Отдельные виды грыж Тарасова Н. К.

Скачать презентацию Отдельные виды грыж Тарасова Н. К.

грыжи-част (Тар).ppt

Количество слайдов: 55

Отдельные виды грыж Тарасова Н. К.

Пупочные грыжи – это грыжи, при которых выпячивание образуется в области пупка. Составляют 3 -5 % от всех видов грыж. Причины развития: • дефект анатомического строения пупочного кольца • ожирение • беременность • асцит • опухоли брюшной полости • запоры Размеры от 1 -2 см до 20 -30 см и более

Пупочные грыжи Различают: • грыжи пуповины ( эмбриональные грыжи) Развиваются в результате нарушения формирования передней брюшной стенки у плода. • пупочные грыжи у детей Возникают в первые месяцы жизни на фоне запоров, плача. • пупочные грыжи у взрослых

Пупочные грыжи Клиника: • Наличие опухолевидного выпячивания в области пупочного кольца. • При узких грыжевых воротах и грыжах больших размеров может быть стойкий болевой синдром, запоры, тошнота и даже рвота.

Пупочные грыжи • Лечение: • Пупочные грыжи у детей: в возрасте от 6 мес. до 2 - 3 лет может происходить самоизлечение. В этом случае применяют: • Консервативное лечение: • массаж • лечебная гимнастика • уход за областью пупка • наложение упругой пластинки (пелот) после вправления грыжи • профилактика запоров, простудных заболеваний

Пупочные грыжи Оперативное лечение: У детей: • способ Лексера: наложение кисетного шва на края пупочного кольца У взрослых: • способ Мейо: пластика дубликатурой апоневроза в поперечном направлении • способ Сапежко: пластика дубликатурой апоневроза в продольном направлении. • при пупочных грыжах больших размеров применяется аллопластика полипропиленовым сетчатым имплантатом.

Операция Лексера

Операция по Мейо

Грыжи белой линии живота Грыжи образуются в эпигастральной части белой линии : от мечевидного отростка до пупка. Встречаются чаще у мужчин, страдающих ожирением в возрасте 20 - 35 лет. А у женщин после 40 лет и часто сочетаются с диастазом прямых мышц живота. Особенности грыжи: • бывают множественными • не имеют истинного грыжевого мешка • сочетаются с заболеваниями органов брюшной полости • небольших размеров Лечение: • при малых размерах грыж – накладывают узловые капроновые швы на апоневроз. • при грыжах средних и больших размеров- используют пластику по Сапежко.

Паховые грыжи • Паховые грыжи составляют 75 – 80 % от общего количества грыж. Страдают преимущественно лица мужского пола Анатомия паховой области: • Паховый канал представляет собой щель. У мужчин в нем проходит семенной канатик. У женщин – круглая связка матки. • Паховый канала имеет четыре стенки и два отверстия: поверхностное и глубокое. • Нижняя стенка образована паховой связкой. , верхняя стенка: нижним краем внутренней косой и поперечной мышцами. Передняя стенка : апоневрозом наружной косой мышцей живота. Задняя стенка- поперечной фасцией. Длина пахового канала 4, 5 -5 см

Строение пахового канала

Паховые грыжи Классификация: По времени развития: Ø врожденные Причины развития: • задержка опускания яичка в мошонку • нарушение облитерации влагалищного отростка брюшины • задержка в развитии мезенхимальных структур паховой области ( мышц, апоневрозов, связок) Ø приобретенные • косые паховые грыжи • прямые паховые грыжи.

Виды паховых грыж: косая и прямая

Паховые грыжи Косая грыжа: ü продолговатой формы ü расположена кнаружи от семенного канатика ü бывает врожденной ü возникает у молодых ü чаще односторонняя ü может быть пахово-мошоночной

Паховые грыжи Прямая грыжа ü Округлой формы ü Расположена кнутри от семенного канатика ü Приобретенная ü чаще у стариков ü Может быть двухсторонней ü В мошонку не спускается

Классификация паховых грыж по Nyhus • I тип – косые паховые грыжи. Внутреннее кольцо не расширено, грыжевое содержимое находится в паховом канале (канальцевая паховая грыжа). • II тип – косые паховые грыжи при значительном расширении пахового кольца. • III тип. А - все виды прямых паховых грыж. Имеется слабость поперечной фасции. В – косые паховые грыжи больших размеров (пахово-мошоночные). С – бедренные грыжи

Классификация паховых грыж по Nyhus • IV тип – рецидивные грыжи А – прямые рецидивные В – косые рецидивные С – бедренные рецидивные D – комбинация рецидивных прямых, косых и бедренных грыж.

