Отчёт по законченным темам НИР кафедры фтизиопульмонологии Заведующий

Отчёт по законченным темам НИР кафедры фтизиопульмонологии Заведующий кафедрой ГБОУ ДПО НГИУВ, МЗ РФ Профессор А. Л. Ханин 08. 04. 2014 г.

Организация выявления, диагностика и лечение заболеваний плевры (заключительный) Шифр 228/к • Список исполнителей • Руководитель темы: зав. кафедрой фтизиопульмонологии, профессор А. Л. Ханин (введение, заключение, руководство диссертационными работами) • Исполнители: • к. м. н. , доцент А. А. Варин (разд. 1) • д. м. н. , профессор А. В. Свистельник( логистика) • Нормоконтролер О. Ф. Лыкова

• 1 ОРГАНИЗАЦИЯ ВЫЯВЛЕНИЯ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЛЕВРЫ, РАЗРАБОТКА ТЕХНОЛОГИИ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА, ОСНОВАННОЙ НА АЛГОРИТМЕ ДЕЙСТВИЙ • 1. 1 Материалы, методы исследования, методология • 1. 2 Этиологическая структура плевритов • 1. 3 Пункционная биопсия плевры – чувствительность и специфичность при различных плевритах. • 1. 4 Логика диагностического процесса и алгоритм действия врача при поражениях плевры • 1. 5 Выводы • 1. 6 Практические рекомендации • ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Цель работы - разработка технологии лечебнодиагностического процесса при поражениях плевры, основанную на алгоритме действий врача. • В процессе работы изучалась структура заболеваний плевры в Южном Кузбассе. Исследовались диагностические возможности современных методов диагностики, чувствительность и специфичность пункционной биопсии плевры, разработан алгоритм диагностики и лечения заболеваний плевры, состоящий из 49 клинических ситуаций, обеспечивающий оптимальное принятие решений у конкретного больного с любым поражением плевры. .

В учреждениях общей лечебной сети • У 30% больных на выявление плеврального выпота в поликлинике уходит более 10 дней • У 67% больных безуспешное лечение в стационарах занимает около 1 месяца (27, 4+0, 9 дня) • При поражениях плевры ошибки диагностики и лечения выявляются в 77% случаев

1. Клиническое обследование: жалобы, анамнез, физикальные данные. 2. Методы лучевой диагностики: рентгенография, рентгеноскопия грудной клетки, КТ, МРТ, УЗИ. 3. Торакоцентез (плевральная пункция). 4. Исследование плевральной жидкости: внешний вид, уровень белка, ЛДГ, глюкозы, амилазы, р. Н. Бактериологическое, цитологическое, иммунологическое исследование ПВ. 5. Инвазивные методы исследования: закрытая биопсия плевры, торакоскопия, диагностическая торакотомия.

ОРГАНИЗАЦИЯ ВРАЧЕБНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПОРАЖЕНИЯХ ПЛЕВРЫ • В структуре «ГУЗ НКТБ» с 1996 года работает специализированное отделение по диагностике и лечению патологии плевры. • Верификация плевритов осуществляется традиционными и биопсийными методами (игловая биопсия плевры, торакоскопия). • Ведение больных формализовано алгоритмом* действий врача. 7

*АЛГОРИТМ • Предписание (система правил), определяющее содержание и последовательность операций, обеспечивающих решение задач определенного класса. • Медицинский алгоритм построен на пошаговом восхождении от основного симптомокомплекса к нозологическому диагнозу. 8

Основные положения алгоритма действий врача (1) • При подозрении на плеврит полипозиционное рентгенологическое или ультразвуковое исследование • При обнаружении жидкости плевральные пункции с максимальным удалением выпота • По характеру выпота - разграничение транссудата и экссудата • При отсутствии достоверных симптомов - игловая биопсия плевры (ПБ)

Основные положения алгоритма действий врача (2) • При неопределенных данных гистологического исследования или отказе пациента от ПБ – туберкулиновые пробы (диаскинтест). При наличии косвенных симптомов туберкулеза – пробная специфическая АБТ • При неверифицированных плевритах - наблюдение в диагностической группе диспансера до 3 месяцев

ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ПП (N=967) 11

Туберкулезные поражения плевры (n=401) • Изолированный плеврит - 68, 1% больных • Плеврит, как осложнение легочного процесса - 31, 9%. Из них в 66, 4% случаев обнаружен инфильтративный туберкулез легких

Туберкулезные поражения плевры (диагностика) • В 77, 3% случаях обнаружены МБТ или туберкулезные гранулемы в исследуемом материале • В 22, 7% - диагноз базировался на косвенных симптомах, эффективности пробной специфической АБТ и результатах наблюдения

Рентгенологическая семиотика: туберкулезный плеврит Изолированный плеврит справа Инфильтративный ТБ в/доли слева

Злокачественные поражения плевры (n=225) • 90, 2% поражений обусловлены метастазированием в плевру рака различных локализаций (рак легкого - 45, 6% больных) • 8, 9% - злокачественная мезотелиома плевры • 0, 9% - лимфогранулематоз

Рентгенологическая семиотика: мезотелиома плевры - 6

Пневмонические поражения плевры (n=148) • парапневмонический плеврит 95, 3%, • метапневмонический - 4, 7%

Пневмонические поражения плевры (диагностика) • Острое начало с яркими проявлениями интоксикации - 81, 7% • На рентгенограммах у всех пациентов обнаружен (и документирован) инфильтрат в легком • существенная положительная динамика (рассасывания инфильтрата и регрессия выпота) через 2 недели адекватной неспецифической АБТ - 100%

Застойные плевральные выпоты (n=56) • в 42, 8% случаях диагностирован атеросклеротический кардиосклероз • 21, 4% - постинфарктный кардиосклероз • 16, 1% - острый инфаркт миокарда • 10, 7% - другие причины (ревмокардит, констриктивный перикардит и т. д. )

Застойные плевральные выпоты (диагностика) • постепенное прогрессирование одышки при отсутствии симптомов воспалительной интоксикации • выпот двухсторонний у 66% больных и является транссудатом • у 80% больных по рентгенограммам отмечено диффузное усиление легочного рисунка • в 100% случаев есть указание на кардиальную патологию (анамнез, ЭКГ, ЭХОкг)

Редкие поражения плевры (n=101)

Игловая биопсия плевры • Туберкулез плевры: чувствительность - 80, 8 %, специфичность - 99, 2 % • Злокачественные плевриты: чувствительность - 60, 8 %, специфичность - 100 %

Игловая биопсия плевры (n=562) • Осложнения - ограниченный пневмоторакс у 4, 6% больных • Время исследования материала морфологом – 4, 8+0, 2 дня (медиана 4, 0)

ИДИОПАТИЧЕСКИЕ ПЛЕВРИТЫ (ИП) – КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ • отсутствие рентгенологических изменений в легочной паренхиме • нет данных за рак и туберкулез • морфология неспецифического воспаления в плевре по биопсийным данным • быстрая (дни, недели) ликвидация экссудации на госпитальном этапе • отсутствие рецидивов 24

РЕЗУЛЬТАТЫ НАБЛЮДЕНИЯ (N = 55) 25

РЕЦИДИВЫ (N=19) 26

НАБЛЮДЕНИЕ В ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ГРУППЕ ПОЗВОЛИЛО: • скорректировать диагноз 19 (34, 5%) пациентам, 2/3 из которых больны туберкулезом • снизить долю идиопатических поражений до 3, 7%, что существенно ниже 15 - 18% [Порханов В. А. , 1997, Hirsch A. , 1979] публикуемых в доступной литературе 27

РЕЗЮМЕ 1. Модель организации врачебной помощи больным с заболеваниями плевры (создание специализированного отделения, морфологическая верификация плевритов и ведение пациентов в соответствии с лечебно – диагностическим алгоритмом) показала свою эффективность 2. у 91% больных этиология плеврита определяется в сроки до 12 дней 3. снижение доли идиопатических поражений в структуре плевритов. 7

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК 1. Варин, А. А. Клинические особенности течения, диагностики туберкулезных и злокачественных плевритов / А. А. Варин, Д. И. Голубев, А. Л. Ханин, // Уральский медицинский журнал. – Екатеринбург, 2011. - Т. 92. - № 14. - С. 18 -23. 2. Варин А. А. . К вопросу о врачебной тактике при плевритах неясного генеза / А. А. Варин, А. Л. Ханин, Д. И. Голубев // Уральский медицинский журнал. – Екатеринбург, 2011. - Т. 92. - № 14. - С. 23 -29. 3. Свистельник, А. В. Некоторые аспекты информационного обеспечения и подготовки кадров для противотуберкулезной службы / А. В. Свистельник, Д. В. Степанов, А. Л. Ханин // Медицина и образование в Сибири. – Новосибирск. – 2012. – № 6 (http: //www. ngmu. ru/cozo/mos/article/text_full. php? id=861).

