ОСТРЫЙ ЖИВОТ В ГИНЕКОЛОГИИ n Причины n 1

ОСТРЫЙ ЖИВОТ В ГИНЕКОЛОГИИ n Причины: n 1. Острые внутренние кровотечения из внутренних половых органов; 2. Внезапное нарушение кровообращения во внутренних половых органах и их опухолях; 3. Острые воспалительные заболевания тазовых органов с широким вовлечением брюшины; 4. Разлитой перитонит, исходящий из половых органов. КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРИТОНИТОВ (В. Д. Федоров) Местный А. Ограниченный (восп. инфильтрат, абсцесс); Б. Неограниченный (ограничивающих сращений нет, процесс локализуется только в одном из карманов брюшины). Распространенный А. Диффузный (процесс охватывает < двух этажей брюшной полости, т. е. распространен на значительном протяжении); Б. Разлитой (процесс охватывает > 2 этажей брюшной полости, т. е. почти всю брюшину) В. Общий (тотальное воспаление брюшины органов и стенок брюшной полости. ) По характеру выпота: А. Серозный Б. Серозно-фибринозный В. Гнойный По стадиям: А. Реактивная Б. Токсическая В. Терминальная n n n n n

Перекрут ножки опухоли яичника Частота – 8 -15% к числу опухолей яичника. n n n Причины: n Чрезмерная подвижность опухоли, когда имеют место: а. Длинная анатомическая ножка (воронко-тазовая, собственная связка яичника, мезоварий); б. Отсутствие сращений опухоли с соседними органами; в. Переход опухоли по мере роста из малого таза в большой; Резкие перемещения и вращения туловища; Резко выраженная перистальтика кишечника при поносах; Чаще перекручиваются опухоли, доброкачественные - серозные и ретенционные кисты, псевдомуцинозные, дермоидные и иногда сактосальпинксы. n n n n КЛИНИКА Зависит от степени перекрута – частичный или полный (на 90°, 180°, 360°); Перитонеальный симптомокомплекс: а. Острые боли в животе (начинаются внезапно, схваткообразные); Тошнота, рвота, задержка газов; Перитонеальные симптомы: Резко выраженный симптом Щеткина-Блюмберга, особенно в проекции опухоли; Ограниченное напряжение брюшной стенки; Резкая болезненность живота при пальпации; Тахикардия; Температура в начале в пределах нормы, затем постепенно повышается до высоких цифр;

n n n n Р. V. Определяется опухоль яичника, резко болезненная, особенно при смещении. Пальпация затруднена из-за напряжения брюшной стенки. При полном перекруте наступает венозный застой, разрывы капилляров и отложение фибрина на поверхности опухоли; раздражение брюшины, рефлекторный парез кишечника. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Острый пельвеоперитонит; Прервавшаяся внематочная беременность; Почечная колика; Острый аппендицит; Сигмоидит; Перитонит при перфорации гнойно-воспалительного образования придатков матки. При всех острых воспалительных процессах (пельвеоперитонит, аппендицит, перитонит): ранний симптом – субфебрилитет → высокая температура, затем острые боли и перитонеальные явления; При перекруте ножки опухоли яичника – вначале острая боль в животе, тошнота, рвота, затем повышается температура. Перекрут ножки субсерозного фиброматозного узла; перекрут миоматозной матки; здоровой матки; Острая восходящая гонорея (заболевание после начала половой жизни, случайной половой связи). ЛЕЧЕНИЕ Хирургическое. Опухоль удаляется (лапароскопия, минилапаротомия, при спаечной болезни брюшины – лапаротомия) без раскручивания перекрутившейся ножки.

n n n n ПЕЛЬВЕОПЕРИТОНИТ Это воспаление брюшины малого таза. Первичный – после криминальных абортов, инфицированных родов; Вторичный – после разрыва тубоовариального абсцесса. ПРИЧИНЫ: Инфекционный процесс в любом органе малого таза; Перфорация матки, особенно при криминальных абортах; Гонорея вызывает 15% гнойных пельвеоперитонитов; Микро- и макроперфорации гнойных мешотчатых образований придатков матки. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА Начало внезапное, быстротечное; «Острый» живот: резкие боли внизу живота, высокая температура, частый пульс, рвота, атония кишечника, метеоризм, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. В отличие от общего перитонита при пельвеоперитоните процесс начинает ограничиваться в ближайшие сутки – двое и клиника быстро сглаживается и исчезает. Бурный пельвеоперитонит может перерасти в общий перитонит при прорыве придатковых абсцессов; Р. V. резистентность, пастозность, болезненность заднего свода, затем нависание – абсцесс дугласова пространства. В острой стадии – пальпация органов малого таза затруднена из-за напряжения брюшной стенки. Помимо клиники диагноз ставится на основании: УЗИ, лапароскопии; пункции заднего свода.

