВЧПД 60 -70 мм рт. ст. ) 3. Стабилизация клеточных и сосудистых мембран: L-лизина эсцинат, (глюкокортикоиды) 4. Улучшение венозного оттока из полости черепа, повышение тонуса венозных сосудов: Возвышенное положение головы 10 -15° (30° ) L-лизина эсцинат 5. Улучшение микроциркуляции: Перфторан, пентоксифиллин 6. Дегидратация: Маннитол, лазикс 7. Терапия гипертермии, судорог

Дозировки L-лизина эсцината в составе комплексной терапии Тяжелая ЧМТ Спинальная нейрохиругия и вертебрология Травматология Дозировки L-лизина эсцината в составе комплексной терапии Тяжелая ЧМТ Спинальная нейрохиругия и вертебрология Травматология и ортопедия Разовая Кратность Длительность доза введения курса 2 раза в 10 мл 7 -10 дней сутки 10 мл 2 раза в сутки 7 -10 дней 5 -10 мл 1 -2 раза в сутки 3 -5 дней Возрастные дозировки До 1 года Доза на одно введение 1 -4 года 5 -9 лет 10 -14 летвзрослые 0, 3 -0, 4 мг/кг 0, 22 мг/кг 0, 18 мг/кг 0, 15 мг/кг 0, 12 мг/кг

терапии на состояние гемостаза и продолжительность коматозного состояния Традиционная терапия (ТТ) ТТ +L-лизина эсцинат терапии на состояние гемостаза и продолжительность коматозного состояния Традиционная терапия (ТТ) ТТ +L-лизина эсцинат Активация ↑↑↑↑ Фибриноген ↑↑↑↑ ДВС-синдром ↑↑↑↑ Система фибринолиза ↓↓↓↓ Тромбоцитарное звено гемостаза ↑↑↑↑ Первичное повреждение Предупреждение вторичного повреждения 7, 46 5, 93 Свертывающая система Состояние сосудистого эндотелия Длительность коматозного периода, сутки

L-лизина эсцинат при нейротравматических отеках Зона нормы Уменьшение выраженности отека головного мозга у больных L-лизина эсцинат при нейротравматических отеках Зона нормы Уменьшение выраженности отека головного мозга у больных основной группы с тяжелой ЧМТ сопровождалось снижением ликворного давления и подтверждалось данными компьютерной томографии.

Пример тяжелого диффузного повреждения мозга: диффузное аксональное повреждение (ДАП). Выражен отек мозга с компрессией Пример тяжелого диффузного повреждения мозга: диффузное аксональное повреждение (ДАП). Выражен отек мозга с компрессией желудочков, цистерн ствола и основания мозга ДАП всегда развиваются впоследствии и приводят к поражению мозгового вещества преимущественно по гипоксическиишемическому типу.

Результаты наблюдения У всех пациентов второй группы наблюдалось превалирование общемозговой симптоматики над очаговой, с Результаты наблюдения У всех пациентов второй группы наблюдалось превалирование общемозговой симптоматики над очаговой, с преобладанием дислокационного синдрома (гипотония, гипорефлексия и т. д. ). Из 20 пациентов второй группы наблюдалось 15 больных до 40 лет , двое из них погибли. 5 пациентов были старше 40 лет , четверо погибли. Летальность составила 30%. Обратное развитие патологической неврологической симптоматики проходило минуя апалич синдром и акинетический мутизм, сразу на стадию средних психоорганических поражений к 7 суткам терапии. Ни у одного из пациентов второй группы не было зарегистрировано прогрессирование СОЛП.

Летальность у больных с ЧМТ применении различных вариантов противоотечной терапии Летальность у больных с ЧМТ применении различных вариантов противоотечной терапии

L-лизина эсцинат при спинальной травме У больных основной группы со спинальной травмой в отличие L-лизина эсцинат при спинальной травме У больных основной группы со спинальной травмой в отличие от контрольной группы значительно меньше проявлялись неврологические признаки отека спинного мозга, течение послеоперационного периода было более гладким.