Паховые грыжи Дифференциальная диагностика: • варикоцеле • водянка оболочек яичек • паховый крипторхизм

Хирургические методы лечения Этапы операции: • доступ к паховому каналу : на 2 см выше и параллельно паховой связки • выделение и удаление грыжевого мешка • пластика пахового канала.

Пластика местными тканями (натяжная пластика) q Способ Бассини q Способ по Постемпски q пластика Mc. Vay q пластика по Shouldice q однослойная пластика по Нестеренко – Салову

Аллопластика ( ненатяжная пластика) • пластика синтетической сеткой по Lichtenstein • видеоассистированная пластика синтетической сеткой по Darzi • пластика по методу “пробки и заплаты” (система plug и patch) • пластика с использованием двухслойной синтетической пластины PHS (Prolen Hernia System) • пластика двухслойной перфорированной политетрафторэтиленовой пластиной (ПТФЭ) • ненатяжная предбрюшинная пластика обеих паховых областей большим синтетическим протезом по Stoppa

Пластика по Лихтенштейну

Левосторонняя прямая паховая грыжа

Лапароскопическая герниопластика

Бедренные грыжи По частоте образования составляют 5 - 8%. Чаще встречаются у женщин Анатомия бедренного канала: имеет треугольную форму, его длина 2 -3 см. стенки v спереди- паховая связка. v сзади – глубокий листок широкой фасции v снаружи медиальная стенка бедренной вены

Бедренные грыжи Клинические особенности бедренных грыж: ü чаще у женщин ü располагаются под пупартовой связкой ü выходят кнаружи и книзу от лонного бугорка ü чаще односторонние ü латеральнее выпячивания определяется пульсация бедренной артерии

Строение бедренного канала

Хирургические методы лечения бедренных грыж v Бедренные способы: ü способ Бассини Пластика: сшивание паховой и лонной связок. Второй ряд швов между широкой фасцией бедра и гребенчатой связкой. v Паховые способы: ü способ Руджи- Парлавеччио первый ряд швов между пахоой и лонной связкой второй ряд швов между внутренней косой и поперечной мышцей к паховой связке. v Пластика аллопротезами. ü при больших бедренных грыжах используется пластика полипропиленовым сетчатым имплантатом.

Диастазы прямых мышц живота Это расхождение белой линии живота по длине и ширине с нарушением функции мышц передней брюшной стенки. Диастазы чаще встречаются у женщин. Нередко сочетаются с вентероптозом, грыжами белой линии живота и пупочными грыжами

Диастазы прямых мышц живота • Классификация: • 1 вид: при осмотре больного в вертикальном положении передняя брюшная стенка незначительно выпячивается кпереди. Ширина диастаза не превышает 5 -7 см. • 2 вид: при осмотре больного в вертикальном положении передняя брюшная стенка значительно выпячивается кпереди. Ширина диастаза размерами с ладонь. • 3 вид: при осмотре больного в вертикальном положении передняя брюшная стенка выпячивается кпереди и книзу.

Пупочная грыжа в сочетании с диастазом прямых мышц живота

Диастазы прямых мышц живота Хирургические методы лечения. v При диастазах 1 вида используется методика Шампионьера: простое соединение листков апоневроза. v При диастаза 2 -3 вида проводится комбинированная пластика: после ушивания апоневроза, производится пластика аллопротезом или свободным кожным лоскутом. • В послеоперационном периоде обязательно требуется бандажирование в течение 6 месяцев.

Послеоперационные вентральные грыжи v выходят из брюшной полости в области послеоперационного рубца и располагаются под кожными покровами. v Частота послеоперационных вентральных грыж составляет 20 -22% от общего числа грыж. v Свыше 3% лапаротомий осложняется образованием послеоперационных грыж, а через 3 года их частота возрастает до 5%.