n n n n ГОНОРЕЙНЫЙ ПЕЛЬВЕОПЕРИТОНИТ Путь распространения – по протяжению и лимфогенный; Резкая гиперемия и отечность брюшины. Экссудат-серозно-фибринозный; Рано образуются мощные спайки, которые ограничивают малый таз. Общий перитонит возникает редко. Клиника такая же, что и при неспецифическом пельвеоперитоните, но болевой синдром выражен более резко. ДИАГНОСТИКА (любой этиологии) В острой стадии диагноз затруднен, т. к. из-за резкой болезненности живота глубокая пальпация невозможна. После стихания процесса через задний свод определяется куполообразное опухолевидное образование, уходящее до пупка; спаяно с петлями кишечника и сальником. Перкуторная граница ниже пальпаторной. Инфильтрат не прилегает к тазовым стенкам. Располагается позади матки, отодвигая ее кпереди и кверху. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Пиосальпинкс; Параметрит; Прервавшаяся внематочная беременность; Начинающийся диффузный перитонит. Примечание: При параметрите – общее состояние страдает в меньшей степени; - инфильтрат расположен низко сбоку или у шейки матки, совершенно неподвижный, достигает стенок таза.

ЛЕЧЕНИЕ n n n Оно зависит от: Этиологии; Остроты процесса; Наличия воспалительного придаткового образования; Возраста больной. n n Острая стадия: покой, местно холод, антибактериальная терапия; Абсцесс дугласова пространства – задняя кольпотомия; Пельвеоперитонит, связанный с нагноением воспалительных придатковых образований – лапаротомия; Пельвеоперитонит + двусторонний придатковый абсцесс – лапаротомия, удаление гнойных очагов вместе с маткой. ОБЩИЙ ИЛИ РАЗЛИТОЙ ПЕРИТОНИТ n n n n ПРИЧИНЫ: Операция кесарева сечения; Гинекологические операции; Разрыв гнойных придатковых образований; Прорыв гнойного параметрита; Лимфогенное и гематогенное распространение инфекции из органов малого таза. КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ - 3 ФАЗЫ: Реактивная (синдром интоксикации и обезвоживания); Токсическая фаза: нарастающая интоксикация; возбуждение; Терминальная фаза: адинамия, заторможенность, полная дезориентация, маска Гиппократа, паралич кишок и др.

n n n n ЛЕЧЕНИЕ Хирургическое. В послеоперационном периоде комплексная терапия; стимуляция кишечника. ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ 1. Частота – 1 -6% к числу гинекологических больных; 2. Локализация: а. Трубная – 98, 5%; б. Яичниковая – 0, 2%; в) Брюшная – 0, 4%; г) В рудиментарном роге – 0, 2 – 0, 9%. 3. Трубная беременность: а. В истмическом отделе – 53, 8%; б. В ампулярном отделе – 43%; в) В интерстициальном отделе – 2, 8%; г) В межсвязочном – 0, 1%. 4. Этиология: n воспалительное заболевание труб – 47, 6%; n искусственный аборт; n чрезмерное выскабливание полости матки; n послеродовые инфекционные осложнения; n воспалительные заболевания соседних органов; n перенесенная аппендэктомия; n опухоли матки, придатков; n эндометриоз труб; n спаечная болезнь брюшины; n недоразвитие половой системы (длинные трубы, гипофункция яичников); n повышенная функциональная активность трофобласта; n ГОК (гормональные оральные контрацептивы) –вызывают замедление транспорта яйцеклетки (оплодотворенной).

n n n 5. Существуют 3 варианта клинического течения: а. Прогрессирующая трубная беременность; б. Прервавшаяся по типу трубного аборта; в. прервавшаяся по типу разрыва трубы. 6. Трубная беременность прерывается чаще в сроке 4 -5 недель. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА I. Прогрессирующая трубная беременность Диагностируется редко, т. к. протекает бессимптомно, трудно отличить от нормальной беременности ранних сроков; Р. V. Матка несколько увеличена, грушевидная, но отстает от срока беременности; Беременная труба – мягковатой консистенции, в виде опухолевидного образования сбоку и кзади от матки, несколько болезненна, пульсирует. УЗИ, лапароскопия и определение ХГ в утренней моче. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Маточная беременность раннего срока; Воспалительные заболевания придатков матки. n n Трубный аборт n 1. Разрывается внутренняя капсула плодовместилища; 2. Кровотечение незначительное; Плодное яйцо, пропитанное кровью, выталкивается в брюшную полость; Может образоваться заматочная гематома. 3. Трубный аборт характерен для локализации беременности в ампулярном отделе, реже – в истмическом. 4. Молочные железы уплотнены; молочный секрет. n n n

