От аудита стационарной помощи к аудиту амбулаторной помощи детям Гирина А. А. , главный внештатный педиатр доцент кафедры педиатрии, к. м. н. Ханты-Мансийская государственная медицинская академия 16. 03. 2017 г.
Проблемы оказания медицинской помощи детям • • Стационарная помощь Необоснованность госпитализации – 70%; Использование устаревших протоколов лечения – 50%; Полипрагмазия – 90%; Нерациональная антибактериальная терапия – 60%; Необоснованная боль – 75%. Неадекватное использование ГКС – 40%; Неадекватная инфузионная терапия – 56%. (НЦЗД РАМН, Москва)
Некоторые результаты первого аудита медицинских организаций ХМАО-Югры (%) Научный центр здоровья детей, 2015 г.
Проблемы оказания медицинской помощи детям Амбулаторная помощь • • • Острые респираторные инфекции (ОРИ) составляют до 87% в структуре всех обращений (Э. И. Землякова, Э. М. Шакирова, Л. З. Сафина, 2012). ОРИ - наиболее частая причина применения различных лекарственных средств (А. А. Баранов, 2015). Преувеличение роли медикаментозного лечения и широкий арсенал лекарственных препаратов при лечении ОРИ приводят к увеличению полипрагмазии в педиатрии. Полипрагмазия стала повседневной реальностью (В. К. Таточенко, Е. И. Краснова, С. А. Лоскутова, 2015). Полипрагмазия при лечении ОРИ – от 15% (Э. И. Землякова, 2012) до 70% (Л. И. Дворецкий, 2014). Необоснованное применение антибактериальной терапии: 46, 2% (Э. И. Землякова, 2012), 30% (Ф. М. Федоров). Применение метамизола и ацетилсалициловой кислоты – 21% (Москва, Ф. М. Федоров).
Цель исследования: Провести анализ качества медицинской помощи детям при лечении острых респираторных инфекций у детей на амбулаторном этапе. Задачи: 1. Изучить спектр назначаемых лекарственных препаратов при заболеваниях дыхательных путей у детей. 2. Оценить соответствие назначенного лечения клиническим рекомендациям и стандартам. 3. Наметить способы оптимизации лекарственной терапии респираторных инфекций.
Материалы и методы • Результаты ретроспективного анализа историй развития ребенка (ф112/у), n=100. • Метод выбора историй был случайным. • Критерии включения: возраст – 2 года, срок гестации 38 -41 неделя.
Зарегистрировано 493 случая ОРИ у детей, 4, 9 случая в среднем на 1 ребенка
Структура заболеваний 9, 1% 1, 7% 89, 2%
Спектр назначаемых лекарственных препаратов при ОРИ 23% 18, 8% 13, 8% 14, 2% 10% 8, 8% 3, 4% 1, 6% 4% 1, 9%
Антибактериальная терапия при ОРИ АБП назначены в 29 % случаев ОРИ у детей: • Пенициллины (Амоксициллин, Амоксиклав, ) • Цефалоспорины (Цефтриаксон, Цефотаксим) • Макролиды (Азитромицин, Рокситромицин) • Аминогликозиды (Амикацин) - 29% - 4, 2% -13, 3% - 1, 4% - 4, 2%
Спектр нозологических форм, при которых была назначена антибактериальная терапия Антибиотики для лечения неосложненных ОРВИ и гриппа не используют (1 А)
10 принципов применения антимикробных препаратов в амбулаторной практике 1. Антимикробный препарат следует назначать только при наличии обоснованных показаний: наличия документированной или предполагаемой бактериальной инфекции (кроме ограниченного числа случаев антибиотикопрофилактики). 2. Выбор оптимального режима антибактериальной терапии следует осуществлять с учетом фармакокинетики и фармакодинамики антибиотика, это подразумевает назначение адекватного антибиотика в адекватной дозе при планируемой адекватной длительности терапии. 3. При выборе антимикробного препарата необходимо знать региональную ситуацию с антибиотикорезистентностью наиболее актуальных возбудителей и учитывать наличие у пациента риска инфицирования данными устойчивыми возбудителями. 4. Избегать назначения антимикробных препаратов низкого качества и с недоказанной эффективностью. 5. Избегать необоснованного профилактического назначения антибактериальных, антифунгальных и противовирусных средств.