Гигантская послеоперационная грыжа

Классификация послеоперационных вентральных грыж (К. Д. Тоскина и В. В. Жебровского, 1982). v По размерам грыжевого выпячивания ü малая – не изменяет конфигурацию живота. Определяется только пальпаторно (до 10 см в диаметре); ü средняя – выпячивает брюшную стенку, занимает часть области (10 -20 см); ü обширные – деформируют живот. Занимают какую-либо область(20 -25 см); ü гигантские – резко деформируют живот, создавая неудобства при ходьбе, захватывают 2 -3 и более областей передней брюшной стенки (25 -40 см). v По локализации: ü эпигастриум; ü мезогастриум; ü гипогастриум. v По Клиническим признакам: ü вправимая, невправимая , частично вправимая; ü одиночная, множественная, рецидивная и многократно рецидивирующая; ü ущемленная, перфоративная.

SWR классификация(Chevrel J. P. , Rath A. M. , 2000) v По размерам грыжевого дефекта (W): ü малые грыжи (W 1)- дефект до 5 см ü средние грыжи (W 2) – дефект 5 -10 см ü большие грыжи(W 3)- дефект 10 -15 см ü гигантские грыжи (W 4) – дефект более 15 см. v По локализации (S): ü М – срединная грыжа ü L –боковая грыжа ü ML- сочетанная v По наличию рецидива(R) ü Ro- первичная ПВГ ü Rn- рецидивная ПВГ

Причины образования послеоперационных вентральных грыж (Nyhus, 1986) v Контролируемые факторы ü Ожирение ü Тип разреза ü Швы и техника ü Инфекция раны v Неконтролируемые факторы ü Возраст ü Сепсис ü Общие заболевания ü Послеоперационные пневмонии, бронхиты ü Стероиды ü Прочие причины

Диагностика послеоперационных вентральных грыж vанамнез заболевания : позволяет выявить причинно-следственную связь с предыдущей операцией). v. Осмотр: позволяет выявить локализацию, размеры грыжевого выпячивания. vпальпация: уточнение локализации, вправимость грыжи, количество и размеры грыжевых ворот.

Предоперационная подготовка больных с послеоперационными вентральными грыжами v выявление и коррекция сопутствующих заболеваний v коррекция внутрибрюшного давления и адаптация сердечно- сосудистой и дыхательной систем к уменьшению объема брюшной полости v подготовка желудочно-кишечного тракта v подготовка операционного поля v профилактика послоперационных осложнений

КЛАССИФИКАЦИЯ СПОСОБОВ ГЕРНИОПЛАСТИКИ ПРИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖАХ v аутопластика местными тканями по Сапежко, Напалкову, Шампионьеру v аутопластика деэпителизированным кожным лоскутом v аллопластика синтетическими имплантатами ( полипропилен, ПТФЭ, мерсилен).

Виды протезирования In Lay -технология: в предбрюшинное пространство укладывается сетка, которая подшивается П-образными швами сзади к прямым мышцам живота. Недостатки: Ø сложность технологии Ø риск грозных осложнений: сетка может мигрировать в брюшную полость и привести к образованию кишечных свищей и развитию кишечной непроходимости

In Lay-пластика

Виды протезирования Sub Lay-технология: выполняется предварительная отсепаровка задних листков влагалищ прямых мышц с остатками резецированного грыжевого мешка и их сшиванием , позади мышц имплантат фиксируется п-образными швами на передние стенки влагалищ прямых мышц.

Sub Lay- пластика

Виды протезирования On Lay- технология: сетчатый имплантат подшивается поверх апоневроза. Недостатки: требуется отслойка подкожной клетчатки, что может привести к длительной лимфорее, развитию раневых осложнений, отрыву имплантата

On Lay-пластика

Герниопластика ПВГ полипропиленовым сетчатым имплантатом

Результаты герниопластики

Особенности герниопластики с использованием синтетических имплантатов Ø Показанием к протезирующей вентеропластики является наличие грыжевого дефекта более 5 см. Ø Герниопластика выполняется через 6 -8 месяцев последней операции , если предшествующая операция осложнилась нагноением раны, то герниопластика должна выполняться не ранее чем через год Ø Необходимо выбрать оптимальный оперативный доступ с обязательным иссечением послеоперационного рубца. Ø При наличии патологии , требующей хирургического лечения выполняется симультантная операция. Ø Грыжесечение выполняется с обязательным вскрытием грыжевого мешка и рассечением спаек 1 -2 порядка