ОПУХОЛИ МОЗГА (операция) ü Характерен перифокальный отек (локализация в белом веществе) L-лизин эсцинат: q ОПУХОЛИ МОЗГА (операция) ü Характерен перифокальный отек (локализация в белом веществе) L-лизин эсцинат: q - за 2 -е суток до операции по 10 мл q - перед операцией 10 мл q - после операции 10 мл q - далее в течение 2 -х суток по 10 мл 2 раза в сутки q - на 3 -е сутки 10 мл * Снижение общей летальности на 2, 4%, послеоперационной летальности - на 3, 9% * При отеке мозга, сопровождающегося повышением внутриклеточной осмолярности, эффект менее выражен А. М. Кардаш с соавт. , 2003

L – ЛИЗИНА ЭСЦИНАТ q Нейрохирургические операции: - За 2 -4 часа до операции L – ЛИЗИНА ЭСЦИНАТ q Нейрохирургические операции: - За 2 -4 часа до операции - Через 6 часов после операции - 2 раза в сутки в течение 7 -10 дней q Результат: - Уменьшение ВЧГ - Отказ/уменьшение введения диуретиков, глюкокортикоидов - Уменьшение послеоперационной дозировки аналгетиков

Травматология-ортопедия ТРАВМА местные расстройства гемо- и лимфодинамики q повышение сосудистой проницаемости q нарушения метаболизма Травматология-ортопедия ТРАВМА местные расстройства гемо- и лимфодинамики q повышение сосудистой проницаемости q нарушения метаболизма тканей q острая воспалительная реакция ОТЕК, БОЛЬ, НАРУШЕНИЯ ТРОФИКИ

Объем конечности при травматическом отеке в эксперименте Объем конечности при травматическом отеке в эксперименте

L-лизина эсцинат при травматических отеках Временные показатели Купирование отека Купирование конечности болевого синдрома Основная L-лизина эсцинат при травматических отеках Временные показатели Купирование отека Купирование конечности болевого синдрома Основная группа Контрольная группа К 5 -м суткам На 3 стуки К 7 -м суткам Более 5 -7 суток Начало выраженного противотечного действия через 6 -12 часов, уменьшение боли наблюдается уже через 3 часа

Травматология-ортопедия ТЕРАПИЯ: 1. Общепринятая 2. L-лизин эсцинат 5 -10 мл 2 раза в сутки Травматология-ортопедия ТЕРАПИЯ: 1. Общепринятая 2. L-лизин эсцинат 5 -10 мл 2 раза в сутки РЕЗУЛЬТАТ: q Ослабление боли через 5 -6 часов q Противоотечное действие через 6 -12 часов q Горидова Л. Д, 2001 q Достоверное увеличение проходимости сосудов после 3 его введения q Снижение интенсивности болевого синдрома с 3 -его дня q Уменьшение окружности конечности на 8 -й день Рыбачук О. И. , Калашников А. В. , 2001

Компартмент-синдром МЕСТНЫЙ ГИПЕРТЕНЗИОННЫЙ ИШЕМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ (компартмент-синдром – синдром сдавления) q Развивается в скелетных мышцах, Компартмент-синдром МЕСТНЫЙ ГИПЕРТЕНЗИОННЫЙ ИШЕМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ (компартмент-синдром – синдром сдавления) q Развивается в скелетных мышцах, ограниченных ригидными костно-фасциальными футлярами ПАТОГЕНЕЗ: q Отек q Повышение давления в закрытом фасциальном пространстве q Синдром минимального кровообращения