Учебные пособия, методические рекомендации, диссертации 1. Варин, А. А. Заболевания плевры: руководство для врачей/ А. А. Варин, А. Л. Ханин, А. К. Стрелис. - Томск, 2003. – 144 с. 2. Ханин, А. Л. Медицинские технологии сестринского процесса в противотуберкулезной больнице: учебное пособие / А. Л. Ханин, Л. Я. Атагулян, О. Н. Веригина. - Новокузнецк, 2011. - 224 с. 3. Свистельник, А. В. Методологические основы противотуберкулезной деятельности: ключевые факторы эпидемиологии туберкулеза в Сибири: учебно-методическое пособие для врачей / А. В. Свистельник, А. Л. Ханин. – Новокузнецк, 2011. – 24 с. 4. Свистельник, А. В. Методологические основы противотуберкулезной деятельности: процессы: учебно-методическое пособие для врачей / А. В. Свистельник, А. Л. Ханин. – Новокузнецк, 2011. – 27 с. 5. Ханин, А. Л. Курс избранных лекций для сертификационного цикла по пульмонологии: электронное издание / А. Л. Ханин, А. А. Варин, И. Б. Викторова. - Новокузнецк, 2012. 6. Варин, А. А. . Организация диагностики и лечения заболеваний плевры: учебное пособие, утверждено УМО РФ / А. Л. Ханин, А. А. Варин. - Новокузнецк, 2013. - 139 с. 7. Варин А. А. Поражения плевры: клиника, диагностика, врачебная тактика, автореферат дисс. к. м. н. , Томск, 2002. - 30 с.

Публикации в других изданиях 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Консультативно-диагностическая помощь больным бронхо-легочной патологией/ Г. А. Шутникова, А. Л. Ханин, С. А. Долгих, А. А. Варин // Медицина в Кузбассе. – Кемерово, 2006. – Спецвыпуск № 4. – С. 189 -190. Ошибки диагностики и лечения пневмоний у больных туберкулезом легких / А. Л. Ханин, Л. П. Чумакова, Л. П. Николаева и др. // Новые Санкт. Петербургские врачебные ведомости. - СПб. – 2008. № 6. – С. 64 -69. Проблемы выявления и диагностики абациллярного туберкулеза / С. А. Башева, А. Л. Ханин, Н. М. Ханина и др. // XV Национальный Конгресс по болезням органов дыхания: сб. трудов. – М. , 2007. – С. 156. Варин, А. А. . Идиопатические плевриты в клинике фтизиатрии / А. А. . Варин, А. Л. Ханин, В. Д. Дулепо, // XVIII Национальный Конгресс по болезням органов дыхания: сб. трудов. – Екатеринбург, 2008. – С. 181. Ханин, А. Л. Как уменьшить число ошибок в пульмонологии /А. Л. Ханин, А. А. Варин, И. Б. Викторова // Сибирский консилиум. – Новосибирск, 2009. - Т. 69, № 1. - С. 45 -48. 19. Туберкулез легких на фоне системной склеродермии, дебютирующей экссудативным плевритом / А. Л. Ханин, А. А. Варин, Л. Д. Филатова, И. Б. Викторова, С. А. Башева и др. // Проблемы туберкулеза и болезни легких. – М. , 2010. - № 9. - С. 57 -58. . Варин, А. А. . Плевриты – проблемы диагностики и лечения (врачебная тактика при плевритах неясного генеза) / А. Л. Ханин, А. А. Варин // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. – СПб. , 2012. - № 2. - С. 20 -25.

Благодарю за внимание Здоровья Вам! Дорога к познанию, как и дорога к храму вечная потребность человека!