Прерывание по типу разрыва трубы. n n Разрывается наружная капсула плодовместилища, т. е. самой стенки трубы; Причина – разрушительное действие трофобласта. Картина внутреннего кровотечения. Живот умеренно вздут, болезнен; симптомы раздражения брюшины (синдром Щеткина. Блюмберга); в отлогих местах притупление; n n n Гемограмма: анемия, лейкопения, тромбоцитопения, СОЭ ускорена; Начало острое, катастрофа возникает после задержки очередной менструации: кратковременная потеря сознания, головокружение, обморочное состояние, тошнота, рвота, икота, приступообразная боль внизу живота. n n n n Гинекологический статус: из половых путей темно-коричневые выделения (отходит децидуальная оболочка); они не прекращаются и после выскабливания (желтое тело задерживает регенерацию эндометрия); задний свод сглажен или выпячен; симптом «плавающей матки» ; «тестоватость» без четких контуров в области придатков; крик Дугласа (резкая болезненность при пальпации заднего свода).

n n n n ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Самопроизвольный аборт; Выскабливание полости матки: n скудный соскоб (децидуальная ткань) указывает на внематочную беременность; n соскоб с элементами хориона и децидуальной ткани – маточная беременность. Апоплексия яичника (нет задержки месячных; возникает в период овуляции или перед менструацией; нет признаков беременности); Хорионэпителиома трубы (до операции диагноз поставить трудно; помогают анамнез, анализ мочи на ХГ); Острый пельвеоперитонит; ; Перекрут ножки опухоли яичника; Острый аппендицит; перфоративная форма; Разрыв печени, селезенки; Перфорация язвы желудка, 12 перстной кишки. ДИАГНОСТИКА При всех формах внематочной беременности – УЗИ, лапароскопия, анализ утренней мочи на ХГ – дают ценную информацию. ЛЕЧЕНИЕ Хирургическое. С началом операции – капельное переливание крови, кровезаменителей; Реинфузия аутокрови (при разрыве трубы ранее 12 час). n кровь собирается специальной ложкой, фильтруется через 6 -8 слоев стерильной марли, смоченной 4% раствором цитрата натрия; n добавляется по 10 мл этого раствора на 200 мл крови.

n n n n Объем операции: n при разрыве трубы – тубэктомия с иссечением интерстициальной части (профилактика повторной трубной беременности; эндометроза); n при прогрессирующей трубной беременности – трубное «кесарево сечение» ; n при трубном аборте: гемостаз, удаление заматочной гематомы; при ее инфицировании – задняя кольпотомия. Послеоперационный период Инфузионно-трансфузионная терапия, т. к. гиповолемия сохраняется 3 -4 дня; Профилактика тромбоэмболических осложнений; Стимуляция кишечника; Реабилитация: n Гидротубация в сочетании с УЗ-терапией. 1 курс с 8 -10 дня после операции 2 курс через 1 мес. 3 курс через 2 -3 мес. АПОПЛЕКСИЯ ЯИЧНИКА Это островозникающее кровотечение из яичника. ПРИЧИНЫ: Застойная гиперемия варикозно-расширенных или склерозированных сосудов яичника; Мелкокистозное перерождение яичника; Хроническое воспаление придатков; Кисты яичника (фолликулярные, желтого тела). Апоплексия чаще наступает в период овуляции и в стадии васкуляризации желтого тела.

КЛИНИКА n n n n Внутреннее кровотечение, боли; Напряжение брюшной стенки; Свободная жидкость в брюшной полости; Френикус-симптом; ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Прервавшаяся трубная беременность; Острый аппендицит. P. V. При апоплексии: матка нормальных размеров; яичник увеличен, шаровидной формы, мягковатой консистенции, резко болезнен при пальпации. ПЕРФОРАЦИЯ МАТКИ Это осложнение внутриматочного вмешательства, требующее неотложной хирургической помощи. Частота – от сотых долей до 2, 9%. Группа риска: Отягощенный акушерский и гинекологический анамнез; Миома матки; Незнание положения матки перед операцией (не сделано влагалищное исследование); Беременность > 12 недель. ЛЕЧЕНИЕ – Хирургическое.