Компартмент-синдром ДИАГНОСТИКА q выраженная боль, не соответствующая тяжести поражения q плотный напряженный отек q Компартмент-синдром ДИАГНОСТИКА q выраженная боль, не соответствующая тяжести поражения q плотный напряженный отек q парестезии или анестезия в области иннервации ишемизированных нервов q боль при пассивном растяжении пораженных мышц q инвазивное инъекционное определение подфасциального давления (в норме – 8 мм рт. ст. )

Компартмент-синдром q q q q q ЛЕЧЕНИЕ Адекватная аналгезия: наркотические и ненаркотические аналгетики Нормализация Компартмент-синдром q q q q q ЛЕЧЕНИЕ Адекватная аналгезия: наркотические и ненаркотические аналгетики Нормализация центральной гемодинамики: кристаллоиды, коллоиды Нормализация микроциркуляции и реологии: реополиглюкин, трентал, L-лизин эсцинат Стабилизация сосудистых мембран: L-лизин эсцинат, глюкокортикоиды Улучшение венозного и лимфооттока, снятие вазоспазма: L-лизин эсцинат, троксевазин Противовоспалительная терапия: стероиды, НПВС Дегидратация: диуретики Витаминотерапия: В 1, В 6, В 12, аскорбиновая кислота Оперативная декомпрессия: фасциотомия Антибактериальная терапия

Компартмент-синдром L-ЛИЗИН ЭСЦИНАТ В первые 2 -4 часа: 15 -25 мл В течение 6 Компартмент-синдром L-ЛИЗИН ЭСЦИНАТ В первые 2 -4 часа: 15 -25 мл В течение 6 -8 дней: 5 -10 мл 2 раза в день Помнить: Биодоступность тканей фасциально-костного футляра для медикаментозных препаратов ограничена РЕЗУЛЬТАТ В 71, 4 -80, 5% случаев отмечается регресс клинической симптоматики и уменьшение подфасциального давления на 12 -21 мм рт. ст. Положительный эффект консервативной терапии в 63, 5% Страфун С. С. с соавт. , 2004

ВЕРТЕБРАЛЬНЫЙ СИНДРОМ (боль в нижней части спины) Дисциркуляторные явления в позвоночном двигательном сегменте вызваны: ВЕРТЕБРАЛЬНЫЙ СИНДРОМ (боль в нижней части спины) Дисциркуляторные явления в позвоночном двигательном сегменте вызваны: n нарушениями микроциркуляции n венозным стазом n n n ОТЕК ТКАНЕЙ РАЗДРАЖЕНИЕ РЕЦЕПТОРОВ СИНУВЕРТЕБРАЛЬНОГО НЕРВА ВЕРТЕБРАЛЬНЫЙ СИНДРОМ Диагностика: усиление боли в покое и ночью

Вертебральный синдром Базисная терапия: НПВС, витамины группы В, физиотерапия Дополнение: L-лизина эсцинат по 5 Вертебральный синдром Базисная терапия: НПВС, витамины группы В, физиотерапия Дополнение: L-лизина эсцинат по 5 -10 мл в течение 8 -10 дней L-ЛИЗИНА ЭСЦИНАТ q Уменьшение выраженности болевого синдрома за счет снижения сенсорной и аффективной его составляющей q Улучшение эластических свойств сосудов Аналгезирующий эффект в результате: q уменьшения отека q инактивации медиаторов воспаления Поворознюк В. В. , Шеремет О. Б. , 2001

L – ЛИЗИНА ЭСЦИНАТ q АБДОМИНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ: - После операции через 6 -8 часов L – ЛИЗИНА ЭСЦИНАТ q АБДОМИНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ: - После операции через 6 -8 часов - 2 раза в сутки в течение 5 -7 дней q РЕЗУЛЬТАТ: - Сокращение длительности паретического периода - Возможность раннего энтерального питания - Уменьшение дозы аналгетиков

