Острый живот в гинекологии Острый

«Острый живот» в гинекологии

«Острый живот» n Собирательным термином «острый живот» обозначают остро возникающие заболевания органов брюшной полости различной этиологии и клинического течения, общим для которых является необходимость неотложного хирургического лечения.

Общие черты «острого живота» : Внезапное появление болей среди полного здоровья n Тошнота, рвота n Нарушение функции кишечника n Симптомы раздражения брюшины. n

Актуальность: n n n Большой спектр причин, приводящих к развитию данной патологии, могут стоить пациентке жизни. Поэтому многое будет зависеть от того, насколько своевременно и правильно будет поставлен диагноз. Частота ошибок при дифференциальной диагностике «острого живота» в гинекологии и хирургии составляет не менее 3 %. Диагностические ошибки при остром животе у женщин наблюдаются чаще, чем у мужчин У женщин рядом с червеобразным отростком расположены 3 органа, при поражении которых могут возникнуть боли Брюшная полость у женщин через полость матки и маточные трубы сообщается с внешней средой

Причины «острого живота» в гинекологии: 1. 2. 3. Острое внутрибрюшное кровотечение (нарушенная внематочная беременность, апоплексия яичника); Нарушение кровообращения во внутренних половых органах (перекрут ножки опухолей и опухолевидных образований яичника, перекрут и/или некроз миоматозного узла); Острые воспалительные заболевания внутренних половых органов с вовлечением в процесс брюшины.

Внематочная беременность – «глава диагностических ошибок» n n n Частота в индустриально развитых странах составляет в среднем 12 -14 случаев на 1000 беременностей. Частота повторной трубной беременности варьирует от 4 до 12, 6%. Сочетание маточной и внематочной беременности встречается в 0, 6% случаев.

Этиология внематочной беременности: 1. Материнские факторы: - воспалительный процесс в придатках матки (14 -92, 5%); - аборты в анамнезе - внутриматочная контрацепция - инфантилизм - эндометриоз маточных труб. 2. Плодовые факторы: - преждевременное проявление нидационных свойств хориона - повышение биологической активности зиготы.

Патогенез внематочной беременности: Ворсины хориона внедряются в стенку маточной трубы, вызывают ее разрушение и расплавление, образуя слой фибринозного некроза, что способствует истончению и растяжению стенки с последующим вскрытием стенок кровеносных сосудов и деструкцией нервных волокон.

Патогенез внематочной беременности:

Классификация внематочной беременности: - Трубная (98, 5 -99%): интерстициальная (1 -3%), истмическая (15, 3%), ампулярная (60 -95, 3%), фимбриальная Брюшная: первичная, вторичная. Яичниковая (3, 1 -8%) Шеечная Беременность в рудиментарном роге.

Классификация внематочной беременности: Интерстициальная Истмическая Ампулярная Фимбриальная Яичниковая Шеечная

Локализация плодного яйца в интерстициальном отделе маточной трубы Матка

Локализация плодного яйца в истмическом отделе маточной трубы Матка Ампулярный отдел маточной трубы

Локализация плодного яйца в ампулярном отделе маточной трубы Матка

Локализация плодного яйца в фимбриальном отделе маточной трубы Матка

Клиника внематочной беременности n n n Задержка менструации (73%). Кровянистые выделения из половых путей(71%) Боли различного характера и интенсивности (68%) Сочетание трех симптомов (52%) Тошнота (48%) Иррадиация боли в поясничную область, прямую кишку, внутреннюю поверхность бедра (32%)

Диагностика внематочной беременности n Влагалищное исследование, особенно пальпация области сводов, резко болезненно. Своды нависают. В ряде случаев сбоку от матки определяется образование тестоватой консистенции n Наблюдается отхождение децидуальной оболочки n При пункции заднего свода кровь темного цвета

Прогрессирующая трубная беременность n n Клиническая симптоматика скудна; Распознается на ранней стадии очень редко, при УЗИ органов малого таза Трубный аборт n - Имеет различную клиническую картину: У некоторых признаки острого внутреннего кровотечения, У других симптоматика настолько скудна, что выявить заболевание достаточно трудно.

Трубный аборт

Диагностика трубного аборта: n Анамнез: дата последней менструации, характер последних 2 -4 менструальных циклов, наличие предположительных и вероятных признаков беременности. n Характер болей приступообразный (от нескольких минут до нескольких часов), кровотечение из половых путей или совпадает с первым болевым приступом или появляется после него. Кровянистые выделения напоминают «кофейную гущу» . n Цианотичность слизистой оболочки влагалища и влагалищной части шейки матки, незначительное увеличение и размягчение тела матки, не соответствующее сроку задержки менструации, пастозность и болезненность придатков матки, сглаживание и/или напряжение заднего свода влагалища, резко болезненного при пальпации.

Разрыв маточной трубы n Признаки острого внутреннего кровотечения: бледность кожных покровов, учащение пульса, снижение АД, обморок, головокружение n Болевой приступ, вызванный как разрывом трубы, так и раздражением брюшины кровью n У 11% отмечается массивная кровопотеря и геморрагический шок.

Диагностика разрыва маточной трубы: n n n Резкая боль возникает на стороне «беременной» трубы, имеет характерную иррадиацию, нередко возникают тенезмы и жидкий стул. Больные апатичны, заторможены, отмечаются бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, холодный пот, одышка. Снижается АД, учащается пульс. При пальпации живота отмечается резкая болезненность и симптомы раздражения брюшины, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, граница которого перемещается с изменением положения тела. При биманульном осмотре – чрезмерная подвижность матки (симптом «плавающей матки» ), резкая болезненность при смещениях шейки матки, нависание и выраженная болезненность заднего свода влагалища ( «крик Дугласа» ).