10 принципов применения антимикробных препаратов в амбулаторной практике 6. Оценку эффективности антимикробной терапии следует проводить в интервале 48– 72 ч после начала лечения. 7. Объяснять пациентам вред несоблюдения предписанного режима антибактериальной терапии и опасности самолечения антибиотиками. 8. Способствовать соблюдению пациентами предписанного режима применения антимикробного препарата (препарат, суточная доза, кратность приема, длительность применения). 9. Использовать в практической работе возможности микробиологической лаборатории и активно внедрять экспрессметоды по этиологической диагностике инфекций. 10. Использовать в качестве руководства практические рекомендации экспертов, основанные на доказательной медицине. Альянс клинических химиотерапевтов и микробиологов России, 2014 г.
Этиотропная терапия ОРИ 18, 6 % от общего числа назначенных препаратов. Противовирусные (противогриппозные): ремантадин, осельтамивир - 6, 6 % случаев. Индукторы интерфероногенеза: цитовир, кагоцел, эргоферон, арбидол, Индукторы интерфероногенеза анаферон - 5, 4 % случаев. Интерфероны: виферон, гриппферон, кипферон, интерферон - 63 % Интерфероны случаев. «Возможно назначение не позднее 1 -2 -го дня болезни интерферонаальфа, однако, надежных доказательств его эффективности нет. При ОРВИ иногда рекомендуются интерфероногены (уминофеновир, тилорон). Однако, у детей старше 7 лет применении интерфероногенов лихорадочный период сокращается лишь на 1 сутки, т. е. их применение при большинстве ОРВИ с коротким фебрильным периодом не оправдано (2 А). При гриппе А и В: в первые 24 -48 часов болезни эффективны ингибиторы нейраминидазы (1 А). » Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с ОРВИ (острый назофарингит), 2015
Симптоматическая терапия ОРИ • Жаропонижающие препараты: парацетамол, диклофенак препараты свечи, ибупрофен – 13, 9 % случаев. 3, 4 % от общего числа назначенных препаратов. • Назальные капли, спреи: различные деконгенстанты, Назальные капли, спреи солевые спреи, ринофлуимуцил, виброцил - 40, 5 % случаев. 9, 9 % от общего числа назначенных препаратов. • Муколитики, Мукокинетики, Противокашлевые препараты: Муколитики, Мукокинетики, Противокашлевые препараты Синекод, стоптуссин, бромгексин, амброксол, мукалтин, препараты подорожника, плюща - 63 % случаев. 14, 5% от общего числа назначенных препаратов.
Фитотерапия • Отвар ромашки, грудной сбор, солодка, отвар гранатовых корочек, синупрет, тонзилгон. • Назначалась в 36 % случаях - 8, 9 % от общего числа назначаемых препаратов. • Многочисленные патентованные препараты с различными растительными средствами, при «простуде» не показаны ввиду неэффективности , что было доказано в рандомизированных исследованиях. World Health Organization. Cough and cold remedies for the treatment of acute respiratory infections in young children, 2001.