МЕХАНИЗМ ЭНДОТЕЛИОТРОПНОГО ДЕЙСТВИЯ L-ЛИЗИНА ЭСЦИНАТА при синдроме ПОН у новорождённых МЕХАНИЗМ ЭНДОТЕЛИОТРОПНОГО ДЕЙСТВИЯ L-ЛИЗИНА ЭСЦИНАТА при синдроме ПОН у новорождённых

ХАРАКТЕР ПОЛИОРГАННЫХ НАРУШЕНИЙ. 60% - дыхательная недостаточность - СОЛП 45% - острая надпочечниковая недостаточность ХАРАКТЕР ПОЛИОРГАННЫХ НАРУШЕНИЙ. 60% - дыхательная недостаточность - СОЛП 45% - острая надпочечниковая недостаточность 43% - нарушение функции ЖКТ 36% - отёк головного мозга 28% - гемодинамические нарушения

 Базисная схема интенсивной терапии. 1)Обеспечение адекватной оксигенации путем проведения оксигенотерапии, искусственной вентиляции легких Базисная схема интенсивной терапии. 1)Обеспечение адекватной оксигенации путем проведения оксигенотерапии, искусственной вентиляции легких в режимах CMV, IMV, PC, СРAP респиратором «Servo-I» в зависимости от клинической ситуации. 2)Медикаментозная терапия, направленная на восстановление и поддержание перфузии мозга, восстановление и улучшение снабжения нейронов кислородом, повышение устойчивости нейронов к гипоксии, устранение отёка и снижение внутричерепного давления (ГАМК-тропная 100 мг/кг терапия, антагонисты глутаматных рецепторов - сульфат магния 2, 5 мг/кг, фенобарбитал - 5 мг/кг, глюкокортикоиды коротким курсом начиная с 0, 25 мг/кг, гемостатическая терапия, диакарб – начиная с 40 мг/кг с 4 -5 суток жизни, лазикс 1 -2 мг/кг/сут. , антиоксидантная терапия (токоферола ацетат -5 мг/кг/сутки), а в более отсроченный период метаболическая терапия (актовегин, неотон). 3)Нормализация водно-электролитного обмена, оптимизации энтерального питания. 4)Проведение комплекса необходимых мероприятий по уходу и выхаживанию новорождённых с поражениями ЦНС. 5)У детей 1 -й группы, кроме выше изложенной терапии использовали 0, 1% раствор L- лизина эсцината в дозе 0, 4 -0, 5 мг/кг 2 раза в сутки внутривенно капельно в течение 3 -4 суток. Затем в последующие 5 -7 суток в дозе 0, 2 -0, 3 мг/кг.

ОБОСНОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ L-ЛИЗИНА ЭСЦИНАТ ПРИ СИНДРОМЕ ПОН Механизм действия L-ЛИЗИНА ЭСЦИНАТ Патогенетические механизмы развития ОБОСНОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ L-ЛИЗИНА ЭСЦИНАТ ПРИ СИНДРОМЕ ПОН Механизм действия L-ЛИЗИНА ЭСЦИНАТ Патогенетические механизмы развития СПОН Укрепляет стенки капилляров, образуя коллагеновые сшивки – уменьшая количество пор между эндотелиоцитами и их диаметр. Увеличивает эластичность и резистентность сосудов не уплотняя ткани сосудов. Препятствует возникновению экссудативной реакции и уменьшает количество имеющегося экссудата и содержащегося в нем белка и лейкоцитов. Диффузное повреждение эндотелия капилляров, появление «дыр» между эндотелиоцитами усилениепроницаемости капилляров для воды и белков. Угнетает активацию и адгезию нейтрофилов и тромбоцитов к эндотелтальной поверхности. Угнетает активность гиалуронидазы. Защищает от разрушения лизосомальными ферментами гликозамингликаны сосудистой стенки. Происходит активация клеточного звена иммунитета Макрофаги, лейкоциты и тромбоциты адгезируясь к поверхности эндотелия, выделяют огромное