Дополнительные методы исследования внематочной беременности: n n n ОАК: снижение уровня гемоглобина, картина гипохромной анемии, сдвиг лейкоцитарной формулы влево (особенно при продолжительном трубном аборте). Пункция брюшной полости через задний свод влагалища. Диагностическое выскабливание слизистой матки. Определение хорионического гонадотропина в крови (Информативность исследования 96, 7 -100%; позволяет определить наличие беременности, но не позволяет достоверно отличить внематочную беременность от осложненной внематочной). УЗИ органов малого таза с использованием трансвагинального датчика и цветового допплеровского картирования.

Пункция брюшной полости через задний свод влагалища - кульдоцентез

Диагностическое выскабливание слизистой матки с гистологическим исследованием эндометрия n При дифференциальном диагнозе с ДМК и/или неполным самопроизвольным абортом

Лечение внематочной беременности: Хирургический метод Лапоротомический доступ Лапароскопический доступ Объем операции: Консервативно-пластические операции Радикальные операции 1. Выдавливание плодного яйца , локализованного в фимбриальном отделе 2. Сальпинготомия 3. Резекция сегмента маточной трубы тубэктомия

Апоплексия яичника (apoplexia ovarii) n n Апоплексия яичника – внезапно наступившее кровоизлияние в яичник при разрыве сосудов Граафова пузырька (фолликула), стромы яичника, фолликулярной кисты или кисты желтого тела, сопровождающееся нарушением целостности его ткани и кровотечением в брюшную полость Частота среди гинекологической патологии составляет 13%. Встречается в возрасте от 14 до 45 лет, чаще в 20 -35 лет. Рецидив заболевания достигает 42 -69%.

Этиология Экзогенные факторы 1. Травма живота, 2. Физическое напряжение, 3. Бурное или прерванное половое сношение, 4. Верховая езда, 5. Спринцевание, 6. Влагалищное исследование и др. Эндогенные факторы 1. Неправильное положение матки, 2. Механическое вдавление сосудов, 3. Давление на яичник опухолью, 4. Спаечный процесс в малом тазу

Патогенез n У 90 -94% больных апоплексия яичника происходит в середину и во вторую половину менструального цикла

Классификация: Анемическая форма: I степень – легкая (внутрибрюшная кровопотеря не превышает 150 мл); II степень – средняя (кровопотеря 150 -500 мл); III степень – тяжелая (кровопотеря более 500 мл); n n Болевая форма n Смешанная форма.

Клиника n n Внезапная боль в нижних отделах живота; Признаки внутрибрюшного кровотечения: слабость, головокружение, тошнота, рвота, обморочное состояние. Диагностика n n n Анамнез; Осмотр; Пункция брюшной полости через задний свод влагалища; УЗИ органов малого таза, Лапароскопия.

Стигма овуляции

«Спавшаяся» киста желтого тела

Желтое тело с разрывом и кровотечением Матка

Лечение апоплексии яичника Консервативное -покой, -холод на низ живота, -гемостатические препараты, -спазмолитики, -витамины, -Физиотерапевтические -процедуры Оперативное Лапароскопия Лапаротомия Лечение зависит от формы заболевания и тяжести внутрибрюшного кровотечения.

Перекрут ножки опухолей придатков матки n n Перекрут ножки опухоли яичника – 15 -25% Возможен перекрут маточной трубы, неизмененного яичника. Анатомическая ножка опухоли (кисты) яичника состоит из растянутых воронкотазовой и собственной связок яичника и его брыжейки. Хирургическая ножка опухоли (кисты) яичника образуется в результате перекрута, помимо анатомической входит растянутая маточная труба.

Факторы, способствующие перекруту: n Внезапная остановка вращательного движения туловища (гимнастические упражнения, танцы) n Физические упражнения n Резкое изменение внутрибрюшного давления

Патогенез Перекрут ножки Перегибание питающих яичник сосудов Нарушение кровообращения в опухоли Некроз и асептическое воспаление, распространяющееся на брюшину малого таза

Классификация: n Полный перекрут - более чем на 360° n Частичный (неполный) перекрут – менее чем на 360°

Перекрут ножки образования яичника

Клиника n возникает резкий болевой синдром, вплоть до шокового состояния. Живот вначале мягкий, симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Иррадиация болей в поясничную, паховую область, промежность, внутренние поверхности бедер.

Диагностика n n n n Жалобы Анамнез Данные общего осмотра Клиника острого живота Данные гинекологического осмотра ОАК УЗИ органов малого таза Лечение – оперативное !

Алгоритм оказания доврачебной помощи при неотложных гинекологических состояниях: n n n Адекватная оценка тяжести острой гинекологической патологии Срочная госпитализация в стационар Холод, голод, покой Контроль АД, пульса, температуры Соблюдение правил транспортировки Проведение противошоковых мероприятий при необходимости

Заключение n В диагностике острого живота «симптомы не подсчитываются, а взвешиваются» n В диагностике острого живота более, чем в другой какой-либо патологии, выявляется уровень клинического мышления врача, способность его быстро анализировать выявляемые симптомы, взятые отдельно и в сочетании с другими объективными данными.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!