Антигистаминные препараты • • Тавегил, Фенистил, Супрастин, Цетиризин – назначались в 16, 4 % случаев – 6, 3 % от общего числа назначений. Антигистаминные препараты, обладающие атропиноподобным действием, в рандомизированных испытаниях не показали эффективности в уменьшении насморка и заложенности носа (2 С) Ингаляции с физиологическим раствором • Назначались в 25, 9 % случаев - 6, 3 % от общего числа назначенных препаратов. • Ингаляции паровые и аэрозольные не показали эффекта в рандомизированных исследованиях и не рекомендованы Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) для лечения «простуды» (2 В) World Health Organization. Cough and cold remedies for the treatment of acute respiratory infections in young children, 2001. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с ОРВИ (острый назофарингит), 2015
Назначение лекарственных препаратов из одной группы
Полипрагмазия при лечении ОРИ Назначение ≥ 5 лекарственных препаратов - 32, 5 %
Некоторые примеры…. Возраст 2 года Диагноз: J 06. 9 t°: 38°С ОАК норма Возраст 1 год 7 месяцев Диагноз: J 04. 1 t°: 38°С ОАК, СРБ: нет. 1. Анаферон 2. Ингалипт 3. Эреспал 4. Виброцил 5. АЦЦ 6. Физ. раствор 7. Флемоксин солютаб 250 мг 2 р/д 8. Линекс 9. Беродуал 10. Тавегил 1. Флемоксин 125 мг 3 р/д 2. Кипферон 3. Отвар Ромашки 4. Аскорил 5. Сухая микстура от кашля 6. Ингаляции с дексаметазоном 7. Аквамарис 8. Називин 9. Арбидол 10. Парацетамол
Некоторые примеры…. Возраст 2 года Диагноз: Острая инфекция Диагноз: верхних дыхательных путей не уточненная. J 06. 9 t°: 38°С ОАК норма 1. Анаферон 274 руб. 2. Ингалипт 198 руб. 3. Эреспал 308 руб. 4. Виброцил 362 руб. 5. АЦЦ 411 руб. 6. Физ. раствор 38 руб. 7. Флемоксин солютаб 250 мг 2 р/д 508 руб. 8. Линекс 344 руб. 9. Беродуал 320 руб. 10. Тавегил 255 руб. Стоимость лечения 3018 руб. Возраст 1 год 7 месяцев Диагноз: Острый трахеит. J 04. 1 t°: 38°С ОАК, СРБ: нет. 1. Флемоксин 125 мг 3 р/д 366 руб. 2. Кипферон 868 руб. 3. Отвар Ромашки 85 руб. 4. Аскорил 357 руб. 5. Сухая микстура от кашля 15 руб. 6. Ингаляции с дексаметазоном 50 руб. 7. Аквамарис 376 руб. 8. Називин 184 руб. 9. Арбидол 282 руб. 10. Парацетамол 72 руб. Стоимость лечения 2655 руб.
Выводы : 1. В структуре ОРИ на первом и втором годах жизни преобладают не осложненные острые инфекции верхних дыхательных путей - 89%. 2. Результаты исследования свидетельствуют о применении при лечении ОРИ у детей препаратов без доказанной эффективности - 49, 2%. 3. Наблюдается высокая частота полипрагмазии при лечении ОРИ – 32, 5%. 4. Применение антибактериальных препаратов при отсутствии признаков бактериальной инфекции и показаний - 59%. 5. При лечении ОРИ выявлены случаи одновременного назначения препаратов из одной группы - 15, 2%. С этим что-то нужно делать!!!
Рекомендации : 1) Соблюдение клинических рекомендаций и стандартов. 2) Санитарно-просветительная работа с родителями об эффективности минимальных назначений при лечении ОРИ. 3) Применение экспресс-тестов в практике участкового педиатра (стрептатест). 4) Контроль качества медицинской помощи на амбулаторном этапе.
Результаты аудита качества стационарной помощи детям 1 -4 этапы аудита, ноябрь 2016 г. Индикаторы инструментария ВОЗ (максимальное значение 3 балла)
Аудит амбулаторной помощи детям: клиническая практика 1. Необоснованность госпитализации. 2. Неправильный диагноз. 3. Неправильное лечение. 4. Несоответствие лечения диагнозу. 5. Полипрагмазия. 6. Необоснованная боль. 7. Неадекватный мониторинг. 8. Не оценено физическое развитие. 9. Неадекватные инфузии. 10. Нерациональная антибиотикотерапия. 11. Неадекватное использование ГКС. 12. Продолжительность госпитализации (дни). 13. Вредительство.
Пилотные учреждения 1. Детские поликлиники г. Сургута. 2. Детская поликлиника, Нижневартовск. 3. Детская поликлиника, Ханты-Мансийск. Этапы аудита 1. Текущий контроль заведующих педиатрическими отделениями, зам. глав. врача по педиатрии: соблюдение клинических рекомендаций в целом, и по ряду нозологий, в частности: ОРИ, диарея, пневмония, инфекция мочевой системы, бронхиальная астма. 2. Перекрестный аудит 1 раз в квартал аудиторами. Анализ ситуации, рекомендации, решения.
Спасибо за внимание!
Скачать презентацию От аудита стационарной помощи к аудиту амбулаторной помощи
8291b721062e97f1ed91fa177cf704d2.ppt