Угнетает индуцированную гипоксией активацию эндотелиоцитов, уменьшая продукцию анионов супероксида и лейкотриена В 4. Дозозависимо Угнетает индуцированную гипоксией активацию эндотелиоцитов, уменьшая продукцию анионов супероксида и лейкотриена В 4. Дозозависимо угнетает ферментативное и неферментативное перекисное окисление липидов. Уменьшалает продукцию анионов супероксида и лейкотриена В 4. Макрофаги переживая «респираторный взрыв» выделяют огромное количество активных форм кислорода, повреждающих эндотелий капилляров. Улучшает микроциркуляцию, противодействуя возникновению стаза в капиллярах путём угнетения активности гиалуронидазы. Стимулирует антитромботическую активность сыворотки крови, блокируя угнетение синтеза антитромбина клетками ретикуло-эндотелиальной системы. Концентрация в микрососудистом русле тромбоцитов, лейкоцитов, нейтрофилов и их агрегация, ведёт к локальному стазу и нарушениям микроциркуляции в малом круге кровообращения, тем самым провоцируя дальнейшее ухудшение газообмена.

ВЫВОДЫ: 1. Клиническими исследованиями была подтверждена эффективность L-лизина эсцината, обладающего выраженной нейропротекторной активностью за ВЫВОДЫ: 1. Клиническими исследованиями была подтверждена эффективность L-лизина эсцината, обладающего выраженной нейропротекторной активностью за счёт непосредственного эндотелиотропного эффекта (противоотёчного, капилляроукрепляющего и мощного вазотонического эффекта), в быстром регрессе патологической клинической симптоматики и восстановлении морфофункциональной активности мозга. 2. L-лизина эсцинат необходимо использовать на этапе родильного дома (!!!) или при поступлении детей в отделения ИТ в течение первых 4 часов по схеме - 0, 1% раствор в дозе 0, 3 -0, 4 мг/кг/сут. внутривенно медленно в течение 7 - 8 суток. 3. L-лизина эсцинат хорошо переносится новорождёнными, не вызывает побочных и токсических реакций. 4. Применение L-лизина эсцината способствует снижению общей летальности новорождённых с ЧМТ (1 группа летальность 25%, 2 группа- 10%).

Фармакологические свойства Lлизина эсцината Эсцин Экспериментально и клинически доказаны следующие эффекты препарата: üэндотелиотропное, üвенотоническое Фармакологические свойства Lлизина эсцината Эсцин Экспериментально и клинически доказаны следующие эффекты препарата: üэндотелиотропное, üвенотоническое действие, üулучшение венозного и лимфооттока, üпротивовоспалительное, üумеренное противоболевое, üнормализация микроциркуляции, üантиагрегантное действие, üулучшение трофики тканей.

Механизм действия Уменьшение проницаемости сосудистой стенки q. Угнетение активности гиалуронидазы q. Увеличение текучести липидного Механизм действия Уменьшение проницаемости сосудистой стенки q. Угнетение активности гиалуронидазы q. Увеличение текучести липидного бислоя q. Предупреждает активацию эндотелиоцитов q. Уменьшение количества пор Повышение резистентности сосудов Повышение тонуса вен q. Стимуляция синтеза и высвобождения простагландина F 2α в венозной стенке q. Нормализация функции венозных клапанов (предупреждение рефлюкса) Улучшение венозного кровотока q. Уменьшение венозного стаза Улучшение реологии q. Стимуляция антитромбической активности q. Уменьшение поверхностного натяжения жидкости q. Переход межклеточной жидкости в сосуды Улучшение динамики жидкостей в организме

Угнетает развитие отеков (на 70%) путём уменьшения проницаемости плазмолимфатического барьера, препятствует возникновению экссудативной реакции Угнетает развитие отеков (на 70%) путём уменьшения проницаемости плазмолимфатического барьера, препятствует возникновению экссудативной реакции и уменьшает количество имеющегося экссудата и содержащегося в нём белка и лейкоцитов в ответ на введение БАВ (простагландинов Е 1 и F 2 a, гистамина, серотонина) и экзогенные повреждения (ожог, ультрафиолетовое облучение, электрическую, холодовую и механическую травмы). Изменяет содержание адреналина в надпочечниках, провоцируя его сосудосуживающее действие. По антиэкссудативному действию эсцин в 600 раз превосходит классический флавон рутин.

Защищает от разрушения лизосомальными ферментами гликозамингликаны сосудистой стенки и паренхимы тканей. Связываясь с липидами Защищает от разрушения лизосомальными ферментами гликозамингликаны сосудистой стенки и паренхимы тканей. Связываясь с липидами биологических мембран (через остатки глюкуроновой кислоты, лизин и аргинин) увеличивает текучесть липидного биослоя. Увеличивает эластичность и резистентность сосудов не уплотняя ткани сосудов. Уменьшает поверхностное натяжение жидкости. Хорошо адсорбируясь на поверхности мембран повышает смачиваемость капилляров, облегчая направленный внутрь капилляра ток тканевой жидкости.

Стимулируя синтез и высвобождение простагландина F 2 a в сосудистой стенке, гарантирует– 70% от Стимулируя синтез и высвобождение простагландина F 2 a в сосудистой стенке, гарантирует– 70% от максимально возможного сокращения. Выраженно влияет на процесс плотного закрытия венозных клапанов. Повышая тонус вен облегчает обратный отток крови из тканей к сердцу, улучшает на 70% протекание лимфы через грудной лимфатический проток.

Угнетает активность гиалуронидазы. Укрепляет стенки капилляров, образуя коллагеновые сшивки – уменьшая количество пор в Угнетает активность гиалуронидазы. Укрепляет стенки капилляров, образуя коллагеновые сшивки – уменьшая количество пор в стенках капилляров и их диаметр. Существует предположение о влиянии на кору надпочечников путём стимуляции секреции глюкокортикоидов. Противовоспалительный эффект эсцина сопоставим с эффектом ацетилсалициловой кислоты, гидрокортизона, фенилбутазона и бутадиона, а в отдельных случаях даже превосходит их.

Противодействует уменьшению содержания в эндотелиоцитах АТФ и последующей активации фосфолипазы А 2. Тормозит высвобождение Противодействует уменьшению содержания в эндотелиоцитах АТФ и последующей активации фосфолипазы А 2. Тормозит высвобождение из клеточных мембран предшественника фактора активации тромбоцитов (ФАТ) и арахидоновой кислоты — предшественника модуляторов воспаления, а также лейкотриенов и простагландинов. Угнетает адгезию нейтрофилов и нейтрофилоподобных клеток линии HLА 60 к венозной стенке. Поддерживает в интактном состоянии эндотелий в условиях венозного стаза, предупреждает рекрутирование, адгезию и активацию нейтрофилов. Выступает в роли антагониста медиаторов воспаления, чем предотвращает повреждение сосудистой стенки.

Улучшает микроциркуляцию, противодействуя возникновению стаза в капиллярах путём угнетения активности гиалуронидазы. Стимулирует антитромботическую активность Улучшает микроциркуляцию, противодействуя возникновению стаза в капиллярах путём угнетения активности гиалуронидазы. Стимулирует антитромботическую активность сыворотки крови блокируя угнетение синтеза антитромбина клетками ретикуло-эндотелиальной системы. Нормализует равновесие между внутрисосудистым давлением и прочностью стенки сосудов.

Угнетает индуцированную гипоксией активацию эндотелиоцитов, уменьшая продукцию анионов супероксида и лейкотриена В 4. Дозозависимо Угнетает индуцированную гипоксией активацию эндотелиоцитов, уменьшая продукцию анионов супероксида и лейкотриена В 4. Дозозависимо угнетает ферментативное и неферментативное перекисное окисление липидов. Уменьшает продукцию анионов супероксида и лейкотриена В 4.

L-лизина эсцинат На уровне тканей, страдающих от гипоксии, L-лизина эсцинат: qнормализует содержание АТФ в L-лизина эсцинат На уровне тканей, страдающих от гипоксии, L-лизина эсцинат: qнормализует содержание АТФ в эндотелиоцитах, qпредупреждает активацию фосфолипазы А 2, qпредупреждает высвобождение арахидоновой кислоты, qугнетает адгезию нейтрофилов, qоказывает дозозависимое угнетение qферментативного и неферментативного ПОЛ.

Область применения L-лизина эсцината q Отеки головного и спинного мозга q Отечно-болевой синдром позвоночника Область применения L-лизина эсцината q Отеки головного и спинного мозга q Отечно-болевой синдром позвоночника q Выраженные отеки мягких тканей (с локальными расстройствами кровообращения и болевым синдромом) q Тяжелые поражения венозного кровообращения конечностей (сопровождающиеся отечновоспалительным синдромом) q Посттравматические отеки q Послеоперационные отеки любой локализации

Первичная нейропротекция Прерывание быстрых механизмов глутамат-кальциевого каскада с целью коррекции дисбаланса возбуждающих и тормозных Первичная нейропротекция Прерывание быстрых механизмов глутамат-кальциевого каскада с целью коррекции дисбаланса возбуждающих и тормозных нейротрансмиттерных систем и активации естественных тормозных процессов. Первые минут катастрофы и в течение первых 3 дней, особенно активно — в первые 12 ч.

Вторичная нейропротекция Уменьшение выраженности «последствий церебральной катастрофы» -блокада провоспалительных цитокинов, молекул клеточной адгезии, торможение Вторичная нейропротекция Уменьшение выраженности «последствий церебральной катастрофы» -блокада провоспалительных цитокинов, молекул клеточной адгезии, торможение прооксидантных ферментов, антиоксидантная активность, временное торможение апоптоза. Начинают терапию сразу после инцидента и продолжают не меньше 7 -12 и более дней.

CОВРЕМЕННЫЕ ВЗГЛЯДЫ НА НЕЙРОПРОТЕКЦИЮ «Слишком мало внимания уделяется вопросу времени, в котором данный механизм CОВРЕМЕННЫЕ ВЗГЛЯДЫ НА НЕЙРОПРОТЕКЦИЮ «Слишком мало внимания уделяется вопросу времени, в котором данный механизм может работать и быть подвергнут терапевтическому воздействию. Кроме того, нейропротективные агенты действуют на один из механизмов, в то время как множество их может быть вовлечено в конкурентные или последовательные взаимоотношения. Исходя из этого не является удивительным, что многообещающие результаты экспериментальных исследований достаточно трудно экстраполировать на неоднородную группу больных с тяжелой ЧМТ и получить убедительное подтверждение клинического успеха. » . Andrew I. R. Maas, Mark Dearden, Franco Servadei, Nino Stocchetti and Andreas Unterberg. Current Recomendations for Neurotrauma. Curr Opin Crit Care 2000, 6: 281 -292 Lipincott Williams&Wilkins, Inc

Выводы 1. Включение L-лизина эсцината в ранние сроки в комплекс интенсивной терапии поражений мозга Выводы 1. Включение L-лизина эсцината в ранние сроки в комплекс интенсивной терапии поражений мозга оказывает выраженное противоотечное и умеренное нейропротективное действие путем стабилизации сосудистой проницаемости, предупреждения вторичного поражения эндотелия с уменьшением микрососудистой дисфункции и дистрофических изменений в нейроцитах. 2. Раннее применение L-лизина эсцината оказывает более значимый клинический эффект, что позволяет рекомендовать его применение для профилактики и лечения отечного синдрома любой этиологии, начиная с догоспитального этапа.